高濤，林旭，吳超，胡海剛，李濤，袁德超

(自貢市第四人民醫(yī)院骨一科，四川 自貢 643000)

肩關(guān)節(jié)脫位在臨床上非常常見，其中又以肩關(guān)節(jié)前脫位最為常見[1-2]。目前治療方式以手法復位為主，且大多需急診進行[3]。手法復位包括Hippocratic法、Kocher法、Stimson法、椅子復位法、Milch法等[4-5]。目前第九版外科學教材推薦采用麻醉下Hippocratic法復位[6]，但肩關(guān)節(jié)前脫位多為急診患者，麻醉會延誤復位時間，因此多數(shù)狀態(tài)下采用非麻醉下Hippocratic法直接手法復位。據(jù)Sayegh等[7]報道，Hippocratic法非麻醉下復位肩關(guān)節(jié)前脫位的成功率為72.5%，因此如何判斷是否可采用Hippocratic法直接復位肩關(guān)節(jié)前脫位顯得尤為重要。目前國內(nèi)外研究主要集中在復位方法的選擇，而影響肩關(guān)節(jié)前脫位復位效果的相關(guān)因素目前國內(nèi)外缺乏相關(guān)報道。本研究通過對肩關(guān)節(jié)前脫位患者X線片的特點進行測量分析，提出影響肩關(guān)節(jié)前脫位復位效果的可能因素，進一步通過回顧性分析驗證影響因素，旨在幫助臨床醫(yī)師識別影響肩關(guān)節(jié)前脫位復位效果的因素，為是否需在麻醉狀態(tài)下復位提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2018年7月至2020年2月確診為肩關(guān)節(jié)前脫位且采用Hippocratic法閉合復位成功的患者91例，其中非麻醉下Hippocratic法直接手法復位成功68例(成功組)，非麻醉下Hippocratic法直接復位失敗但全麻狀態(tài)下復位成功23例(失敗組)。成功組68例中男性29例，女性39例；年齡18～85歲，平均年齡(53.69±20.59)歲。失敗組23例中男性7例，女性16例；年齡23～86歲，平均年齡(64.87±21.85)歲。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡18～90歲；(2)受傷前肩關(guān)節(jié)活動正常；(3)經(jīng)病史、查體、X線片檢查證實為肩關(guān)節(jié)前脫位。排除標準：(1)合并肱骨近端骨折(大結(jié)節(jié)骨折除外)；(2)非Hippocratic法復位患者；(3)合并肩關(guān)節(jié)疾病，如肩關(guān)節(jié)炎、頸椎病等影響肩關(guān)節(jié)活動患者；(4)合并精神疾病或其他情況不能配合復位患者。

1.3 研究方法 收集納入患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、受傷時間、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、復位前肩關(guān)節(jié)X線片、是否合并大結(jié)節(jié)骨折。標記正位X線片上肩關(guān)節(jié)盂最下緣A點，肱骨干與肱骨頭內(nèi)側(cè)交點B點(弧線最大處)，測量AB直線距離a(脫位直線距離)，B點距離A點的水平距離b(脫位水平距離)，B點距離肱骨對側(cè)骨皮質(zhì)的最短距離c(骨直徑)，A點距離外側(cè)皮膚的最短距離d(軟組織厚度)(見圖1)。將肩關(guān)節(jié)脫位分為5度，1度肱骨頭位于肩關(guān)節(jié)盂1/4內(nèi)，2度肱骨頭位于肩關(guān)節(jié)盂1/4～1/2內(nèi)，3度肱骨頭位于肩關(guān)節(jié)盂1/2～3/4內(nèi)，4度肱骨頭超過肩關(guān)節(jié)盂3/4，5度肱骨頭位于肩關(guān)節(jié)盂外。復位方法采取Hippocratic法。比較復位成功組與失敗組上述臨床指標的差異，通過多因素Logistic回歸分析判斷影響肩關(guān)節(jié)脫位復位效果的因素。

2 結(jié) 果

2.1 影響肩關(guān)節(jié)前脫位復位因素的單因素分析 本研究共收集病例91例，其中成功組68例，失敗組23例。單因素分析結(jié)果顯示兩組間性別、骨直徑、脫位直線距離、受傷時間、VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組間年齡、脫位水平距離、軟組織厚度、脫位程度、BMI、是否合并大結(jié)節(jié)骨折差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

注：a-脫位直線距離；b-脫位水平距離；c-骨直徑；d-軟組織厚度

表1 兩組各因素比較結(jié)果

2.2 影響肩關(guān)節(jié)前脫位復位因素的二分類Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示年齡、脫位水平距離b、軟組織厚度d與肩關(guān)節(jié)前脫位復位失敗之間存在正相關(guān)關(guān)系。MBI、是否合并骨折、脫位程度與肩關(guān)節(jié)前脫位復位失敗之間無明顯相關(guān)關(guān)系(見表2)。

表2 各因素Logistic回歸分析

2.3 各因素診斷肩關(guān)節(jié)前脫位復位失敗的ROC曲線及曲線下面積比較 繪制各因素診斷肩關(guān)節(jié)前脫位復位失敗的ROC曲線圖(見圖2)，由圖可見年齡、脫位水平距離、軟組織厚度、脫位程度、BMI、是否合并大結(jié)節(jié)骨折診斷肩關(guān)節(jié)前脫位復位失敗的ROC曲線均>0.5，故均具有一定診斷價值，其中脫位水平距離b的ROC曲線下面積最大，為0.718。除MBI及是否合并大結(jié)節(jié)骨折無統(tǒng)計學意義(P>0.05)外，年齡、脫位水平距離、軟組織厚度、脫位程度均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

圖2 各因素診斷肩關(guān)節(jié)前脫位復位失敗的ROC曲線

表3 各因素診斷肩關(guān)節(jié)前脫位復位失敗的ROC曲線下面積

2.4 各因素診斷肩關(guān)節(jié)脫位復位失敗的最佳截斷點 選取ROC曲線有診斷意義的因素年齡、脫位水平距離、軟組織厚度、脫位程度，截斷點選取敏感度及特異度相加最大時的點，即最靠近ROC曲線左上角的點，得出各因素診斷肩關(guān)節(jié)脫位是否可直接復位的最佳截斷點，計算各因素所對應的敏感度及特異度(見表4)。

表4 各因素診斷肩關(guān)節(jié)脫位復位失敗的最佳截斷點

3 討 論

3.1 肩關(guān)節(jié)前脫位的受傷機制 肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由靜力性因素和動力性因素共同組成[8]。靜力性因素主要由軟骨、骨、關(guān)節(jié)囊-韌帶復合體所提供的穩(wěn)定性組成[8-10]，其中關(guān)節(jié)囊-韌帶復合體的作用最為重要。肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛且薄弱，關(guān)節(jié)囊的上壁、后壁及前壁均有韌帶和肌腱加強，而關(guān)節(jié)囊的下壁則缺乏韌帶及肌腱保護，因此最為薄弱，肱骨頭也最容易從該處滑脫形成肩關(guān)節(jié)前脫位[9，11]。動力性因素主要由肩袖肌群、肱二頭肌、三角肌等肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉收縮所提供的穩(wěn)定性組成。其中三角肌的作用最為重要，在肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中立位及外展90°位置時，三角肌的收縮并不能增加肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但卻會增加肩關(guān)節(jié)前脫位的風險[8，11-12]。肩關(guān)節(jié)前脫位可由直接性暴力或間接性暴力引起，直接性暴力較為少見，多由倒地時肩關(guān)節(jié)后方著地，暴力直接使肩關(guān)節(jié)脫向前方[13-14]；間接性暴力包括杠桿暴力和傳導暴力。杠桿暴力：上臂處于過度外旋、外展后伸位置時，肱骨大結(jié)節(jié)或肱骨頸與肩峰接觸，組成杠桿的支點，促使肱骨頭向肩胛盂前下滑脫，形成肩關(guān)節(jié)前脫位。傳導暴力：當人向前外側(cè)跌倒時，手掌撐地，肱骨干此時處于外展狀態(tài)，暴力由手掌傳至肱骨頭，促使肱骨頭突破肩關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，形成肩關(guān)節(jié)前脫位[6，12，15]。

3.2 影響肩關(guān)節(jié)前脫位直接復位效果的因素 影響肩關(guān)節(jié)前脫位復位效果的相關(guān)因素目前國內(nèi)外鮮有報道。本研究猜測可能影響肩關(guān)節(jié)脫位復位效果的相關(guān)因素包括性別、年齡、受傷時間、VAS、BMI、是否合并大結(jié)節(jié)骨折、脫位直線距離、脫位水平距離、骨直徑、軟組織厚度、肩關(guān)節(jié)脫位程度等。

Zacchilli等[16]研究自2002—2006年美國各醫(yī)院的肩關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料顯示，肩關(guān)節(jié)脫位的男性發(fā)病率(34.9%)遠高于女性發(fā)病率(13.3%)，主要因為男性在創(chuàng)傷暴力中所占比例更大。而性別對肩關(guān)節(jié)前脫位是否可復位成功方面，據(jù)Kanji等[17]報道二者并無統(tǒng)計學差異。本研究同樣表明性別并不是影響肩關(guān)節(jié)前脫位直接成功復位的因素。造成這一現(xiàn)象的原因可能是男性患者往往承受較大暴力，但同時男性患者肩部周圍肌肉力量更加強大，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較女性患者更好，因此在承受暴力打擊時肩關(guān)節(jié)脫位程度更低。Kr?ner等[18]研究顯示肩關(guān)節(jié)脫位的平均年齡為51歲，Nordqvist等[19]研究表明男性肩關(guān)節(jié)脫位的平均年齡為44歲，女性平均年齡為63歲。本研究結(jié)果同樣顯示肩關(guān)節(jié)脫位復位成功組平均年齡為53.69歲，復位失敗組平均年齡為64.87歲，且二者間差異具有統(tǒng)計學意義。Logistic回歸分析顯示年齡與肩關(guān)節(jié)脫位復位失敗間成正相關(guān)關(guān)系，分析原因可能為年齡越高，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉收縮越乏力，關(guān)節(jié)囊韌帶脫水松弛且失去彈性，肩關(guān)節(jié)的靜力穩(wěn)定性與動力穩(wěn)定性均降低，因此受到暴力時肩關(guān)節(jié)往往脫位程度更大，并且老年患者多合并骨質(zhì)疏松，肩關(guān)節(jié)脫位時易合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折，而本研究表明肱骨大結(jié)節(jié)骨折同樣是肩關(guān)節(jié)脫位復位失敗的影響因素。Kanji等[17]對肩關(guān)節(jié)脫位受傷時間是否會影響肩關(guān)節(jié)復位效果的研究表明，肩關(guān)節(jié)脫位受傷時間與肩關(guān)節(jié)脫位失敗間成正相關(guān)關(guān)系，但文章并未就具體原因做進一步分析。本研究表明肩關(guān)節(jié)脫位受傷時間與肩關(guān)節(jié)復位是否成功之間并無明確關(guān)系，分析原因可能與本研究資料收集方法有關(guān)，Kanji等[17]研究中肩關(guān)節(jié)脫位受傷時間具體到分鐘，而本研究中肩關(guān)節(jié)脫位受傷時間僅具體到小時，因大多數(shù)肩關(guān)節(jié)脫位患者的受傷時間均在3h以內(nèi)，故本次研究顯示肩關(guān)節(jié)脫位受傷時間與肩關(guān)節(jié)復位是否成功之間并無明確關(guān)系。Amar等[20]在比較Milch法與Stimson法復位肩關(guān)節(jié)前脫位的研究中表示，VAS評分是影響二者復位成功的影響因素，因疼痛可影響肩部肌肉的松弛水平。本研究顯示VAS評分在判斷肩關(guān)節(jié)是否可在非麻醉狀態(tài)下復位成功之間并無明確關(guān)系，分析原因可能因肩關(guān)節(jié)脫位往往輕度脫位即可引起患者劇烈疼痛有關(guān)，另外也可能與本研究樣本量較少有關(guān)，未來需進一步加大樣本含量進一步分析。本研究顯示復位成功組與復位失敗組BMI差異具有統(tǒng)計學意義，但Logistic回歸分析顯示BMI與肩關(guān)節(jié)前脫位復位失敗之間無明顯相關(guān)關(guān)系。BMI一定程度上能夠反映患者肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量大小，但對于體脂含量過高患者BMI就失去了反映肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量大小的作用，因此BMI在判斷肩關(guān)節(jié)脫位是否可直接復位中的作用有限。目前國內(nèi)外尚未見肩關(guān)節(jié)脫位程度與復位成功間關(guān)系的相關(guān)研究。本研究顯示脫位水平距離在復位成功組與復位失敗組BMI差異具有統(tǒng)計學意義，且Logistic回歸分析顯示脫位水平距離與肩關(guān)節(jié)前脫位復位失敗之間具有明顯相關(guān)關(guān)系。而脫位直線距離在復位成功組與復位失敗組中的差異無統(tǒng)計學意義，因脫位直線距離僅僅是肩關(guān)節(jié)脫位水平及縱向脫位距離的矢向和，而肩關(guān)節(jié)脫位水平距離與縱向距離復位難度明顯不同。一定范圍內(nèi)水平脫位距離越大，肱骨大結(jié)節(jié)距離關(guān)節(jié)盂下方越近，肱骨大結(jié)節(jié)為不規(guī)則形態(tài)，復位時肱骨大結(jié)節(jié)易卡壓在關(guān)節(jié)盂部位影響肩關(guān)節(jié)復位。而肩關(guān)節(jié)脫位縱向距離越大，肱骨大結(jié)節(jié)距離關(guān)節(jié)盂下方越遠，復位時光滑的肱骨頭部位與關(guān)節(jié)盂接觸，明顯降低肩關(guān)節(jié)復位的難度。本研究還顯示當取脫位水平距離為20.45 mm作為判斷肩關(guān)節(jié)復位失敗的截斷點時，其判斷肩關(guān)節(jié)復位失敗的敏感率及特異率均超過0.7，具有較高診斷價值，因此認為肩關(guān)節(jié)脫位水平距離可作為判斷肩關(guān)節(jié)是否可直接復位成功的參考指標。本研究顯示骨直徑在復位成功組與復位失敗組中的差異無統(tǒng)計學意義，因骨直徑個體差異大，且骨直徑較大者其肩關(guān)節(jié)周圍肌肉往往同樣較為發(fā)達，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較好，因此在承受暴力打擊時肩關(guān)節(jié)脫位程度更低，而暴力較大引起嚴重脫位時往往合并肱骨近端嚴重骨折，此類病例并未納入本次研究之中。本研究顯示軟組織厚度在復位成功組與復位失敗組差異具有統(tǒng)計學意義，且Logistic回歸分析顯示軟組織厚度與肩關(guān)節(jié)前脫位復位失敗之間具有明顯相關(guān)關(guān)系。軟組織厚度可反映肩關(guān)節(jié)周圍肌肉發(fā)達程度及肩關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹程度，肩關(guān)節(jié)脫位后引起肩關(guān)節(jié)周圍軟組織反應性水腫，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉張力增高，復位時需更大的牽引力量對抗肌肉張力，因此軟組織厚度可作為判斷肩關(guān)節(jié)是否可直接復位成功的參考指標，軟組織厚度越大，肩關(guān)節(jié)脫位復位難度越高。目前臨床上常將肩關(guān)節(jié)前脫位分為喙突下脫位、盂下脫位和鎖骨下脫位[13，21]，臨床上肩關(guān)節(jié)前脫位大多數(shù)為喙突下脫位，此類分類方式太為寬泛，對判斷肩關(guān)節(jié)脫位是否可復位成功的指導意義較差。本研究首次依據(jù)肱骨頭與肩關(guān)節(jié)盂的位置關(guān)系將肩關(guān)節(jié)脫位程度分為5度，且研究顯示脫位程度在復位成功組與復位失敗組間差異具有統(tǒng)計學意義，但Logistic回歸分析顯示脫位程度與肩關(guān)節(jié)前脫位復位失敗之間無明顯相關(guān)關(guān)系。分析原因可能與脫位程度未考慮脫位水平距離與縱向距離之間的差異，未來需進一步細化分類方式，為臨床判斷是否可直接復位提供指導。

綜上所述，采用Hippocratic法非麻醉下復位，肩關(guān)節(jié)前脫位時，年齡、脫位水平距離、軟組織厚度、脫位程度、BMI、是否合并大結(jié)節(jié)骨折是影響復位效果的因素，特別是年齡、脫位水平距離及軟組織厚度，三者均會明顯影響肩關(guān)節(jié)復位效果，當肩關(guān)節(jié)前脫位患者年齡、脫位水平距離及軟組織厚度明顯增高時可直接選擇全麻下復位肩關(guān)節(jié)，以免直接復位時效果差甚至引起二次損傷。