姜海，李曉博，薛英森，同毓龍，趙國龍，邱裕生

(1.西北婦女兒童醫(yī)院骨科，陜西 西安 710003；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安 710061)

兒童發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是兒童較為常見的髖關節(jié)疾患，隨著近年來髖關節(jié)超聲的早期篩查，越來越多的髖關節(jié)發(fā)育不良兒童得到了早期的干預和治療，預后良好[1-4]。對于大于6個月的髖關節(jié)發(fā)育不良兒童，閉合復位人類位石膏治療臨床中應用廣泛，臨床效果也較滿意[5-7]。對于小于6個月的部分兒童，股骨頭脫位明顯，行Pavlik吊帶不能將股骨頭很穩(wěn)定地維持在髖臼內，這樣的病例亦適合石膏外固定治療。髖關節(jié)造影術中可以直觀地觀察股骨頭復位情況，能很好地判斷是否有盂唇內翻，能很好地輔助術中的閉合復位[8]。2015年1月至2017年7月西北婦女兒童醫(yī)院采用髖關節(jié)造影輔助閉合復位人類位石膏外固定早期治療發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良兒童14例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共14例，其中男1例，女13例；雙側8例，左側5例，右側1例；年齡4個月～1歲1個月。納入標準：X線片診斷為髖關節(jié)發(fā)育不良；術中采用髖關節(jié)造影；術后影像學資料完整；年齡小于1歲6個月。排除標準：術中未采用髖關節(jié)造影；影像學資料不完整；年齡大于1歲6個月。

1.2 方法 患兒仰臥位，采用雙髖屈曲外展位，經(jīng)股內收肌下方進針行髖關節(jié)造影。用普通10 mL注射器針頭，經(jīng)股內收肌下方插入，斜向對側肩(見圖1)，進入關節(jié)囊后有明顯的落空感。術中采用C型臂觀察針頭的位置，確定位置良好后緩慢推入1︰1稀釋的碘海醇，觀察雙下肢中立位、雙下肢外展內旋位、雙髖屈曲外展位共三個位置的髖關節(jié)圖像，觀察股骨頭與髖臼的相對位置關系。輕柔地行手法復位，觀察股骨頭在髖臼內穩(wěn)定的安全角度范圍，在合適的髖關節(jié)外展角度下行人類位石膏外固定。外固定后C型臂再次確認股骨頸近端軸線指向髖臼中心，股骨頭與髖臼位置良好。

圖1 術中髖關節(jié)造影進針位置

術后1周內行雙髖磁共振檢查，確認股骨頭在髖臼內位置良好。人類位石膏外固定時間為2個月。2個月后取除石膏，先行髖關節(jié)功能鍛煉2周，雙下肢能伸直后行第2次閉合復位人類位石膏外固定治療。均在手術室內完成。第2次閉合復位操作流程與第1次一樣，術中常規(guī)行髖關節(jié)造影，觀察股骨頭與髖臼的位置。行2次人類位石膏治療后，再行雙下肢外展位石膏外固定治療2個月。石膏治療后佩戴雙下肢外展支具治療3～9個月。

2 結 果

術中髖關節(jié)造影發(fā)現(xiàn)髖臼盂唇內翻2例。隨訪發(fā)現(xiàn)內翻的盂唇在治療過程中逐漸翻出，股骨頭與髖臼的間距逐漸減小。隨訪1年～2年9個月。隨訪結束時髖臼指數(shù)12例恢復至正常，股骨頭位置良好。2例髖臼指數(shù)仍大于正常，密切隨訪中。2例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，為Severin分型Ⅰ型，僅表現(xiàn)為股骨頭骺形態(tài)改變，沒有干骺端的其他改變。無髖關節(jié)功能障礙發(fā)生。

典型病例一為5個月女性患兒，以“發(fā)現(xiàn)雙側髖臼發(fā)育不良1周”為主訴入院，診斷為雙側發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良。入院后行磁共振檢查示雙側盂唇明顯內翻(見圖3)，術中造影與術前磁共振檢查顯示一致。術后磁共振顯示左側盂唇部分間置于髖臼內。行二次閉合復位人類位石膏外固定治療，1次雙下肢外展內旋位石膏外固定治療。雙下肢外展支具佩戴9個月。術后1年10個月隨訪發(fā)現(xiàn)股骨頭復位良好，髖臼指數(shù)仍大于正常(見圖2～7)。

圖2 雙側股骨近端位于外下象限，髖臼陡直 圖3 術前磁共振示雙側盂唇內翻(箭頭所指為內翻的盂唇) 圖4 術中造影示雙側盂唇明顯內翻

典型病例二為6個月女性患兒，以“發(fā)現(xiàn)雙下肢不等長1個月”為主訴入院，入院診斷：雙側髖臼發(fā)育不良，右側股骨頭脫位。入院后行術中髖關節(jié)造影閉合復位人類位石膏外固定治療2次，1次雙下肢外展內旋位石膏外固定治療，雙下肢外展支具佩戴3個月。術后2年9個月隨訪示雙髖關節(jié)功能良好，雙下肢等長。復查拍片示雙側髖臼發(fā)育良好，股骨頭形態(tài)良好，包容良好(圖8～12)。

圖8 雙側髖臼發(fā)育不良，右側股骨頭脫位 圖9 術中復位后髖關節(jié)造影圖像示右側股骨頭復位良好 圖10 閉合復位人類位石膏外固定后示右側股骨頭復位

3 討 論

髖關節(jié)造影在輔助閉合復位治療兒童發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良的臨床中運用越來越廣泛。楊勇等[9]認為雙側髖關節(jié)造影操作簡單，雖然有創(chuàng)，但可以動態(tài)地顯示股骨頭與髖臼的相對關系，能指導臨床治療。Mitani等[10]對12～31個月的120例發(fā)育性髖脫位兒童共137側髖關節(jié)進行了髖關節(jié)造影觀察。從正位和側位兩個方向觀察盂唇的前方、上方和后方。45髖有盂唇嵌頓于股骨頭與髖臼之間。通過平均14年的隨訪發(fā)現(xiàn)，髖關節(jié)有良好穩(wěn)定性，且沒有盂唇間置的病例，通過閉合復位治療能取得良好的效果。他們認為對于有盂唇嵌頓的病例最好采用切開復位治療。Hara等[11]觀察發(fā)現(xiàn)前側盂唇的形態(tài)與股骨頭的不規(guī)則形態(tài)有統(tǒng)計學相關性。盂唇的形態(tài)與Severin的分型有統(tǒng)計學相關性。認為異常形態(tài)的盂唇觸發(fā)了股骨頭的不規(guī)則形態(tài)，可能與機械壓力有關，且負面影響髖關節(jié)的發(fā)育。本組有2例盂唇內翻嵌頓于股骨頭與髖臼之間。在術中復位時，沒有達到完全的同心圓復位。經(jīng)過隨訪觀察，內翻的盂唇逐漸被擠出，重新位于股骨頭的上方。股骨頭與髖臼內側的間隙逐漸縮小，股骨頭獲得了同心圓復位。但隨訪的X線片顯示股骨頭骺出現(xiàn)了密度和形態(tài)的改變，發(fā)生了股骨頭缺血性壞死。髖臼指數(shù)依然大于正常，提示髖臼沒有獲得良好的發(fā)育。推測發(fā)生股骨頭缺血性壞死與間置的盂唇可能有一定的關系。間置的盂唇使復位后的股骨頭局部壓應力增大，長時間的不恰當壓應力導致股骨頭出現(xiàn)缺血性壞死。同時這種壓應力也對盂唇造成了損傷，使軟骨發(fā)育緩慢，導致髖臼外上緣骨化延遲，髖臼指數(shù)持續(xù)改善不良。本組2例病例如果采用切開復位，是否能達到更好的效果，需要更多的臨床病例進行驗證。

圖5 復位后造影圖像示雙側股骨頭位置可 圖6 術后磁共振示左側盂唇部分嵌頓于髖臼內 圖7 術后1年10個月隨訪，雙側股骨頭位于髖臼內，股骨頭骺形態(tài)異常

圖11 術后磁共振示雙側股骨頭與髖臼位置良好 圖12 術后2年9個月隨訪，雙側髖臼發(fā)育良好，股骨頭包容良好

閉合復位能達到同心圓復位是最理想的。這樣最有利于髖臼的發(fā)育。但在臨床中因為臼內軟組織的阻擋、增粗的圓韌帶、內翻的盂唇等，很多軟組織因素阻擋了股骨頭深入到髖臼內。什么樣的閉合復位是可接受的？臨床對于可接受的標準還存在著爭議。有作者[12]認為髖關節(jié)造影內側造影池小于4 mm是穩(wěn)定的復位。Drummond[13]認為正常的髖關節(jié)內側造影池小于2 mm。但這種數(shù)據(jù)的測量會因C型臂的放大率不同導致結果不同。Zhang等[14]提出了一種新的測量方法，股骨頭覆蓋率(femoral head coverage，F(xiàn)HC)來預測閉合復位后的殘留髖臼發(fā)育不良。他們認為FHC小于30%的病例中81.8%發(fā)生殘留髖臼發(fā)育不良。通過股骨頭與坐骨體之間的關系將復位的質量分為三種類型，A型為股骨頭與坐骨體重疊；B型為股骨頭與坐骨體接觸；C型為股骨頭與坐骨體分離。C型病例發(fā)生殘留髖臼發(fā)育不良比例為52.6%，遠高于B型(38.3%)和A型(13%)。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，在術中要準確測量股骨頭與髖臼內側的間隙距離很難，但判斷股骨頭與坐骨體的相對位置比較容易。本組病例中單側盂唇內翻第一次閉合復位術中髖關節(jié)造影為C型，第二次閉合復位術中髖關節(jié)造影為B型。雙側盂唇內翻病例第一次閉合復位術中髖關節(jié)造影左側為B型，右側為C型。第二次閉合復位術中髖關節(jié)造影左側為A型，右側為B型。2例盂唇內翻病例第二次的造影均提示股骨頭與髖臼的位置在改善。我們認為A型和B型是可以接受的閉合復位，C型建議切開復位治療。

臨床上廣泛采用人類位石膏外固定治療大于6個月的發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良兒童，有作者[15-16]采用動態(tài)石膏外固定治療DDH，結果顯示動態(tài)石膏固定不僅不會增加DDH閉合復位后再脫位和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生風險，還可以更好地促進DDH閉合復位術后髖臼的發(fā)育。Gala等[17]認為，髖臼軟骨上持續(xù)的機械應力可能是髖臼盂唇退化的病理機制，動態(tài)石膏中股骨頭的微動作用可以避免股骨頭對髖臼的持續(xù)機械應力，因此猜測股骨頭的微動作用可能促進髖臼的發(fā)育，但仍需進行相關研究進一步證實。李連永等[18]采用大白兔動物模型研究了不同的石膏外固定方式(人類位、蛙位、動態(tài)蛙式位石膏)對股骨頭軟骨和血供的影響，發(fā)現(xiàn)動態(tài)蛙式位石膏固定方式表現(xiàn)為軟骨細胞的凋亡相對較少，股骨頭血流灌注干擾較小，認為可能有助于減少股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。我們認為對于股骨頭在髖臼內穩(wěn)定(Barlow試驗陰性)的兒童，可以采用動態(tài)石膏外固定治療；而對于股骨頭在髖臼內不穩(wěn)定(Barlow試驗陽性)的兒童，人類位石膏更加穩(wěn)定，更有利于髖臼的發(fā)育。

雖然在術中通過髖關節(jié)造影確認了是可接受的復位，術后仍有必要再行影像學檢查確認股骨頭的位置。單純的X線片是不夠的，因為有石膏的阻擋，顯影不清楚；同時二維圖像可能會將向后脫位的股骨頭誤認為復位良好。三維CT能從冠狀位，矢狀位，橫斷位三個方位確定股骨頭與髖臼的相對位置，診斷更為準確。只是放射性較大，嬰幼兒生理特點使其對放射性的敏感性較成人更強，限制了臨床運用。目前磁共振是術后確定股骨頭位置的最常用檢查方式[19]。磁共振沒有放射性，具有良好的軟組織分辨能力，可以三維觀察股骨頭與髖臼的相對位置，可以很好地顯示盂唇、圓韌帶、髂腰肌、關節(jié)囊等軟組織情況。石膏外固定也不影響其評價復位效果。Gould等[20]通過回顧性研究34例石膏外固定治療后DDH兒童的髖關節(jié)磁共振，表明磁共振是評價石膏固定后髖關節(jié)的有用工具，僅軸位和冠狀位T2加權像兩個序列即能快速準確地提供髖關節(jié)解剖信息，且每個序列掃描時間均小于3 min，有望實現(xiàn)整個髖關節(jié)掃描時間小于15 min，從而避免使用鎮(zhèn)靜劑。Rosenbaum等[21]也認為磁共振可以多平面確認中心性復位，是評估石膏外固定后效果的有利工具。指出影響同心圓復位的關節(jié)外主要因素包括緊張的內收肌和髂腰肌，緊縮的關節(jié)囊；關節(jié)內因素包括內翻的盂唇、增生的脂肪、增粗的圓韌帶和/或髖臼橫韌帶。Jaremko等[22]觀察41例共55側發(fā)育不良的兒童髖關節(jié)，研究表明在閉合復位石膏外固定后的髖關節(jié)磁共振檢查，可以準確評估髖臼的幾何結構、復位的程度和復位的阻礙因素。本組病例術后均行髖關節(jié)磁共振檢查，以確保股骨頭在髖臼內位置良好。2例盂唇內翻的病例術后磁共振顯示部分盂唇仍嵌頓于股骨頭與髖臼內緣之間。2個月后復查磁共振顯示股骨頭與髖臼位置良好，內翻的盂唇完全翻出。

本組病例數(shù)量較少，隨訪時間較短，未來需要更多的病例和更長時間的臨床隨訪來進一步觀察髖關節(jié)造影閉合復位人類位石膏外固定治療DDH兒童的療效。從短期效果看，髖關節(jié)造影有助于判斷術中股骨頭與髖臼的相對位置，能輔助閉合復位。人類位石膏外固定能促進髖臼的發(fā)育，但對于盂唇內翻嚴重的病例可能需要切開復位治療才能取得更好的臨床效果。