王波，胡春曉，胡春良，劉明剛

(無(wú)錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院手足外科，江蘇 無(wú)錫 214100)

作為手外科常見(jiàn)疾病，骨性錘狀指若處理不當(dāng)，常會(huì)導(dǎo)致功能障礙，甚至發(fā)生鵝頸畸形，即近側(cè)指間關(guān)節(jié)(proximal interphalangeal joint，PIPj)過(guò)伸，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(distal interphalangeal joint，DIPj)屈曲，晚期可能會(huì)形成關(guān)節(jié)僵硬或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致慢性疼痛。其治療方法主要分保守治療和手術(shù)治療。保守治療一般采用石膏、夾板及小型支具等外固定治療，若是撕脫骨折超過(guò)1/3關(guān)節(jié)面或者DIPj向掌側(cè)半脫位，或是開(kāi)放性、陳舊性錘狀指，則必須行手術(shù)治療[1]。手術(shù)治療一般采用克氏針固定、鋼絲抽出法等，各有其優(yōu)缺點(diǎn)[2]。2017年1月至2019年1月，無(wú)錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院手足外科采用不經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)面的雙克氏針?lè)ㄖ委熈?3例骨性錘狀指，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例，男15例，女8例；年齡15～62歲，平均(36.0±13.2)歲。受傷原因：機(jī)器擠壓傷12例，車(chē)禍傷6例，扭傷4例，摔傷1例。按照Wehbe和Schneider骨性錘狀指分型[3]，Ⅱb型19例，Ⅱc型4例，其中，拇指1例，示指10例，中指5例，環(huán)指5例，小指2例。受傷至手術(shù)時(shí)間30 min～13 d。開(kāi)放性損傷急診手術(shù)7例，閉合性損傷擇期手術(shù)16例。

1.2 手術(shù)方法 患者平臥位，患肢外展于同側(cè)手術(shù)臺(tái)，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。自末節(jié)指骨遠(yuǎn)端中心向近端縱行穿入直徑1.0 mm克氏針至基底(不過(guò)關(guān)節(jié)面)，距皮膚約0.5 mm處向掌側(cè)折彎，剪去克氏針多余部分；將DIPj關(guān)節(jié)面極度屈曲，用C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)中節(jié)指骨頭及撕脫骨塊位置，用第2枚直徑1.0 mm克氏針于中節(jié)指骨頭背側(cè)緣中心處、斜向掌近側(cè)與中節(jié)指骨成約35°～45°角鉆入至稍出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，該克氏針鉆入時(shí)應(yīng)盡量靠近中節(jié)指骨頭關(guān)節(jié)面、盡量貼近撕脫骨塊背側(cè)緣，將該克氏針在與第1枚克氏針折彎點(diǎn)同平面處向掌側(cè)折彎至與第1枚克氏針垂直，再在距第1枚克氏針約0.5 cm處向橈側(cè)或尺側(cè)折彎，剪去克氏針多余部分。透視確認(rèn)阻擋針位置后，被動(dòng)伸直DIPj，中節(jié)指骨頭的克氏針正好擋住骨折塊，壓緊此2枚直徑1.0 mm克氏針使其折彎處相互勾住，從而對(duì)骨折塊形成壓力使其固定于復(fù)位后的位置。用C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位情況，無(wú)菌包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后每3天消毒一次針道，鋁板固定保護(hù)4周后拆除。每2周拍片一次，觀察骨折線愈合情況及是否有骨折塊移位、關(guān)節(jié)半脫位，6周后若骨折愈合良好則拔除克氏針。然后行患指主被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁暴力活動(dòng)。注意觀察患者切口愈合情況，關(guān)節(jié)活動(dòng)度，患指有無(wú)局部疼痛、針道感染、甲床畸形及克氏針?biāo)蓜?dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié) 果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均6個(gè)月，術(shù)后所有患者無(wú)局部疼痛、針道感染、甲床畸形及克氏針?biāo)蓜?dòng)等情況出現(xiàn)。定期拍片示所有患者骨折愈合良好，未出現(xiàn)術(shù)后骨折塊移位、關(guān)節(jié)半脫位。術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度較滿意，使用Crawford功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)估，優(yōu)16例，良6例，可1例，優(yōu)良率95.7%。

典型病例為一40歲男性患者，工作時(shí)被機(jī)器擠壓并絞傷左環(huán)指，出血疼痛1h入院。入院后結(jié)合患者受傷機(jī)制、查體及X線片，診斷為左環(huán)指末節(jié)尺側(cè)甲粗隆骨折、基底背側(cè)撕脫骨折，左環(huán)指指甲脫落。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下采用不經(jīng)關(guān)節(jié)面的雙克氏針?lè)ㄖ委?，利?枚直徑1.0 mm克氏針對(duì)左環(huán)指末節(jié)基底撕脫骨塊進(jìn)行加壓阻擋，術(shù)后患指無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，6周拔除克氏針，術(shù)后半年復(fù)查療效評(píng)定為優(yōu)(見(jiàn)圖1～4)。

圖1 術(shù)前正斜位X線片示左環(huán)指末節(jié)尺側(cè)甲粗隆骨折、基底背側(cè)撕脫骨折 圖2 術(shù)后左環(huán)指正側(cè)位X線片示基底背側(cè)骨折線對(duì)位關(guān)系良好

圖3 術(shù)后8周復(fù)查X線片示基底骨折愈合良好 圖4 術(shù)后半年復(fù)查X線片示左環(huán)指關(guān)節(jié)屈伸功能優(yōu)

3 討 論

骨性錘狀指手術(shù)治療中被廣泛采用的方法主要是鋼絲抽出法和克氏針固定法。傳統(tǒng)的鋼絲抽出法采用墊片將抽出的鋼絲固定于指腹，墊片長(zhǎng)時(shí)間的壓迫有導(dǎo)致指腹或甲床缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)?？伦鹕降萚5]針對(duì)鋼絲抽出法中墊片壓迫指腹的問(wèn)題改良了手術(shù)方式，將指腹引出的細(xì)鋼絲擰緊打結(jié)于克氏針尾端彎鉤處，避免了指腹壓迫壞死的風(fēng)險(xiǎn)，被臨床廣泛認(rèn)可。克氏針固定的手術(shù)方法中以石黑法最為經(jīng)典[6]，但閉合復(fù)位難度較高，且單針阻擋有骨折塊移位的風(fēng)險(xiǎn)，許多學(xué)者對(duì)此術(shù)式進(jìn)行改良[7-9]，得到了肯定的臨床效果。

上述手術(shù)方法均在術(shù)中用克氏針固定了DIPj關(guān)節(jié)面，經(jīng)關(guān)節(jié)固定的手術(shù)方式可以提供足夠的強(qiáng)度從而對(duì)抗屈伸指肌腱的收縮。但長(zhǎng)時(shí)間固定關(guān)節(jié)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，同時(shí)，由于克氏針貫穿關(guān)節(jié)面損傷了關(guān)節(jié)面軟骨，即使后期拔除了克氏針，仍有可能因軟骨破壞而導(dǎo)致遠(yuǎn)期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，如能不經(jīng)關(guān)節(jié)面而達(dá)到固定效果將減少遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)退變發(fā)生率。近年來(lái)，在腱性錘狀指和Wehbe和Schneider分型中的Ⅰa型骨性錘狀指的治療中，微型可吸收錨釘被臨床應(yīng)用并研究[10]，但此類(lèi)材料是根據(jù)國(guó)外的手指解剖所設(shè)計(jì)，在國(guó)內(nèi)使用往往造成植入性材料過(guò)大，因此應(yīng)用要慎重[11]。有學(xué)者應(yīng)用微型鉤鋼板對(duì)錘狀指進(jìn)行手術(shù)治療，取得了較好的療效[12]，但其價(jià)格昂貴、并發(fā)癥較多，且需二次手術(shù)，限制了該方法的普及。

由于克氏針價(jià)格低廉、手術(shù)操作簡(jiǎn)單，探索其在臨床中的應(yīng)用十分有意義。在不經(jīng)關(guān)節(jié)面固定的克氏針治療中，已有學(xué)者對(duì)腱性錘狀指的手術(shù)方法作出了逐步的研究[13-14]，但鮮有學(xué)者對(duì)骨性錘狀指的手術(shù)方法作相關(guān)研究，我科應(yīng)用不經(jīng)關(guān)節(jié)面的雙克氏針?lè)ㄖ委煿切藻N狀指，取得了滿意的療效。

與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比，本方法有如下優(yōu)點(diǎn)：a)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，克氏針不經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)面，避免了關(guān)節(jié)面的進(jìn)一步損傷；b)中節(jié)指骨頭的克氏針與中節(jié)指骨成約35°～45°角，2枚直徑1.0 mm克氏針鉤鎖前針尾間距離約0.5 cm，由于有DIPj掌板的彈性反作用力，掛鉤后克氏針會(huì)對(duì)骨塊產(chǎn)生適當(dāng)?shù)某掷m(xù)作用力，符合生物力學(xué)固定的觀點(diǎn)；c)手術(shù)過(guò)程中克氏針不需要鉆過(guò)骨塊，避免了骨塊碎裂；d)固定牢固可靠，到期后內(nèi)固定取出方便，治療費(fèi)用相對(duì)較低；e)術(shù)后掌板持續(xù)被牽拉，可預(yù)防DIPj掌板在治療過(guò)程中攣縮，利于后期功能鍛煉。

本術(shù)式主要適用于撕脫骨折塊超過(guò)1/3關(guān)節(jié)面的骨性錘狀指，由于其原理是利用背側(cè)克氏針和DIPj掌板的反作用力對(duì)骨折塊產(chǎn)生持續(xù)性的壓力使其固定，因此該術(shù)式不適用于DIPj掌板有損傷或者合并中節(jié)指骨骨折的患者。另外，術(shù)中還需注意：a)術(shù)中注意保護(hù)甲根，防止指甲畸形；b)中節(jié)指骨頭的克氏針與中節(jié)指骨縱軸需保持約35°～45°角，角度過(guò)小會(huì)導(dǎo)致末節(jié)無(wú)法伸直固定且克氏針對(duì)骨塊壓力過(guò)大，角度過(guò)大會(huì)使克氏針對(duì)骨塊作用力不夠從而導(dǎo)致骨折塊易移位；c)盡量避免反復(fù)穿針，防止造成醫(yī)源性損傷。

綜上所述，不經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)面的雙克氏針?lè)ň哂胁僮骱?jiǎn)單、療效確切、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、不進(jìn)一步損傷關(guān)節(jié)面等優(yōu)點(diǎn)，為骨性錘狀指的手術(shù)方法提供了一個(gè)創(chuàng)新思路。雖然該方法在臨床應(yīng)用中取得了較滿意的效果，但應(yīng)用的病例數(shù)仍然較少，且缺乏與其他治療骨性錘狀指手術(shù)方式的臨床對(duì)比研究，還需進(jìn)一步探索、總結(jié)和改進(jìn)。