楊遠(yuǎn)劍，向繼堂，郭國慶，鄭姝月

（廣漢骨科醫(yī)院 四川 德陽 618300）

在治療Monteggia骨折病例往往有這樣的經(jīng)歷：尺骨上段骨折復(fù)位后發(fā)現(xiàn)上尺橈關(guān)節(jié)脫位未完全糾正，然后考慮環(huán)狀韌帶破裂或嵌頓，探查環(huán)狀韌帶后發(fā)現(xiàn)并沒有破裂或嵌頓，最后不得不重新復(fù)位骨折或克氏針固定上尺橈關(guān)節(jié)了之[1]。

在Monteggia骨折病例中尺骨近端移位、成角，要想按照以上方法測(cè)得尺骨近端背側(cè)角和內(nèi)翻角存在困難，限制了其在臨床的應(yīng)用[2]。因此我們嘗試采用一種沿尺骨正側(cè)位X片的解剖軸或機(jī)械軸測(cè)量的角度來反映PUDA及PUVA的變化，便于臨床測(cè)量及指導(dǎo)尺骨骨折復(fù)位，陳舊性橈骨小頭脫位矯形前的手術(shù)計(jì)劃和開發(fā)新型的尺骨近端解剖鋼板。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院2013年11月—2018年3月收治的正常尺橈骨和Monteggia骨折的患者影像資料進(jìn)行回顧性分析。參照組116例，其中參照組中男性69例，女性47例。典型組病例16例，Monteggia骨折按照Bado分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例。

1.2 方法

觀察尺骨正側(cè)位的解剖形態(tài)可以看出尺骨近端背側(cè)角的形成主要是由于肘關(guān)節(jié)的滑車關(guān)節(jié)偏心于尺骨軸線形成的，類似于股骨之髖關(guān)節(jié)或肱骨之肩關(guān)節(jié)。因此我們首先可以取尺骨解剖軸的方法，畫出尺骨的解剖軸，再在解剖軸上弧度頂點(diǎn)做切線，延切線作垂線，垂線與尺骨遠(yuǎn)端軸線垂線的夾角即為求得的角度。該方法雖然復(fù)雜，但測(cè)出的尺骨近端背側(cè)角和內(nèi)翻角較精確，能夠真實(shí)地反映尺骨近端的弧度。其次我們還采取尺骨機(jī)械軸的方法，尺骨鷹嘴頂點(diǎn)通過冠狀突垂線的中點(diǎn)做連線，與尺骨中遠(yuǎn)端骨干直徑中點(diǎn)連線相交，即可測(cè)出尺骨近端背側(cè)角，尺骨鷹嘴頂點(diǎn)通過尺骨滑車關(guān)節(jié)走行線的中點(diǎn)做連線，與尺骨中遠(yuǎn)端骨干直徑中點(diǎn)連線相交，即可測(cè)出尺骨近端內(nèi)翻角，該方法雖然與真實(shí)的尺骨近端背側(cè)角和內(nèi)翻角有一定差異，但是測(cè)量方法簡(jiǎn)便，能反映尺骨軸線的變化，并且在骨折斷端移位、成角的情況下仍可采用。見圖1、圖2。

圖1 解剖軸測(cè)量方法

圖2 機(jī)械軸測(cè)量方法

為了測(cè)量尺骨近端背側(cè)角和內(nèi)翻角的大小，我們隨機(jī)選取了2013—2017年間我院拍攝的標(biāo)準(zhǔn)尺橈骨X片20張。采取描圖的方式用A3畫圖紙描出尺骨正位和側(cè)位的形態(tài)圖，然后分別采用Rouleau及Windisch的測(cè)量方法、解剖軸的測(cè)量方法、機(jī)械軸的測(cè)量方法分別測(cè)量尺骨近端背側(cè)角和內(nèi)翻角，見表1。

表1 Rouleau及Windisch方法與解剖軸的測(cè)量方法的角度（°）

選取我院2013年—2018年收治的正常尺橈骨DR片進(jìn)行回顧性分析當(dāng)?shù)啬行院团孕詣e對(duì)尺骨近端生理弧度的影響，其中男，69例，女性47例。采用機(jī)械軸的測(cè)量方法得出尺骨近端背側(cè)角和內(nèi)翻角，得出結(jié)果，見表2。以上數(shù)據(jù)采取t檢驗(yàn)方法，t=0.27、0.50,P＜0.25，無檢驗(yàn)意義。因此得出尺骨近端背側(cè)角和內(nèi)翻角在男女性別中不存在差異。

表2 參照組機(jī)械軸測(cè)量方法測(cè)得男女的生理弧度（°）

然后我們將正常尺橈骨DR片和Monteggia骨折的患者影像資料進(jìn)行回顧性分析。Monteggia骨折按照Bado分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例。分為正常組和病例組，在病例影像資料分析中發(fā)現(xiàn)上尺橈關(guān)節(jié)的脫位往往朝兩個(gè)方向的移位，我們以背側(cè)角和內(nèi)翻角變化最大的來作為主要的移位方向，這樣也有助于指導(dǎo)復(fù)位最需要糾正的角度。這16例病例均采取了手術(shù)治療。術(shù)后上尺橈關(guān)節(jié)都得到了有效的復(fù)位和穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)環(huán)狀韌帶的損傷。我們采用機(jī)械軸的測(cè)量方法測(cè)得尺骨近端背側(cè)角和內(nèi)翻角，得出結(jié)果，見表3。以上數(shù)據(jù)可以看出在尺骨近端的背側(cè)角和內(nèi)翻角發(fā)生變化是近端尺橈關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生脫位，并且和脫位的方向呈相關(guān)性。Monteggia于1914年最早報(bào)道了尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位的病例。在收集到的2例Monteggia骨折病例為BadoⅣ型發(fā)現(xiàn)這2例病例為尺骨近端骨折，尺骨內(nèi)翻角減小，橈骨頸伴隨骨折向尺側(cè)移位。因此尺骨近端背側(cè)角和內(nèi)翻角在Monteggia骨折后會(huì)發(fā)生明顯的變化并與Bado分型呈相關(guān)性。觀察尺骨近端背側(cè)角和內(nèi)翻角發(fā)現(xiàn)這兩個(gè)弧度個(gè)體差異較大。我們認(rèn)為最可靠的數(shù)據(jù)還是同個(gè)體的對(duì)側(cè)對(duì)比值最為可信。

表3 機(jī)械軸的測(cè)量方法測(cè)得尺骨近端背側(cè)角和內(nèi)翻角（ ± s，°）

表3 機(jī)械軸的測(cè)量方法測(cè)得尺骨近端背側(cè)角和內(nèi)翻角（ ± s，°）

例數(shù) 術(shù)前背側(cè)角 術(shù)前內(nèi)翻角 術(shù)后背側(cè)角 術(shù)后內(nèi)翻角BadoⅠ型 4 -14.48±12.7↓ 13.9±12.42 17.0±14.11 8.57±4.6 BadoⅡ型 2 32.94±7.42↑17.73±20.12 16.02±0.7512.71±1.57 BadoⅢ型 8 10.55±7.17 25.6±5.67 ↑13.12±6.3212.17±2.97 BadoⅣ型 2 -2.44±9.04 -41.9±10.47↓ 8.76±1.8710.92±3.39

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)（%）表示，計(jì)量進(jìn)行t檢驗(yàn)（± s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.典型病例

患兒女性，6歲，左Monteggia骨折22天，予以左尺骨近端截骨矯形鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前測(cè)量患側(cè)尺骨近端背側(cè)角-8°，健側(cè)尺骨近端背側(cè)角9°，設(shè)計(jì)截骨角度17°。采用閉合截骨，術(shù)后上尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位良好，未探查環(huán)狀韌帶，術(shù)后測(cè)得尺骨近端背側(cè)角10°，術(shù)后3個(gè)月骨折愈合拆除內(nèi)固定，患肢外觀與功能與健側(cè)無異。術(shù)前及術(shù)后影像見圖3、圖4。

圖3 術(shù)前機(jī)械軸測(cè)量角度

圖4 術(shù)后機(jī)械軸測(cè)量角度

3.討論

Monteggia骨折是骨科較常見的骨折，在臨床治療中，橈骨頭前側(cè)或外側(cè)移位骨折與橈骨頭后側(cè)移位骨折之間存在最有意義的差異[3]。前側(cè)或外側(cè)移位損傷的處理集中在穩(wěn)定地恢復(fù)尺骨的對(duì)位上，通過這種對(duì)位的恢復(fù)可恢復(fù)尺側(cè)關(guān)節(jié)的對(duì)位及功能[4]。但是尺骨的近端存在生理弧度，對(duì)位的角度多大常常困擾術(shù)者，有時(shí)候上尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位不佳我不得不切開肘關(guān)節(jié)外側(cè)探查環(huán)狀韌帶，但往往結(jié)果環(huán)狀韌帶并無損傷，不得已我們有時(shí)候還給予克氏針鎖定上尺橈關(guān)節(jié)。結(jié)果由于尺骨弧度改變術(shù)后脫位依然存在或旋轉(zhuǎn)功能受限[5]。

而在兒童患者中尺骨往往為青枝骨折，骨折對(duì)位良好，但是尺骨生理復(fù)位未得到糾正，導(dǎo)致陳舊性橈骨頭脫位導(dǎo)致功能受限。筆者收治的兩例陳舊性上尺橈關(guān)節(jié)脫位，均為兒童，可見兒童患者更容易忽視，在做這類病例的術(shù)前截骨計(jì)劃時(shí)，我們一直糾結(jié)于尺骨近端背側(cè)角或內(nèi)翻角截多大角度合適的問題。因此正常人的尺骨生理弧度需要一個(gè)明確的范圍指導(dǎo)術(shù)前計(jì)劃。

在現(xiàn)有的尺骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)中尚未引入尺骨近端生理弧度的概念，明確尺骨近端生理弧度后可以指導(dǎo)開發(fā)適合的接骨板?？傊吖墙松砘《仁蔷S持上尺橈關(guān)節(jié)的剛性結(jié)構(gòu)?；謴?fù)合適的尺骨近端合適的弧度才是是否探查和修復(fù)環(huán)狀韌帶的前提。