王吉燕 翟景梅 王麗霞

（安陽(yáng)市婦幼保健院兒科，河南安陽(yáng) 455000）

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）發(fā)病率及死亡率均較高，在美國(guó)每年新增CAP患者400萬例，其中死亡人數(shù)超過1.5萬人，給社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)[1]。肺炎病死率隨著抗生素的使用有顯著下降，但近幾年即使使用強(qiáng)效疫苗及抗生素卻無法進(jìn)一步降低肺炎病死率。兒童由于免疫功能水平低下、器官功能發(fā)育不完善等原因，導(dǎo)致兒童中肺炎發(fā)病率及病死率均較高，而CAP是兒童期常見的肺部疾病，發(fā)展中國(guó)家每年有超過400萬5歲以下兒童死于CAP。造成CAP的病原體種類繁多，病原菌的構(gòu)成譜及耐藥性通常與氣候、抗生素使用習(xí)慣、環(huán)境等有關(guān)[3]。因此，根據(jù)不同地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果制定相應(yīng)治療方案，從而指導(dǎo)臨床用藥，可避免過度使用抗生素，并改善患者預(yù)后?；诖?，本研究通過調(diào)查2012～2017年CAP患者病原菌情況，旨在為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1月至2017年1月到醫(yī)院就診CAP患者318例，年齡0～14歲，平均（7.45±0.75）歲；男性 162例，女性 156例；咳嗽 253例，肺部啰音239例，發(fā)熱228例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過109/L 197例；冬春季發(fā)病222例，夏秋季發(fā)病96例。

1.2 方法

1.2.1 痰標(biāo)本收集：患者入院后未使用抗生素前連續(xù)2d收集痰標(biāo)本，患者清晨通過清水漱口數(shù)次后用力咳出痰液，吐入無菌器皿；若患者咳痰困難或無痰時(shí)可采用壓舌板輕壓舌部，患者發(fā)出“啊”音后擦拭咽部及兩邊腭弓部分泌物，收集于試管中。

1.2.2 血標(biāo)本收集：患者在發(fā)熱體溫上升期間或出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)收集兩對(duì)以上血標(biāo)本，采集2份靜脈血，各8mL，一份送往實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行血培養(yǎng)，另一份離心后分離血清并在零下20℃條件下保存進(jìn)行非典型病原體檢測(cè)。

1.2.3 病原體檢測(cè)：挑取膿性部分進(jìn)行涂片并作革蘭氏染色，在鏡檢下挑取合格標(biāo)本，在1h內(nèi)接種痰標(biāo)本，取中心部分分別在血平板、巧克力平板及麥康凱平板進(jìn)行接種；在35℃環(huán)境中采用恒溫孵育箱培養(yǎng)24h后，采用自動(dòng)微生物分析儀分離鑒別菌株，培養(yǎng)細(xì)菌包括葡萄球菌、肺炎鏈球菌、糞腸球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等，非典型病原體則采用顆粒凝集法檢測(cè)。采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法對(duì)培養(yǎng)出細(xì)菌進(jìn)行耐藥性檢測(cè)，并通過稀釋法檢測(cè)抗生素的最低抑菌濃度。

1.3 觀察指標(biāo)：①統(tǒng)計(jì)CAP患者病原菌分布；②統(tǒng)計(jì)CAP患者中致病菌耐藥性。

2 結(jié)果

2.1 CAP患者病原菌分布占比：318例CAP患者中病原體檢查陽(yáng)性者154例，占48.43%，其中非典型病原體檢查陽(yáng)性者70例，細(xì)菌學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性者111例，混合感染27；細(xì)菌病原體中占比最高為肺炎鏈球菌，檢出率41.44%，非典型病原體中占比最高為肺炎支原體，檢出率54.29%，詳見表1。

表1 CAP患者病原菌分布

2.2 CAP患者中致病菌耐藥性：肺炎鏈球菌對(duì)復(fù)合磺胺耐藥性最高，為53.49%；流感嗜血桿菌對(duì)復(fù)合磺胺耐藥性最高，為61.92%；肺炎克雷伯菌對(duì)紅霉素耐藥性最高，為72.94%，詳見表2。

表2 CAP患者中致病菌耐藥性 （%）

3 討論

肺炎根據(jù)來源不同可分為CAP及醫(yī)院獲得性肺炎，其中CAP是指患者在醫(yī)院外獲得的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，也包含院外已感染明確潛伏期病原體而在院內(nèi)發(fā)病。CAP可發(fā)生于任何人群，隨著病原體不斷變異，肺炎病原菌分布正在發(fā)生改變，使得某些肺炎出現(xiàn)群體發(fā)病形式。無論在哪個(gè)國(guó)家，CAP患者均是住院觀察的主要對(duì)象，超過50%以上患者需進(jìn)入ICU治療，治療失敗率則有10%左右。一旦確診CAP后需及時(shí)確立病原體種類，為下一步治療提供依據(jù)，但仍存在50%左右患者無法確認(rèn)病原體，原因包括：病毒感染、病原體分離率降低、新型病原體及少見病原體感染[5]。

抗生素廣泛使用之前，CAP病原體80%以上為肺炎鏈球菌，隨著抗生素使用率不斷提升，肺炎鏈球菌占比呈下降趨勢(shì)，但大部分研究發(fā)現(xiàn)其仍為CAP最常見病原體。既往研究認(rèn)為肺炎支原體感染率較低，可能原因?yàn)橹гw肺炎具有自限性，部分患者可自行痊愈；支原體肺炎導(dǎo)致病癥輕微，僅2%的患者需住院治療。本研究結(jié)果顯示，肺炎支原體是最常見的非典型病原體，肺炎鏈球菌是最常見的細(xì)菌病原體，與盧海躍等[6]研究結(jié)果有差異，可能與區(qū)域、地理環(huán)境、人們生活方式、氣候條件等不同有關(guān)。隨著抗生素大量使用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性十分嚴(yán)重，尤其是細(xì)菌耐藥性近年來多表現(xiàn)為多重耐藥，常成為治療肺部感染失敗的重要因素。本研究結(jié)果顯示肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌對(duì)復(fù)合磺胺類藥物耐藥性最高，肺炎克雷伯菌對(duì)紅霉素耐藥性最高，并對(duì)四環(huán)素、氨芐西林等藥物耐藥性較高，可能與患者自行用藥及醫(yī)師用藥習(xí)慣相關(guān)，故臨床上應(yīng)選擇耐藥性低的藥物使用。

綜上所述，本研究通過對(duì)CAP患者病原體情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)肺炎衣原體及肺炎鏈球菌為最常見病原體，常見病原菌在復(fù)合磺胺、紅霉素等藥物上耐藥性較高，故臨床醫(yī)師在選擇抗菌藥時(shí)可根據(jù)耐藥性進(jìn)行挑選。