王志超，李書忠，孫元亮，殷楚強，王杰，劉辰鏡，曹振魯，王亭*

(1.青島大學，山東 青島 266000；2.青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266000)

從脊髓前方壓迫引起的胸椎管狹窄(thoracic spinal stenosis，TSS)的原因有胸椎間盤突出(thoracic disc herniation，TDH)、胸椎后縱韌帶骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)、胸椎后緣骨贅等，臨床癥狀兇險且呈進行性加重，保守治療效果不佳，目前認為手術是唯一有效的治療方法[1-2]，但因操作難度大，易出現(xiàn)脊髓損傷甚至癱瘓等嚴重術后并發(fā)癥[3]，盡管治療TSS的手術技術不斷進步，但標準手術方式仍未有定論。我們收治1例OPLL胸椎管狹窄癥的患者，采用一種新的后路改良術式即經(jīng)硬膜入路環(huán)形減壓內(nèi)固定術治療，術后隨訪12個月，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

45歲女性患者，無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力、行走不穩(wěn)似“踩棉花”感，以右下肢為著，久站、活動后癥狀加重，臥床休息可稍緩解，胸部無明顯束帶感。2個月后上述癥狀加重，二便正常，于我院就診后以“胸椎管狹窄癥”收住入院。入院后查體：脊柱生理彎曲存在，伸屈、側(cè)屈活動受限，臍水平以下皮膚痛覺減退，以右側(cè)肢體減退為著，其余肢體淺感覺無明顯減退，雙下肢肌張力增高，雙下肢肌力Ⅳ級，雙側(cè)膝、跟腱反射(+++)，雙側(cè)Babinski征(+)，雙側(cè)髕、踝陣攣(+)。輔助檢查：胸椎X線正側(cè)位、胸椎三維成像CT示T2～10椎體后緣間盤水平增生硬化，其中以T6～7、T8～9水平為著，椎管明顯狹窄，容積減少(見圖1～2)；胸椎MRI示T2～10椎間盤信號改變伴不同程度的椎管狹窄，其中以T6～7、T8～9為著，其內(nèi)見長條狀壓脂像高信號影，T2W1呈高信號改變，對應后方硬膜囊及脊髓形態(tài)呈弧形改變，脊髓明顯受壓(見圖3)。

a 矢狀位 b T6～7冠狀位 c T8～9冠狀位

a 矢狀位 b T6～7冠狀位 c T8～9冠狀位

圖1 術前正側(cè)位X線片示胸椎曲度尚自然，椎間隙未見明顯狹窄

患者于全麻下行經(jīng)硬膜入路環(huán)形減壓內(nèi)固定術。麻醉成功后，于患者背部后正中T5～T11水平行縱行切口。分別定位雙側(cè)T6、T8、T10的椎弓根植入椎弓根螺釘，C型臂X線機透視證實位置良好。在T6～9節(jié)段用椎板咬骨鉗咬除棘突及韌帶，并用高速鉆頭磨除椎板和刮匙去除部分殘存的小關節(jié)和椎弓根。然后，將位于T6～7節(jié)段的右側(cè)突出物進行單側(cè)打磨后“漂移”曠置，而在T8～9節(jié)段我們將椎體后1/3的松質(zhì)骨以60°沿雙側(cè)椎弓根磨除形成一個“涵洞”，這樣可以在硬膜囊和靶向OPLL兩側(cè)創(chuàng)造空間用于隨后的減壓。一側(cè)放置縱棒，輕度撐開。在2.5倍手術放大鏡下我們嘗試將OPLL與硬脊膜分離，發(fā)現(xiàn)OPLL與硬脊膜緊密黏連成為一體，在完整保留硬脊膜或蛛網(wǎng)膜下將OPLL銳性分離的難度很大，這與我們術前的影像學分析一致。隨后我們用一鋒利手術刀于T8～9節(jié)段的硬脊膜背側(cè)行橫行及縱行切開，上至T8椎體上緣，下至T9椎體下緣，兩側(cè)至背側(cè)硬膜囊邊緣，并用絲線將切開后中心的四個角牽開，從而形成了通向硬脊膜腹側(cè)的通道。先將固定脊髓的齒狀韌帶切斷，再用神經(jīng)剝離子輕輕將脊髓分別向左右稍微旋轉(zhuǎn)至顯露腹側(cè)硬膜中線，隨后在直視下從兩側(cè)用手術尖刀將硬脊膜腹側(cè)及OPLL一并安全切除，此過程中要注意阻力反饋，防止過度牽拉導致脊髓和神經(jīng)根的損傷(見圖4～5)。減壓后，采取小塊人工腦膜環(huán)形包繞脊髓覆蓋于切除硬脊膜腹側(cè)并放置數(shù)塊可吸收的明膠海綿，對切開的硬脊膜背側(cè)進行縫合并人工硬腦膜覆蓋。雙側(cè)椎弓根釘用預彎后的縱棒相連，輕度加壓見后方棘突呈直線樣排列良好，鎖緊螺釘固定縱棒，行喚醒實驗見雙下肢活動良好。清理術野無出血，清點紗布和器械無誤，放置負壓引流，常規(guī)關閉切口。

圖4 術中切除硬化后縱韌帶 圖5 切掉的骨化韌帶

手術順利，術后患者安返病房，無感覺、運動及反射異常?；颊呙咳漳X脊液引流控制約150～200 mL，至引流清澈將引流管拔出并加壓包扎，同時要求術后限制臥床1個月后下地。術后3個月去除支具，患者自述雙下肢麻木及無力等神經(jīng)癥狀較術前明顯改善，術后6個月患者脊柱活動無明顯受限，術后12個月患者可進行輕體力活動，無脊髓及神經(jīng)受損癥狀(見圖6～8)。

2 討 論

由于胸椎生理性后凸結構及操作視野等原因，脊髓前方壓迫物手術比胸椎后方壓迫引起的TSS處理起來難度更大。由于胸椎后凸限制了脊髓的向后漂移，采用單純后路椎板切除術時腹側(cè)壓迫仍然存在，對于大型喙突型OPLL很少采用該方法。一些學者也嘗試了采用經(jīng)胸膜或者經(jīng)胸骨前路減壓術，但是手術區(qū)域(通過胸骨和上胸椎大血管等前部結構)的顯露較困難，操作技術上要求很高，且存在支氣管及肺并發(fā)癥，危及生命[4-5]。Min等[4]分析了19例行前路減壓患者的手術結果，其中超過6例出現(xiàn)并發(fā)癥，5例保持不變甚至加重。經(jīng)后路行環(huán)形減壓將骨化的韌帶或者椎間盤進行打磨“漂移”是近些年來報道最多的一種手術方法，Kato等[6]報告了10例患者進行后路行環(huán)形減壓術，其中有6例術后恢復良好。然而對于喙突型伴有硬膜黏連的OPLL患者不是好的選擇，Takahata等[7]報道的病例系列中存在并發(fā)癥高發(fā)生率，包括神經(jīng)惡化(33%)和硬腦膜撕裂(40%)；Liu等[8]報道對OPLL與硬膜黏連的患者行后路環(huán)形減壓術，僅僅將OPLL“漂移”后，術中超聲檢查仍顯示脊髓來自腹側(cè)的壓迫。近些年，由于脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展，An等[9]采用局麻下經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下對18例胸椎后方黃韌帶骨化患者行切除減壓手術，術后恢復良好，然而對于位于前方的骨性壓迫物并未有學者報道。此外，對與腹側(cè)硬膜黏連嚴重的OPLL行內(nèi)鏡下切除可能會引起不可控的硬膜破裂和腦脊液漏。因此，我們在后路環(huán)形減壓固定術的基礎上進行新的術式改良，即經(jīng)硬膜入路環(huán)形減壓內(nèi)固定術。

a 矢狀位 b T6～7冠狀位 c T8～9冠狀位

a 矢狀位 b T6～7冠狀位 c T8～9冠狀位

圖8 術后12個月X線片示脊柱后凸角度良好，內(nèi)置物位置良好

經(jīng)查閱國內(nèi)外相關文獻，目前為止還沒有關于經(jīng)硬膜去除骨性致壓物的報道。但是，已有文獻報道經(jīng)硬脊膜入路治療胸椎間盤軟性突出物的有效性。Coppe等[10]采用經(jīng)硬膜下椎間盤切除治療胸椎間盤突出，術后效果明顯，并總結經(jīng)硬膜入路具有以下優(yōu)點：(1)脊柱外科醫(yī)生熟悉的解剖區(qū)域，使用熟悉的外科技術進行操作；(2)對各種類型(硬性、軟性)的壓迫物都可以在直視下進行切除。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)硬膜入路環(huán)形減壓技術有兩個優(yōu)勢：(1)由于OPLL所帶來的壓迫位于脊髓正前方，若進行標準的后路硬膜外減壓術很難保證充分暴露，特別對于喙突型伴有硬膜黏連的OPLL，處理十分困難；而我們的手術方法可以將OPLL完全暴露在手術視野中進行操作；(2)切除與硬脊膜黏連一體的喙突型OPLL時的同時保留硬脊膜或蛛網(wǎng)膜完整基本不可能實現(xiàn)，且由于標準后路硬膜外減壓術的手術視野限制，容易對脊髓、神經(jīng)造成損傷；但經(jīng)硬脊膜入路可以在直視下用神經(jīng)剝離子將神經(jīng)根和脊髓保護后再完全切除OPLL，減少硬脊膜的破漏和避免脊髓、神經(jīng)損傷等相關并發(fā)癥。當然，經(jīng)硬膜入路同樣也存在一些潛在風險：(1)對于術中脊髓進行適當向側(cè)方牽拉存在一定脊髓損傷的風險。但我們在脊髓向側(cè)方牽拉前，先將固定脊髓的齒狀韌帶切斷，這便于脊髓向側(cè)方牽拉；另外，在胸段脊髓的直徑一般只有硬膜囊直徑的一半，脊髓在硬膜囊兩側(cè)有足夠的緩沖空間，適當牽拉脊髓，顯露前方手術操作視野并不困難，這相對其他無法直視下進行手術操作所引起脊髓神經(jīng)損傷更加安全。(2)在切開硬脊膜后存在腦脊液漏的現(xiàn)象，這將引起低顱壓頭疼、感染等并發(fā)癥[8]。腦脊液漏一直是TSS治療術后常見的并發(fā)癥，對此不同學者運用了不同的解決方案，最常見方法是將硬膜囊裂口直接縫合；對于硬腦膜缺損較大或者縫合較困難的患者，可以在硬腦膜覆蓋含有纖維蛋白膠的膠原海綿或人工腦膜直接覆蓋[11-12]；有學者也報道在切除硬膜的過程中形成特定的形狀，使剩余硬脊膜交替重疊修復，無縫線，在其表面用纖維蛋白膠和聚乙醇酸片增強[13]，同樣也取得一定效果。本研究中，我們采用人工腦膜將脊髓環(huán)形包繞后覆蓋于硬脊膜腹側(cè)切口處并在其下方放置明膠海綿，對硬脊膜背側(cè)采用縫合的方式，后期隨訪過程未見到感染及神經(jīng)損害癥狀。

綜上所述，經(jīng)硬膜入路環(huán)形減壓切除硬膜前方骨性致壓物是一種有效方法，特別對于硬膜前方骨性致壓物與腹側(cè)硬膜黏連嚴重成為一體或已經(jīng)發(fā)生硬膜骨化，此時對硬膜前方骨性致壓物安全徹底切除同時保持硬膜完整基本不可能，雖然術后發(fā)生腦脊液漏，但可以降低了脊髓、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的風險。