何潔銘 王嘉

臨床骨科最常見的一種肩部損傷就是肩鎖關(guān)節(jié)脫位，主要好發(fā)于青壯年群體，在臨床所有的肩部損傷患者當中占12%左右［1］。而對受損的肩鎖關(guān)節(jié)進行內(nèi)固定手術(shù)過程中，固定的類型也多種多樣，最常見的包括：鋼板、螺釘固定及克氏針張力帶等，而鋼板類型也包括許多種類［2］。對肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者進行治療使用何種類型鋼板的效果最為理想，臨床當中一直都有很多爭議［3］。本研究選取肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者93 例，對所有患者的診療資料進行分析，觀察使用袢鋼板及鎖骨鉤鋼板進行內(nèi)固定的效果，報道如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2013 年3 月至2018 年3 月本院收治的急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者93 例。依據(jù)手術(shù)過程中使用的鋼板類型將患者分成兩組。鎖骨鉤組42 例，年齡20 ～ 60 歲，平均年齡（33.1±1.4）歲，其中男性患者35 例，女性患者7 例；袢鋼板組51 例，年齡20 ～ 60 歲，平均年齡（34.0±1.2）歲，其中男性患者43 例，女性患者8 例。觀察并比較兩組的一般資料，有可比性，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且研究獲取倫理委員會審批。

二、納入及排除標準

納入標準：（1）經(jīng)影像學檢查，均符合臨床中對急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷。（2）所有患者均為Rockwood Ⅲ ～ Ⅴ型患者。（3）年齡20 ～ 60 歲。（4）患者均知情，且簽署知情同意書。

排除標準：（1）合并其他部位骨折的患者。（2）合并嚴重的心功能、肝功能、腎功能障礙的患者。（3）合并血液系統(tǒng)障礙者。（4）臨床統(tǒng)計資料不全者。

三、手術(shù)方法

1.袢鋼板組：給予患者行全身麻醉，呈仰臥位。進行平行鎖骨或者垂直鎖骨切口，從喙突到肩鎖關(guān)節(jié)位置，將肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨遠端及喙突充分暴露在手術(shù)視野當中。對肩鎖關(guān)節(jié)進行復位并使用克氏針臨時固定［4］。在距離肩鎖關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)約2 cm 處位置，在鎖骨中央與喙突基底中央位置行垂直向的導針鉆孔，并使用C 型臂X 光機確認導針位置。再取用空心鉆頭（4.0 mm）重建鎖骨至喙鎖韌帶骨道［5］。再于鎖骨端新創(chuàng)骨道內(nèi)側(cè)約2 cm 處鉆一骨道。通過牽引線從鎖骨下側(cè)將帶袢鋼板拉入至鎖骨中央骨道并穿出，再用克氏針將此帶袢鋼板頂入喙突骨道并穿出，通過牽引線的牽拉，使帶袢鋼板橫行于喙突下。然后將袢分為兩股，從兩個鎖骨骨道拉出，再將兩股袢分別編織于鈕扣狀微型鋼板上，適當收緊袢并打結(jié)將鋼板進行固定，重建喙鎖韌帶。

2.鎖骨鉤組：給予患者行全身麻醉，呈仰臥位。沿著患者的鎖骨肩峰平面，自肩鎖關(guān)節(jié)往鎖骨近端行一切口，將受損的肩鎖關(guān)節(jié)充分暴露。將肩峰后的軟組織充分分離之后，貼緊肩峰下緣，將鎖骨鉤鋼板插入至肩鎖關(guān)節(jié)的后方；將鋼板端放在鎖骨表面。將脫位的肩鎖關(guān)節(jié)復位并使用螺釘固定，注意修復受損的斜方肌、三角肌、肩鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)囊［6］。

四、觀察指標

觀察比較兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標水平。

觀察比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后的視覺模擬評分（visual analogue scale/score， VAS）及肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley 評分變化情況。在手術(shù)治療前及手術(shù)治療后的6 個月，應用VAS 評分量表及Constant-Murley 評分量表對兩組的疼痛及肩功能進行量化評估，觀察其變化情況。VAS 評分：0 ～ 10 分，得分越高提示患者的疼痛感覺越強烈［7］。Constant-Murley 評分：0 ～100 分，得分越高提示患者的肩功能恢復情況越好［8］。

觀察比較兩組患者手術(shù)后的不良并發(fā)癥發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)使用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，其中，（%）計數(shù)行x2檢驗檢測；（±s）計量行t檢驗檢測，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、 兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標水平

袢鋼板組切口長度短于鎖骨鉤組（P＜0.05），袢鋼板組手術(shù)時間長于鎖骨鉤組（P＜0.05），袢鋼板組術(shù)中出血量低于鎖骨鉤組（P＜0.05），袢鋼板組恢復工作時間短于鎖骨鉤組（P＜0.05），見表1。

二、 兩組患者手術(shù)前、后的VAS 評分及Constant-Murley 評分變化情況

術(shù)前兩組VA S 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后即刻兩組的VAS 評分較治療前均顯著升高，但袢鋼板組VAS 評分低于鎖骨鉤組（P＜0.05）。術(shù)前兩組Constant-Murley 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后即刻袢鋼板組Constant-Murley 評分顯著高于鎖骨鉤組（P＜0.05），袢鋼板組基本無肩關(guān)節(jié)功能丟失，鉤鋼板外展受限明顯。術(shù)后6 個月隨訪時，袢鋼板組的VAS 評分明顯小于鎖骨鉤組（P＜0.05），袢鋼板組Constant-Murley 評分顯著高于鎖骨鉤組（P＜0.05），見表2。術(shù)后6個月通過康復鍛煉，雖然鎖骨鉤組肩關(guān)節(jié)功能較前有好轉(zhuǎn)，但是袢鋼板組基本無肩關(guān)節(jié)功能丟失的優(yōu)勢仍舊是非常大的。

表1 兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標水平比較（±s）

表1 兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標水平比較（±s）

?組別例數(shù)切口長度（cm）手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）恢復工作時間（周）鎖骨鉤組428.5±1.442.5±6.386.1±5.411.2±3.1袢鋼板組515.3±1.253.1±8.161.9±4.96.1±2.5 t 值13.56111.84210.06314.203 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表2 兩組患者VAS 評分及Constant-Murley 評分變化情況（分，±s）

表2 兩組患者VAS 評分及Constant-Murley 評分變化情況（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分

VAS 評分Constant-Murley 評分術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后6 個月術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后6 個月鎖骨鉤組 423.6±0.9 9.4±0.73.4±0.3 35.1±5.271.8±3.985.7±3.2 袢鋼板組 513.5±1.1 8.8±0.5 1.4±0.636.3±4.992.1±6.1 92.7±2.6 t 值1.629 14.78419.6820.49214.06520.116 P 值＞0.05 ＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05組別例數(shù)

三、 兩組患者手術(shù)后的不良并發(fā)癥發(fā)生情況

鎖骨鉤組共出現(xiàn)5 例（11.9%）并發(fā)癥，其中，肩鎖關(guān)節(jié)再脫位2 例（4.8%），感染2 例（4.8%），繼發(fā)性骨折1 例（2.3%）；袢鋼板組共出現(xiàn)1 例（2.0%）并發(fā)癥，為感染患者，鎖骨鉤組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于袢鋼板組（P＜0.05），見表3。

討 論

依據(jù)臨床Rockwood 分型，將所有的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者分成六種類型：Ⅰ～Ⅵ型［9］。針對I 型及Ⅱ型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，臨床當中的治療方式主要是進行對癥治療，如：吊帶制動、冰敷及止痛藥等［10］。而對于Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，應該在病情早期給予患者實施外科手術(shù)干預，來緩解患者的臨床癥狀，恢復患者的肩功能［11］。伴隨著臨床醫(yī)療水平及技術(shù)的不斷提高，臨床當中可選擇的手術(shù)方式也更加多種多樣，主要包括肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定、動力肌肉移位、鎖骨遠端切除、韌帶重建及喙鎖固定等，不管何種手術(shù)方式都各有其利弊［12］。其中，應用最多的為韌帶重建、喙鎖固定及肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定［13］。

鎖骨鉤鋼板是臨床中對肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者進行手術(shù)治療的一種首選方式，其優(yōu)點為穩(wěn)定、操作簡便、術(shù)后功能康復鍛煉的開始時間早等［14］。并且使用鎖骨鉤鋼板進行固定時，允許患者的肩鎖關(guān)節(jié)稍微移動［15］。本研究結(jié)果提示，鎖骨鉤組手術(shù)時間短于袢鋼板組（P＜0.05），但在患者接受治療后的遠期恢復過程當中更易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，鎖骨鉤組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于袢鋼板組（P＜0.05）。分析其可能的原因為：（1）使用杠桿原理來對受損的肩鎖關(guān)節(jié)進行復位，在手術(shù)后患者容易發(fā)生疼痛，對患者的早期康復鍛煉產(chǎn)生不良影響；（2）鋼板位置偏離及折彎不當?shù)榷紩е缕鋵绶瀹a(chǎn)生撞擊，甚至因斷鉤斷板導致患者術(shù)后發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)再脫位［16］。

表3 兩組患者手術(shù)后的不良并發(fā)癥發(fā)生情況［例（%）］

近年來，相關(guān)研究指出，使用袢鋼板對肩鎖關(guān)節(jié)脫位進行治療的效果要比鎖骨鉤鋼板更好［17-18］。本研究結(jié)果提示，袢鋼板組恢復工作時間短于鎖骨鉤組（P＜0.05）；袢鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于鎖骨鉤組（P＜0.05）；袢鋼板組VAS 評分低于鎖骨鉤組（P＜0.05）。袢鋼板組優(yōu)點包括以下幾點：（1）使用袢鋼板對喙鎖韌帶進行重建，可充分保持鎖骨與喙突間的距離；（2）袢鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)屬于間接性的非剛性固定，有效保留了患者肩鎖關(guān)節(jié)的微小活動；（3）更加符合肩鎖關(guān)節(jié)所具有的原本生物力學；（4）不會對肩袖產(chǎn)生干擾，降低發(fā)生肩痛的風險［19］。雖然應用袢鋼板進行治療時Ⅰ期費用顯著要高于鎖骨鉤組，但是，鎖骨鉤組患者在術(shù)后需要將內(nèi)固定物取出，而袢鋼板作為韌帶重建的替代物，不用進行二次手術(shù)取出，可減少患者進行二次手術(shù)的身心痛苦及經(jīng)濟負擔［20］（圖1 ～ 2）。

圖1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療前

圖2 使用袢鋼板進行治療后

綜上所述，對急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood Ⅲ ～ Ⅴ型患者進行手術(shù)治療的過程中，兩種類型的鋼板都能使患者的肩關(guān)節(jié)功能得到有效恢復，但袢鋼板組患者功能幾乎無影響。袢鋼板組患者手術(shù)切口、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分及并發(fā)癥發(fā)生率更低，相較于鎖骨鉤鋼板是一種更好的治療方案。