周少秋 彭 瓊（通訊作者）

（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽合肥230000）

肝硬化是以肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理階段，可由各種原因?qū)е碌穆愿尾∵M(jìn)展而來(lái)；膽囊結(jié)石在我國(guó)是一種常見(jiàn)的疾病，近年來(lái)，膽囊結(jié)石的發(fā)病率有所上升。有研究顯示肝硬化患者較正常人群膽囊結(jié)石發(fā)生率升高至少2倍。還有研究顯示，肝硬化的嚴(yán)重程度明顯增加了結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。目前，膽囊結(jié)石主要的治療手段為外科手術(shù)治療，有研究指出肝硬化合并膽囊結(jié)石患者手術(shù)本身難度增大及術(shù)后并發(fā)癥增多[1]。且有研究提出，肝硬化患者合并有癥狀的膽囊結(jié)石的死亡率更高[2]。有研究提示[3]，年齡、甘油三酯、體重指數(shù)（BMI）和高密度脂蛋白是漢族人群膽結(jié)石的危險(xiǎn)因素。但在肝硬化人群中，合并膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素尚不明確，本研究統(tǒng)計(jì)了近兩年來(lái)在我院住院的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的肝硬化患者資料，探討肝硬化合并膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：分析某三甲醫(yī)院2017年7月至2019年7月消化內(nèi)科收治的肝硬化患者128例，肝硬化合并膽囊結(jié)石者為觀察組，共45例，肝硬化無(wú)膽囊結(jié)石組為對(duì)照組，共83例；入組標(biāo)準(zhǔn)：患者須符合以下前四項(xiàng)任意一項(xiàng)及第五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：①2015年由我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分學(xué)會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》《丙型肝炎防治指南》中肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；②2018年由我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分學(xué)會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組修定的《酒精性肝病防治指南》中肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③2015年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)制定的《原發(fā)性膽汁性肝硬化（又名原發(fā)性膽汁性膽管炎）診斷和治療共識(shí)》中肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；④部分患者符合第八版內(nèi)科學(xué)肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，未能發(fā)現(xiàn)明確病因，納入研究對(duì)象；⑤資料完整。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo)：觀察比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間性別、年齡、Child-pugh分級(jí)、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（TBIL）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）指標(biāo)。

1.2.2 檢測(cè)：入組患者均行肝功能、血脂檢查、肝炎病毒標(biāo)志物檢查、自身免疫性肝炎相關(guān)抗體檢查；腹部影像學(xué)檢查：腹部B超、CT或磁共振檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料：肝硬化患者共128例，合并膽囊結(jié)石45例，發(fā)生率35.15%。

2.2 指標(biāo)比較：觀察組與對(duì)照組在性別、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、甘油三酯、總膽固醇差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在年齡、白蛋白水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 臨床信息和生化指標(biāo)比較 （±s）

表1 臨床信息和生化指標(biāo)比較 （±s）

觀察指標(biāo) 觀察組 對(duì)照組 images/BZ_30_1945_352_1963_389.png±s/t/Z值P值年齡（歲） 67.87±13.81 61.20±14.82 -2.486 0.014性別 男女20 46 1.408 0.269 25 37 GGT（U/L） 42.20（22.07，156.93）48.60（24.70，128.00） -0.427 0.670總膽紅素（mmol/L） 25.70 15.88，35.77）23.08（16.70，37.91） -0.267 0.789直接膽紅素（mmol/L） 11.98（5.30，20.95）9.80（6.00，15.91） -0.694 0.488間接膽紅素（mmol/L） 12.52（7.45，16.70）11.80（8.40，18.20） -0.215 0.830甘油三酯（mmol/L） 0.77（0.67，1.03）0.89（0.65，1.23） -1.076 0.282總膽固醇（mmol/L） 3.48±1.31 3.50±1.30 0.05 0.957白蛋白（g/L） 30.25±5.33 32.87±5.52 2.60 0.011

2.3 肝功能分級(jí)比較：依據(jù)肝功能Child-Pugh分級(jí)將肝硬化患者分為三組，其中肝功能分級(jí)A組31例，合并膽囊結(jié)石患者為6例；肝功能分級(jí)B組75例，合并膽囊結(jié)石患者共27例；肝功能分級(jí)C組22例，合并膽囊結(jié)石患者共12例；3組肝硬化患者膽囊結(jié)石發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 肝功能分級(jí)比較 [n（%）]

3 討論

有研究提示，在普通人群中，女性是膽囊結(jié)石的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-5]。在本研究中性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮存在以下可能：①肝硬化患者肝功能減退，在男性肝硬化患者中也存在對(duì)雌激素的滅活作用降低，使得患者血液中雌激素水平高于正常男性；②本研究中，肝硬化患者平均年齡較大，達(dá)（63.55±14.77）歲，而年齡也是膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素[7]，導(dǎo)致性別差異在肝硬化合并膽囊結(jié)石中并不明顯。

Conte等[6]在研究中發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石的發(fā)病率與隨著年齡的增加而增加。隨著肝硬化病程的增加，患者合并膽囊結(jié)石的比例也在上升[7]。本研究中，對(duì)照組平均年齡為（61.20±14.82）歲，觀察組平均年齡為（67.87±13.81）歲，觀察組年齡明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義有研究指出，肝硬化合并膽囊結(jié)石患者其白蛋白濃度低于肝硬未合并膽囊結(jié)石患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究證實(shí)了該觀點(diǎn)，在本研究中，觀察組白蛋白水平低于對(duì)照組白蛋白水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于肝硬化患者而言，低蛋白血癥導(dǎo)致合并膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素，其機(jī)制可能為低蛋白血癥導(dǎo)致膽囊壁水腫，引起膽囊動(dòng)力減弱，排空能力下降，從而促進(jìn)膽囊結(jié)石的形成[8]。

有研究提示肝硬化患者，血清直接膽紅素水平為肝硬化患者并發(fā)膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素[9]；有研究持不同觀點(diǎn)：總膽紅素、間接膽紅素水平在肝硬化合并膽囊結(jié)石患者中高于未合并膽囊結(jié)石者。本研究在觀察組與對(duì)照組之間，總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本研究中發(fā)現(xiàn)，肝功能Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)（55%）的患者，其膽囊結(jié)石發(fā)生率高于肝功能Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)（36%）患者，同時(shí)肝功能為B級(jí)患者膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)（19%）的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有研究提示[10]，在普通人群中血脂是膽囊結(jié)石發(fā)生的危險(xiǎn)因素；本研究中，觀察組與對(duì)照組之間甘油三酯及總膽固醇差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本研究中，觀察組與對(duì)照組谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該因素尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究顯示年齡、肝功能Child-Pugh分級(jí)、白蛋白水平為肝硬化合并膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素；其余相關(guān)指標(biāo)尚需進(jìn)一步探討。本研究所探討的因素較為有限，需要大規(guī)模多中心的隊(duì)列研究繼續(xù)探討相關(guān)因素。如果未來(lái)的相關(guān)研究能明確上述因素與膽囊結(jié)石的確切機(jī)制，則相關(guān)危險(xiǎn)因素或可作為肝硬化患者行腹部影像學(xué)檢查的依據(jù)或參考。