李軍 馬婷 曹玉文 崔新伍

[摘 要]該文目的是探討PBL結(jié)合CBL教學(xué)法在乳腺超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)效果。方法是選取石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科規(guī)培醫(yī)師40人作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組20人，分別為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用LBL教學(xué)法，觀察組采用PBL結(jié)合CBL教學(xué)法。授課結(jié)束后，對(duì)兩組規(guī)培醫(yī)師對(duì)授課效果進(jìn)行問卷調(diào)查及考試（筆試和實(shí)踐上機(jī)）評(píng)估。結(jié)果是對(duì)觀察組教學(xué)方法在培養(yǎng)臨床思維能力、提高自學(xué)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、對(duì)教學(xué)授課的滿意度及掌握所學(xué)知識(shí)方面持肯定態(tài)度的人數(shù)多于對(duì)照組（P<0.05），觀察組考試成績(jī)顯然優(yōu)于對(duì)照組成績(jī)（P<0.05）。結(jié)論是PBL結(jié)合CBL教學(xué)法在乳腺超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中教學(xué)效果優(yōu)于LBL教學(xué)法，取得了顯著的效果。

[關(guān)鍵詞]PBL;CBL教學(xué)法;超聲科規(guī)范化培訓(xùn);乳腺超聲

[基金項(xiàng)目]2019年度新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)科技攻關(guān)項(xiàng)目“南疆地區(qū)甲狀腺及乳腺結(jié)節(jié)性疾病規(guī)范化超聲診斷技術(shù)的推廣及應(yīng)用研究”（2019DB012）

[作者簡(jiǎn)介]李 軍（1977—），男，甘肅鎮(zhèn)原人，醫(yī)學(xué)博士，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科副主任，副主任醫(yī)師，副教授，主要從事淺表、腹部器官超聲診斷研究;崔新伍（1984—），男，河南許昌人，醫(yī)學(xué)博士，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院超聲科副主任醫(yī)師（通信作者），主要從事淺表、腹部器官超聲診斷研究。

[中圖分類號(hào)] C975[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-9324（2020）27-0259-03[收稿日期] 2019-10-15

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生教育的重要組成部分，是以臨床思維、臨床技能培訓(xùn)為主的重要階段，是醫(yī)學(xué)生走向工作崗位的必經(jīng)之路[1-2]。不同背景的超聲科醫(yī)師可能會(huì)有不同的思維模式和檢查方法，這種多樣性增加了超聲科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的難度[3]。因此，優(yōu)化超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量尤為重要?；趩栴}的教學(xué)模式（Problem-based Learning， PBL）和基于案例的教學(xué)模式（Case-based Learning， CBL）是目前高等院校常用的教學(xué)方法[4-5]。本研究選取40名住院規(guī)培醫(yī)師，通過對(duì)比基于講授式的教學(xué)模式LBL（Lecture based Learning， LBL）和PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)模式在乳腺超聲中的應(yīng)用，探討其教學(xué)效果。

一、對(duì)象和方法

（一）研究對(duì)象

選取石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院規(guī)培醫(yī)師40人，按照隨機(jī)數(shù)字法將其分為兩組，每組各20人，分別為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用LBL教學(xué)法，觀察組采用PBL結(jié)合CBL教學(xué)法。

對(duì)照組及觀察組的納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于35歲，本科學(xué)歷;②超聲規(guī)培時(shí)間少于1個(gè)月，未進(jìn)行過乳腺病例的實(shí)踐操作;③未接受專門的乳腺疾病的相關(guān)培訓(xùn);④對(duì)該次研究知情同意。

指導(dǎo)老師的納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究生學(xué)歷，講師及以上職稱;②至少有5年以上的超聲教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)PBL及CBL教學(xué)模式有深刻的認(rèn)識(shí);③對(duì)乳腺疾病的病理、生理、解剖及影像學(xué)特征有較深刻的掌握，能多角度指導(dǎo)學(xué)生的思路。

（二）研究方法

1.LBL教學(xué)模式方法：對(duì)照組教師按照教學(xué)大綱制定教學(xué)計(jì)劃，按傳統(tǒng)的“填鴨式”授課方式進(jìn)行講解。

2.PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式方法：觀察組教師在授課前，篩選出典型的乳腺癌及乳腺纖維腺瘤患者的病史、相關(guān)體格檢查及超聲圖像，并在上課前一周將圖文通過微信群發(fā)送給觀察組學(xué)生，要求他們自行查閱書籍，學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，如乳腺的解剖層次，乳腺正常超聲聲像圖，各種乳腺疾?。ㄈ橄僭錾?、乳腺纖維腺瘤、乳腺囊腫、乳腺癌）的病理、臨床表現(xiàn)及超聲聲像圖改變，乳腺超聲報(bào)告內(nèi)容。要求學(xué)生回答以下問題：每一個(gè)超聲圖像如何描述？超聲圖像特點(diǎn)是什么？超聲診斷是什么？如何與其他疾病相鑒別？分析過程中存在哪些問題？

教師指導(dǎo)及總結(jié)：實(shí)踐課在觀察組教師帶領(lǐng)下，鼓勵(lì)成員積極踴躍發(fā)言，以學(xué)生之間討論為主，分析超聲圖像特點(diǎn)，對(duì)規(guī)培醫(yī)師在自主學(xué)習(xí)過程中存在的問題進(jìn)行答疑，最后由教師對(duì)病例整理思路并總結(jié)乳腺疾病的超聲診斷要點(diǎn)。

（三）教學(xué)效果評(píng)估

1.問卷調(diào)查。由其他非授課教師發(fā)放調(diào)查問卷，問題包括是否培養(yǎng)了臨床思維能力、是否提高了自學(xué)能力、是否激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣、是否對(duì)授課模式滿意、是否掌握了所學(xué)知識(shí)。分為肯定、否定和不確定（態(tài)度不明確或棄權(quán)）。

2.成績(jī)考核。成績(jī)考核分為筆試考核和實(shí)踐上機(jī)考核，滿分為100分，其中筆試成績(jī)?yōu)?0分，實(shí)踐上機(jī)為60分。實(shí)踐上機(jī)主要是考察操作手法、獲得正確的圖像（乳腺和腋窩淋巴結(jié)）及報(bào)告的書寫。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS.22.0.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，分類資料采用頻數(shù)（n）及構(gòu)成比（%）描述，分類資料之間的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，計(jì)量資料之間的比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

兩組學(xué)生共發(fā)放40份調(diào)查問卷，調(diào)查問卷結(jié)果顯示：對(duì)觀察組教學(xué)方法在培養(yǎng)臨床思維能力、提高自學(xué)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、對(duì)授課模式滿意、掌握所學(xué)知識(shí)方面，持肯定態(tài)度的人數(shù)多于對(duì)照組（χ2=11.87，11.04，31.91，10.47，25.21，P均<0.05）（見表1）。

考試成績(jī)顯示：觀察組筆試考核分?jǐn)?shù)、實(shí)踐上機(jī)分?jǐn)?shù)及總分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組分?jǐn)?shù)，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=53.53，81.58，107.14，P均<0.05）（見表2）。

三、討論

超聲診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)、聲學(xué)和計(jì)算機(jī)科學(xué)相結(jié)合的學(xué)科，是理論與實(shí)踐并重的學(xué)科，超聲因其無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)在臨床診斷及治療中被廣泛應(yīng)用[6]。目前，在女性中，無論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，乳腺癌的發(fā)病和死亡比例均位于首位[7-8]。因中國(guó)乳腺腺體普遍為致密型腺體，超聲檢查較鉬靶X線檢查在評(píng)估乳腺結(jié)節(jié)良惡性方面更具有優(yōu)勢(shì)[9]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生教育的重要組成部分，是以臨床思維、臨床技能培訓(xùn)為主的重要階段，是醫(yī)學(xué)生走向工作崗位的必經(jīng)之路，是臨床專家形成的關(guān)鍵所在，占據(jù)了醫(yī)學(xué)生教育承前啟后的地位。開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，可以增加醫(yī)師的專業(yè)性，有利于提高醫(yī)療隊(duì)伍的整體水平[1-10]。然而不同背景的超聲科醫(yī)師可能會(huì)有不同的思維模式和檢查方法，這種多樣性增加了超聲科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的難度。因此，亟須一種新的教學(xué)培訓(xùn)模式來提高住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。

最早由美國(guó)教授提出的PBL教學(xué)模式是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，通過小組討論問題形式來激發(fā)大學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣，提高自我解決問題的能力[11]。在超聲醫(yī)學(xué)科在PBL教學(xué)實(shí)踐中，圍繞某一個(gè)具體疾病，從其超聲解剖、超聲表現(xiàn)、超聲診斷及鑒別等各個(gè)方面提出問題，要求學(xué)生課前提前準(zhǔn)備，通過查閱相關(guān)書籍及文獻(xiàn)，提出自己的見解和疑問。課上教師鼓勵(lì)學(xué)生積極踴躍發(fā)言、學(xué)生之間積極討論，對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)過程中存在的問題進(jìn)行答疑，最后教師對(duì)疾病整理思路并進(jìn)行總結(jié)和擴(kuò)展。由美國(guó)哈佛教授提出的CBL教學(xué)模式是用科室的實(shí)際病例，讓學(xué)生身臨其境，將理論知識(shí)靈活運(yùn)用到實(shí)際工作中，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，幫助學(xué)生形成正確的超聲診斷思路[12]。PBL結(jié)合CBL的教學(xué)模式是以理論和實(shí)踐、講解和自學(xué)、討論和交流為特點(diǎn)的互動(dòng)式教學(xué)模式，有利于培養(yǎng)良好臨床思維能力的醫(yī)學(xué)人才[13]。

近年來，PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式在骨科、泌尿外科、眼科等學(xué)科的教學(xué)中效果較為顯著[14-16]。本研究將PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式應(yīng)用于乳腺超聲住院醫(yī)師超聲規(guī)范化培訓(xùn)中。研究結(jié)果表明，PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式優(yōu)于LBL教學(xué)模式。傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式很難調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。課程結(jié)束后，學(xué)生對(duì)要求掌握的內(nèi)容記憶不深，最后學(xué)生的收獲也有限。將PBL結(jié)合CBL的教學(xué)模式應(yīng)用于超聲科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)中，取得了良好的效果，不僅培養(yǎng)了規(guī)培醫(yī)師的臨床思維能力、提高了規(guī)培醫(yī)師的自學(xué)能力、激發(fā)了規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，也使得規(guī)培醫(yī)師掌握了所學(xué)知識(shí)并大大提高了對(duì)于教學(xué)授課的滿意度。同時(shí)，PBL結(jié)合CBL的教學(xué)模式對(duì)超聲科的帶教老師具有較高的要求。帶教教師不僅需要改變傳統(tǒng)的教學(xué)觀念，采用新型的互動(dòng)式教學(xué)模式，而且需要具有豐富的臨床知識(shí)，能將臨床知識(shí)與超聲知識(shí)更好地融會(huì)貫通，能選擇最佳的病例，有針對(duì)性地設(shè)計(jì)問題，從而達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的目的。

本研究在教學(xué)中利用了微信互動(dòng)式教學(xué)平臺(tái)。帶教老師通過建立微信群，將選擇的案例以文字、圖片及視頻的方式進(jìn)行推送，老師與學(xué)生之間可以進(jìn)行文字或者語音的溝通。在進(jìn)行疑難病例討論時(shí)，學(xué)員隨時(shí)進(jìn)行提問，老師及時(shí)進(jìn)行解答，這樣就大大提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，產(chǎn)生了積極的教學(xué)反饋。微信互動(dòng)式教學(xué)平臺(tái)的建立，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)媒體的有機(jī)整合，促進(jìn)了PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式的貫徹，取得了良好的教學(xué)效果[17]。

綜上所述，PBL結(jié)合CBL教學(xué)法在乳腺超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中教學(xué)效果優(yōu)于LBL教學(xué)法，取得了顯著的效果。

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