曾建春，曾意榮*，羅偉，李杰，馮文俊，陳錦倫，葉鵬程，吳克亮

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院三骨科，廣東 廣州 510405；2.內(nèi)江市第一人民醫(yī)院骨科，四川 內(nèi)江 641000；3.深圳市沙井人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518104)

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見疾病，部分患者存在明顯脛骨近端內(nèi)翻畸形，采用脛骨高位截骨可獲得滿意的中長(zhǎng)期療效，10年生存率達(dá)到95%以上[1-2]。但是任何截骨手術(shù)均是以犧牲脛骨近端的形態(tài)來(lái)矯正下肢力線，降低內(nèi)側(cè)間室的應(yīng)力，從而延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。雖然冠狀面的畸形得到有效矯正，但矢狀面上脛骨平臺(tái)后傾角改變。后傾角的改變會(huì)改變內(nèi)外側(cè)間室的應(yīng)力中心及運(yùn)動(dòng)學(xué)，增加膝關(guān)節(jié)前后向的不穩(wěn)定性，因此應(yīng)盡可能保持原有的脛骨平臺(tái)后傾角[3]。開放截骨可分為單平面截骨與雙平面截骨，兩者對(duì)脛骨平臺(tái)后傾角影響的對(duì)照研究較少。本研究是一個(gè)病例對(duì)照研究，觀察單平面截骨與雙平面截骨的臨床療效，及兩者對(duì)脛骨后傾角的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入2016年6月至2018年6月23例(29膝)因內(nèi)翻膝骨關(guān)節(jié)炎接受OWHTO的患者，單平面截骨組8例(10膝)，男2例，女6例；平均年齡(61.0±7.8)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(34.05±6.27)kg/m2；病例來(lái)自內(nèi)江市第一人民醫(yī)院。雙平面截骨組15例(19膝)，男3例，女12例；平均年齡為(56.44±7.00)歲；身體質(zhì)量指數(shù)為(32.66±7.43)kg/m2；病例來(lái)自廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。均采用Tomofix鋼板固定。兩組間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)翻畸形膝骨關(guān)節(jié)炎，K-L分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(2)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)機(jī)械角(mechanical lateraldistal femoralangle，mLDFA)范圍(87±3)°、脛骨近端內(nèi)側(cè)機(jī)械角(mechanical medial proximaltibialangle，mMPTA)<84°、脛骨干骺端內(nèi)翻畸形(tibial bone varus angle，TBVA)>5°；(3)外側(cè)間室半月板及軟骨正常；(4)髕股關(guān)節(jié)吻合度正常；(5)年齡45～75歲；(6)關(guān)節(jié)活動(dòng)度：無(wú)屈曲攣縮，屈膝>100°。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，屈曲<100°；(2)既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；(3)有膝關(guān)節(jié)側(cè)向不穩(wěn)定；(4)嚴(yán)重外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)炎；(5)嚴(yán)重內(nèi)翻畸形。

1.2 術(shù)前計(jì)劃 根據(jù)miniaci計(jì)劃確定術(shù)前需要矯正的度數(shù)：首先確定髖、膝、踝關(guān)節(jié)中心及脛骨平臺(tái)62.5%點(diǎn)(Fujisawa點(diǎn))。連接髖關(guān)節(jié)中心與Fujisawa點(diǎn)并向遠(yuǎn)端延伸，即為目標(biāo)力線；確定脛骨外側(cè)合頁(yè)點(diǎn)，位于腓骨頭尖，距脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面約1.5 cm，確定截骨位置，位于脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)下方約3 cm。連接合頁(yè)點(diǎn)與踝關(guān)節(jié)中心，以合頁(yè)點(diǎn)為圓心，合頁(yè)點(diǎn)與踝關(guān)節(jié)中心距離為半徑做圓，此圓與目標(biāo)力線有一個(gè)交點(diǎn)，此點(diǎn)與合頁(yè)點(diǎn)、踝關(guān)節(jié)中心所形成的夾角為預(yù)期矯正的度數(shù)(見圖1)。

圖1 miniaci法術(shù)前計(jì)劃矯正度數(shù)示意

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 雙平面截骨 (1)切口與顯露：患者取仰臥位，屈膝90°，取脛骨近端內(nèi)側(cè)斜形切口，自內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)角至鵝足前方，長(zhǎng)約6 cm，依次切開皮膚、皮下。將鵝足肌腱向遠(yuǎn)端拉開，分離暴露內(nèi)側(cè)副韌帶淺層上緣，并切斷內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，剝離子插入脛骨后緣并抬起脛骨，保護(hù)后方神經(jīng)、血管。(2)定位：自脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面下約4 cm處，標(biāo)記截骨線，向腓骨尖置入1枚克氏針，透視確?？耸厢樇馕挥陔韫羌馍?/3，平行于第1枚克氏針置入第2枚克氏針。(3)截骨與固定：拉鉤保護(hù)脛骨后方組織，用電鋸在克氏針下方緊貼克氏針進(jìn)行橫斷面截骨，C型臂透視下確認(rèn)截至留合頁(yè)約1 cm，在脛骨結(jié)節(jié)后方約1.5 cm處，與橫斷面成110°角進(jìn)行冠狀面截骨。(4)錘入截骨骨鑿至切割深度，逐步加大，緩慢打開截骨區(qū)。插入Tomfix撐開器，調(diào)節(jié)至目標(biāo)角度，放置下肢力線桿，C型臂透視下力線桿脛骨髖、踝關(guān)節(jié)中心及膝關(guān)節(jié)目標(biāo)位置。維持撐開角度，植入楔形骨塊，置入AO接骨板，上下各擰入4枚螺釘，透視下見位置滿意。(5)關(guān)閉切口：反復(fù)沖洗傷口，留置負(fù)壓引流管1條，逐層縫合關(guān)閉切口，無(wú)菌敷料包扎。

1.3.2 單平面截骨 (1)患者取仰臥位，脛骨近端內(nèi)側(cè)、距脛骨嵴2 cm做長(zhǎng)約8 cm縱行切口，切開皮膚、皮下組織、顯露鵝足，松解內(nèi)側(cè)淺層側(cè)副韌帶，注意保留深層側(cè)副韌帶。(2)透視下定位脛骨內(nèi)側(cè)30°角斜向外上方至腓骨內(nèi)側(cè)及脛骨外側(cè)交界穹窿約0.5 cm處，繼之?dāng)[鋸結(jié)合骨刀行脛骨內(nèi)側(cè)、前方、后方截骨，外側(cè)骨皮質(zhì)保持連續(xù)，行外翻應(yīng)力使得脛骨內(nèi)側(cè)截骨處張口，維持外翻應(yīng)力下透視檢查股骨頭中心點(diǎn)至踝關(guān)節(jié)中心點(diǎn)連線通過(guò)脛骨平臺(tái)外側(cè)棘突外側(cè)斜坡，也就是平臺(tái)橫徑62.5%(外側(cè))處，或者脛骨關(guān)節(jié)面與腓骨上段軸線夾角約93°。(3)撐開器撐開截骨端開口，置入同種異體松質(zhì)骨，助手維持外翻應(yīng)力下脛骨內(nèi)側(cè)上段安裝1塊TomFix鋼板及7枚鎖定螺釘和1枚皮質(zhì)骨螺釘，使得固定牢固，截骨端穩(wěn)定，再次透視檢查脛骨外翻角度良好、內(nèi)固定牢固、脛骨平臺(tái)后傾角度無(wú)明顯改變。(4)反復(fù)沖洗傷口，留置負(fù)壓引流管1條，逐層縫合關(guān)閉切口，無(wú)菌敷料包扎。

1.4 影像學(xué)評(píng)價(jià) 攝下肢站立位全長(zhǎng)正側(cè)位X線片，測(cè)量股脛角(anatomical femorotibial angle，aFTA)：股骨機(jī)械軸與脛骨機(jī)械軸在外側(cè)形成的夾角；mLDFA：股骨機(jī)械軸與股骨髁遠(yuǎn)端連線在外側(cè)所形成的夾角；mMPTA：脛骨機(jī)械軸與脛骨平臺(tái)連線在內(nèi)側(cè)所形成的夾角；脛骨平臺(tái)后傾角(posterior tibialslope，PTS)：將脛骨全長(zhǎng)分為四等分，畫出3條橫線，連接第1條和第3條線中點(diǎn)的中點(diǎn)即為脛骨側(cè)位片解剖軸，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)切線與解剖軸的垂線所形成的夾角，即為PTS[4](見圖2)。

a aFTA b mLDFA c mMPTA d PTS

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間術(shù)前mMPTA、mLDFA、aFTA比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組術(shù)前PTS為非正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)；兩組術(shù)前、術(shù)后mMPTA、mLDFA、aFTA、PTS比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；兩組PTS術(shù)前、術(shù)后差值的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間0.6～2.0年，平均(1.3±0.54)年。

2.1 兩組術(shù)前影像學(xué)測(cè)量 單平面截骨組與雙平截骨組術(shù)前mMPTA、aFTA、mLDFA，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單平面截骨組PTS大于雙平面截骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 兩組術(shù)前影像學(xué)測(cè)量結(jié)果比較

2.2 單平面截骨組術(shù)后、FTA、PTS變化 單平面截骨組術(shù)后mMPTA較術(shù)前明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后aFTA矯正至正常水平，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后PTS較術(shù)前減小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 單平面截骨組手術(shù)前后MPTA、FTA、PTS比較

2.3 雙平面截骨組術(shù)后MPTA、FTA、PTS變化 雙平面截骨組術(shù)后MPTA較術(shù)前明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后FTA顯著減小，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后PTS較術(shù)前增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表3 雙平面截骨組手術(shù)前后MPTA、FTA、PTS比較

2.4 兩組手術(shù)前后PTS變化 兩組手術(shù)前后PTS差值的比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.497，P=0.000，見表4)。

表4 兩組手術(shù)前后PTS差值比較

3 討 論

本研究的主要發(fā)現(xiàn)為：(1)單平面截骨與雙平面截骨均可矯正伴膝內(nèi)翻畸形骨關(guān)節(jié)炎在冠狀面上的畸形；(2)雙平面截骨容易導(dǎo)致術(shù)后PTS的增加。脛骨高位截骨(hightibialosteotomy，HTO)是治療內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，可有效緩解疼痛、改善下肢力線，延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。對(duì)年輕、活動(dòng)量較大的患者，是一種性價(jià)比最高的手術(shù)方法[5]。45歲以下人群HTO 12年生存率可達(dá)95%[1]，60歲以上人群HTO 4年生存率為95.5%[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，單平面截骨與雙平面截骨，均能有效改善下肢力線，術(shù)后aFTA分別為(171.48±2.47)°、(168.96±4.14)°，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，任何一種HTO截骨方式均是以犧牲脛骨近端的形態(tài)為代價(jià)，從而改變下肢力線，緩解疼痛、延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，推遲或避免人工關(guān)節(jié)置換。

脛骨平臺(tái)后傾角是HTO研究的重點(diǎn)，尸體研究發(fā)現(xiàn)，若PTS改變2°具有臨床意義，那么50.4%的HTO存在這種有臨床意義的改變[6]。雖然長(zhǎng)期臨床隨訪認(rèn)為PTS增加與臨床癥狀的改善或惡化沒(méi)有相關(guān)性[7]，但是后傾角的變化將改變內(nèi)外側(cè)間室的應(yīng)力中心及運(yùn)動(dòng)學(xué)，因此在HTO中需控制后傾角的改變，避免脛骨平臺(tái)接觸應(yīng)力的改變[3]。既往研究發(fā)現(xiàn)，閉合截骨會(huì)減小脛骨平臺(tái)后傾角，開放截骨將增加脛骨平臺(tái)后傾角[8-9]。后傾角的改變將影響膝關(guān)節(jié)的前后穩(wěn)定性，后傾角增加將增加前交叉韌帶的張力，后傾角減小將增加后交叉韌帶的張力[10]。對(duì)伴隨PCL功能不全的患者來(lái)說(shuō)，后傾角的增加是有益的，可以部分代償PCL的功能；但是，對(duì)于前交叉韌帶功能不全的患者來(lái)說(shuō)，卻是不利的，因?yàn)槊劰瞧脚_(tái)后傾角增加可導(dǎo)致脛骨相對(duì)于股骨前移[11]。

脛骨平臺(tái)后傾角的測(cè)量方法很多，包括參照脛骨后方骨皮質(zhì)[12]、脛骨前方骨皮質(zhì)、脛骨解剖軸[9]。脛骨解剖軸是最常用的參考標(biāo)志，Akamatsu等[4]通過(guò)對(duì)比膝關(guān)節(jié)側(cè)位片、下肢全長(zhǎng)側(cè)位片定位不同的脛骨解剖軸，與CT測(cè)量的PTS對(duì)比發(fā)現(xiàn)，采用下肢全長(zhǎng)側(cè)位片測(cè)量的PTS更準(zhǔn)確。本研究采用此方法確定PTS，發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)纹矫娼毓墙M與雙平面截骨組術(shù)前PTS不同，分別為(14.56±4.55)°、(9.87±2.63)°。原因：中國(guó)不同地區(qū)人群的PTS存在較大差異[13]。單平面截骨組以西南地區(qū)人群為主，雙平面截骨組以華南地區(qū)人群為主；華南地區(qū)人群PTS均值小于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)報(bào)道和國(guó)外大多數(shù)同類研究[14]。單平面截骨術(shù)后PTS較術(shù)前減小，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙平面截骨術(shù)后PTS較術(shù)前增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于本研究的兩組病例由不同的主刀醫(yī)師完成，不同的主刀醫(yī)師對(duì)技術(shù)的掌握程度不同，因此，不能完全說(shuō)明手術(shù)方式對(duì)PTS的影響。

與Ozel等[6]研究結(jié)果不同的是，Moon等[15]認(rèn)為后傾角的增加將影響OWHTO的療效，因此如何預(yù)防后傾角的增加成為大家關(guān)注的重點(diǎn)。導(dǎo)致OWHTO術(shù)后脛骨平臺(tái)后傾角改變的原因很多，脛骨近端特有的三角形解剖特征是最重要的因素，如果截骨的前后方間隙相等，必然導(dǎo)致后傾角的增加[16-17]。因此如果需要維持脛骨平臺(tái)的后傾角，截骨前側(cè)撐開的高度需要小于后方撐開的高度，前方間隙的高度約為后方間隙的1/2～2/3[16，18]。如果同時(shí)將內(nèi)固定鋼板偏前放置，將使PTS增加[19]。其他因素包括：外側(cè)合頁(yè)的位置，如果截骨與后外側(cè)合頁(yè)成斜面，PTS將會(huì)增加[20]。合頁(yè)位置與標(biāo)準(zhǔn)位置相比，偏下將導(dǎo)致PTS增加[21]。如果后方截骨不足及后方軟組織松解不當(dāng)也可導(dǎo)致前方間隙增加，從而導(dǎo)致PTS增加[22]。

開放截骨是目前HTO的主流，單平面截骨與雙平面截骨是內(nèi)側(cè)開放截骨的兩種主要術(shù)式，兩者對(duì)PTS影響的臨床對(duì)照研究較少。既往研究卻發(fā)現(xiàn)：兩者均可有效治療內(nèi)翻畸形膝骨關(guān)節(jié)炎，但單平面截骨將顯著增加PTS，雙平面截骨組的PTS無(wú)顯著改變[23]。該研究與本研究不同的是，此研究采用的是脛骨結(jié)節(jié)近端單平面截骨及脛骨結(jié)節(jié)后方下行雙平面截骨。在OWHTO中，容易出現(xiàn)后方皮質(zhì)截骨不足，導(dǎo)致前方撐開間隙增加，繼而導(dǎo)致PTS增加。Lee等[24]研究單平面截骨與雙平面截骨兩者所形成的截骨線及截骨間隙發(fā)現(xiàn)，雙平面大于單平面，容易出現(xiàn)后傾角的增加。但是只要前后間隙保持在適當(dāng)?shù)谋壤?，是可以預(yù)防PTS增加的。通常認(rèn)為，隨著撐開角度的增加，PTS將逐漸增加[6]。而在相同的矯正度數(shù)的前提下，雙平面截骨所需要的截骨間隙小于單平面截骨[25]。但是以上研究的單平面截骨的截骨面位于脛骨結(jié)節(jié)上方，本研究采用的是脛骨結(jié)節(jié)下方單平面截骨。

總之，HTO是治療內(nèi)翻畸形膝骨關(guān)節(jié)炎的理想方法，可以有效矯正下肢力線，緩解疼痛，延緩骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展。雖然HTO對(duì)脛骨近端形態(tài)的改變是不可避免的，但是我們可以通過(guò)控制截骨面前方和后方間隙的高度，減少PTS的改變，盡可能維持原有的PTS。本研究發(fā)現(xiàn)單平面截骨較雙平面截骨對(duì)PTS的影響更小，但是雙平面截骨在前后方穩(wěn)定性上優(yōu)于單平面截骨[26]，在增加截骨的接觸面積[6]、預(yù)防合頁(yè)骨折及較大撐開角度[27]的情況下更具優(yōu)勢(shì)。本研究的缺點(diǎn)是：(1)觀察的病例數(shù)少；(2)臨床隨訪的時(shí)間較短；(3)未詳細(xì)比較兩者的遠(yuǎn)期臨床效果；(4)兩組病例由不同的手術(shù)醫(yī)師完成，可能不同的手術(shù)醫(yī)師對(duì)技術(shù)的操作存在差異性。單平面截骨與雙平面截骨都是目前OWHTO的兩種有效方法，兩者的優(yōu)缺點(diǎn)還需要更多的病例、更長(zhǎng)的臨床隨訪來(lái)證實(shí)，同時(shí)手術(shù)前后PTS的改變是否存在相關(guān)性，還需要進(jìn)一步研究。