鄧晉京，黃敬，肖巍，王慶華，蔣篤東，黨志雄

(四川省科學(xué)城醫(yī)院骨科，四川 綿陽 621000)

肱骨近端骨折在上肢創(chuàng)傷中僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折，排名第二[1-2]，常發(fā)生在合并有骨質(zhì)疏松的老年患者低能量創(chuàng)傷中[3]。其中單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折占1/5[2]，約30%的大結(jié)節(jié)骨折合并有肩關(guān)節(jié)的前下脫位[4]。由于肩袖肌肉的牽拉作用，使得大結(jié)節(jié)骨折多向后上方移位，骨折的畸形愈合和不愈合容易遺留肩關(guān)節(jié)功能障礙，因此手術(shù)治療恢復(fù)解剖和肩袖張力尤其重要。隨著肩關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展和微創(chuàng)理念廣泛應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視骨塊的復(fù)位并進(jìn)行固定逐漸成為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生的主流選擇[5]，與傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)相比，具有手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小、固定牢固、恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)。我們自2015年7月至2016年12月應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位骨折Vesoloc錨定固定治療老年患者肱骨大結(jié)節(jié)骨折20例，隨訪9～18個(gè)月，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，男12例，女8例；年齡60～75歲，平均(65.6±0.8)歲。左側(cè)9例，右側(cè)11例。術(shù)前均行肩關(guān)節(jié)CT掃描，按照Mutch分型，撕脫型8例，劈裂型12例，合并肩關(guān)節(jié)脫位8例。致傷原因：車禍傷8例，意外跌倒傷5例，其他原因傷7例。手術(shù)時(shí)間均在受傷后2～8 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新鮮的肱骨大結(jié)節(jié)骨折(受傷在2周內(nèi))；(2)老齡患者且對(duì)肩關(guān)節(jié)功能有一定要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)大結(jié)節(jié)移位程度小于5 mm；(2)對(duì)患肩關(guān)節(jié)功能要求不高；(3)合并肱骨頭、小結(jié)節(jié)或肱骨干骨折；(4)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)；(5)合并臂叢神經(jīng)損傷；(6)患側(cè)肢體偏癱、精神神經(jīng)異常等嚴(yán)重影響術(shù)后功能復(fù)查及療效評(píng)定的合并癥；(7)存在病理性骨折；(8)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。

1.2 手術(shù)方式 麻醉前標(biāo)記好肩峰、鎖骨、喙突體表形態(tài)，均采用全身麻醉，健側(cè)臥位，向背側(cè)稍傾斜25～30°，使肩盂和地面平行。30°關(guān)節(jié)鏡后方入路插入關(guān)節(jié)鏡，探查關(guān)節(jié)腔，如果有副損傷一并處理。后退鏡重新插入肩峰下間隙。在肩峰外側(cè)緣5 cm處定位針穿刺定位，做長1～2 cm的皮膚切口，插入刨削器清理肩峰下間隙內(nèi)滑膜組織，根據(jù)肩峰形態(tài)可行肩峰成型術(shù)，同時(shí)顯露大結(jié)節(jié)骨折斷端，轉(zhuǎn)換關(guān)節(jié)鏡在外側(cè)入路觀察，行前外側(cè)入路穿刺開口定位骨塊斷端，清理骨折斷端的血腫和嵌壓的軟組織，予以抓鉗牽拉骨塊嘗試復(fù)位骨折。確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，用suturelasso在腱-骨界面過2根orthcord高強(qiáng)線，牽拉骨折塊近端，同時(shí)在骨折塊遠(yuǎn)端予以2.0 mm克氏針鉆孔后，腰穿針過2根orthcord高強(qiáng)線，同時(shí)牽拉上下各4根牽引線，復(fù)位骨折塊后各個(gè)方向活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，見骨折無明顯移位，分別將4根牽引線呈“降落傘”式穿入1枚Versoloc螺釘孔內(nèi)，共8根線呈“雙降落傘”式穿入2枚Versoloc錨釘孔內(nèi)，在骨折斷端以遠(yuǎn)錘擊置入Vesoloc釘。后適當(dāng)收緊牽引線，擊發(fā)扳機(jī)鎖定Versoloc錨釘，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，再次檢查確認(rèn)骨塊固定牢固、無移位。C型臂透視確認(rèn)骨折塊復(fù)位滿意后，Versoloc錨釘在骨質(zhì)內(nèi)，逐層縫合傷口。

如患者為肱骨大結(jié)節(jié)骨折伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位后患者，可在術(shù)中發(fā)現(xiàn)前下關(guān)節(jié)囊的撕裂破口，一般可不予以修復(fù)。如果合并Bankart損傷，可根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)量和功能要求，行Ⅰ期Bankart損傷帶線錨釘修復(fù)術(shù)。如肱骨大結(jié)節(jié)骨折伴有部分肩袖撕裂，將骨折復(fù)位后，肩袖連同大結(jié)節(jié)骨折塊一同縫合，可根據(jù)實(shí)際情況使用錨釘修復(fù)肩袖，覆蓋固定于足印區(qū)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后行肩關(guān)節(jié)外展30°懸吊4周，期間可做被動(dòng)外展和鐘擺運(yùn)動(dòng)，防止肩關(guān)節(jié)黏連，避免主動(dòng)外展和上舉。6周后逐漸行部分主動(dòng)功能鍛煉，包括肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、旋前、旋后、外展運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第1、2、3、6、12個(gè)月門診隨訪并復(fù)查X線片，術(shù)后6周復(fù)查CT及X線片，視骨折愈合情況制定個(gè)體化康復(fù)鍛煉計(jì)劃，逐步增大主動(dòng)活動(dòng)范圍至正常。

1.4 隨訪及療效評(píng)價(jià) 術(shù)后及復(fù)查時(shí)拍攝肩關(guān)節(jié)X線片及CT評(píng)價(jià)骨折復(fù)位及愈合情況。采用美國肩肘外科(American shoulder&e1bow surgeons，ASES)評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。該評(píng)分包括疼痛(50%)和生活功能(50%)兩部分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。采用加州大學(xué)洛杉磯分校UCLA肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。該評(píng)分包括疼痛10分，功能10分，活動(dòng)度15分，滿分35分；其中34～35分為優(yōu)，29～33分為良，<29分為差。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)結(jié)果 19例患者術(shù)后傷口均一期愈合，無感染及其他并發(fā)癥，術(shù)中1例發(fā)現(xiàn)有Bankart損傷，行帶線錨釘修復(fù)術(shù)，以恢復(fù)前下盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。19例患者獲9～20個(gè)月(平均12.5個(gè)月)隨訪。至末次隨訪時(shí)，肩關(guān)節(jié)CT三維重建檢查顯示19例患者骨折處均獲得解剖復(fù)位，骨性愈合。

2.2 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果 至末次隨訪時(shí)，1例患者存在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微外展受限，2例患者外旋活動(dòng)輕度受限。ASES評(píng)分術(shù)前為(59.5±2.0)分，術(shù)后為(91.5±2.9)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。UCLA評(píng)分術(shù)前為(18.2±1.9)分，術(shù)后為(29.8±2.7)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)術(shù)后UCLA評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效，優(yōu)13例，良6例，優(yōu)良率100%，患者滿意度高。

2.3 典型病例 68歲男性患者，車禍外傷入院，診斷為右側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)骨折(Mutch分型：Ⅲ型)。行右側(cè)肩關(guān)節(jié)鏡探查、清理術(shù)，肱骨大結(jié)節(jié)骨折復(fù)位、無結(jié)錨釘修復(fù)固定術(shù)，術(shù)后患者右肩活動(dòng)良好，無明顯活動(dòng)受限。半年后隨訪，右肩無明顯疼痛，肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)好，無明顯活動(dòng)受限，按照UCLA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～6。

圖1 術(shù)前X線片示右肩脫位伴大結(jié)節(jié)骨折

3 討 論

3.1 肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療現(xiàn)狀和老年患者大結(jié)節(jié)骨折的特殊性 肱骨大結(jié)節(jié)為肩袖肌腱的附著點(diǎn)，大結(jié)節(jié)骨折中約57%累及到岡上肌和岡下肌止點(diǎn)，因此骨折塊容易向后上方移位[6]。保守治療需要長期外展支具固定，可能引起肩部肌肉萎縮和關(guān)節(jié)周圍黏連，影響患者生活質(zhì)量[7]，因此大多數(shù)學(xué)者建議肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位>5 mm時(shí)考慮手術(shù)治療[8]。由于大結(jié)節(jié)骨折3 mm移位足以改變肩袖的力學(xué)環(huán)境，因此有學(xué)者建議對(duì)于有運(yùn)動(dòng)需求或運(yùn)動(dòng)員等對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求高的患者手術(shù)指征限制為3 mm[9]。本組病例為老年患者，因此將手術(shù)適應(yīng)證控制在5 mm。目前的肱骨大結(jié)節(jié)骨折分型，如果按肱骨近端的AO或者Neer分型，均不能體現(xiàn)骨折移位在平衡肩袖縱向力偶的重要性。Mutch分型按照骨折形態(tài)學(xué)分型，更能體現(xiàn)肩袖骨塊的移位程度和骨折縱向移位對(duì)力臂的影響，可分為Ⅰ型(撕脫型)、Ⅱ型(壓縮型)、Ⅲ型(劈裂型)[10]。由于壓縮型骨折塊過于粉碎，其處理方式等同于肩袖損傷，因此本組病例排除了壓縮型骨折。目前其治療方式包括切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)、空心螺釘固定、關(guān)節(jié)鏡下縫線橋固定骨折塊方式，但均有不可避免的缺點(diǎn)：(1)切開內(nèi)固定術(shù)的缺點(diǎn)為：①暴露大結(jié)節(jié)骨塊需縱向剖開、牽拉三角肌，特別是對(duì)肥胖患者和三角肌肉發(fā)達(dá)患者其暴露難度大，同時(shí)腋神經(jīng)在肩峰外側(cè)緣平均7.2 cm穿入三角肌內(nèi)[11]，過度的牽拉容易損傷腋神經(jīng)，從而使三角肌前外側(cè)束失神經(jīng)支配；②由于固定鋼板為異型鋼板，多為橈骨遠(yuǎn)端、跟骨鋼板修剪鋼板，位置過高容易引起醫(yī)源性肩峰撞擊或過低引起骨塊固定強(qiáng)度不夠、螺釘把持差，術(shù)后容易引起骨折固定失敗[12]。(2)國內(nèi)外均有切開或者關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位空心螺釘加壓固定的報(bào)道[13-14]，但是生物力學(xué)顯示其固定強(qiáng)度弱于錨釘或者鋼板固定[15]。(3)關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)的缺點(diǎn)為：①如果骨折塊太大，特別是對(duì)于Mutch劈裂型，關(guān)節(jié)鏡下抓持骨塊較困難，而且容易遮擋關(guān)節(jié)鏡視野，操作空間變小，增加腋神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[16]；②由于縫線橋技術(shù)需要在肩袖腱-骨結(jié)合處穿肩袖植入內(nèi)排錨釘，醫(yī)源性的增加了肩袖止點(diǎn)處撕裂，肩袖止點(diǎn)血供較差，影響肩袖的愈合[17]。

圖2 術(shù)中發(fā)現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)骨折斷端 圖3 關(guān)節(jié)鏡下見前下方撕裂的關(guān)節(jié)囊，肱骨頭由此向前下方脫出

圖4 術(shù)中Orthcord高強(qiáng)線穿過骨塊遠(yuǎn)端牽引骨塊 圖5 穿過肩袖止點(diǎn)的orthcord線牽拉復(fù)位骨折斷端

圖6 術(shù)后X線片示肱骨大結(jié)節(jié)骨折復(fù)位良好，Versoloc錨釘固定在位

老年患者肱骨大結(jié)節(jié)骨折特點(diǎn)包括：(1)老年患者多合并骨質(zhì)疏松，由于骨質(zhì)條件欠佳，其大結(jié)節(jié)骨折塊皮質(zhì)多菲薄，易粉碎，其固定方式往往不適合堅(jiān)強(qiáng)的空心螺釘固定和鋼板固定，易引起內(nèi)固定失效，因此更加適合彈性固定；(2)由于老年患者肌肉力量差，關(guān)節(jié)囊松弛，易并有肩關(guān)節(jié)脫位，可合并有Bankart，SLAP、肱二頭肌長頭腱等副損傷，單純復(fù)位固定大結(jié)節(jié)骨折，可能漏診患者脫位的副損傷。

3.2 肩關(guān)節(jié)鏡下Vesoloc錨釘固定老年大結(jié)節(jié)骨折的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì) 本研究采用的Vesoloc錨釘為肩袖修復(fù)的外排錨釘，自帶兩根Orthcord高強(qiáng)線，其強(qiáng)度完全滿足牽拉肩袖、固定骨塊的要求，關(guān)節(jié)鏡下能直視清理斷端血腫、復(fù)位骨塊，同時(shí)在腱-骨面、遠(yuǎn)端穿骨孔過線，無結(jié)錨釘擠壓牽拉線固定骨塊，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：(1)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較開放手術(shù)創(chuàng)傷小，降低了對(duì)腋神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)三角肌肉的干擾，術(shù)后恢復(fù)更快；(2)可同時(shí)處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)Bankart、SLAP等病變和肩峰下撞擊綜合征等病變；(3)由于關(guān)節(jié)鏡的放大作用，術(shù)中可對(duì)骨折塊進(jìn)行精確解剖復(fù)位，另外術(shù)中不用多次透視檢查復(fù)位情況，從根本上提高了復(fù)位的準(zhǔn)確性，降低了醫(yī)生和患者術(shù)中的射線暴露；(4)腱-骨結(jié)合處僅過2根orthcord高強(qiáng)線對(duì)骨塊進(jìn)行牽引復(fù)位，避免了內(nèi)排植入錨釘對(duì)肩袖的直接損傷；(5)由于Versoloc有張力調(diào)節(jié)裝置，可對(duì)牽引線的張力進(jìn)行精確控制，防止骨折塊的復(fù)位不足和過度復(fù)位；(6)該技術(shù)僅在外排使用2枚無結(jié)錨釘，較縫線橋技術(shù)節(jié)約2枚內(nèi)排錨釘，同時(shí)不用再取出內(nèi)固定，大大降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用；(7)另外在骨折遠(yuǎn)端穿骨孔過線固定，增加了固定強(qiáng)度，防止骨塊復(fù)位的丟失；(8)由于牽引線外排擠壓固定為彈性固定，降低了剛性固定對(duì)骨塊本身的破壞，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失效。

3.3 關(guān)節(jié)鏡下Vesoloc錨釘固定老年大結(jié)節(jié)骨折的注意事項(xiàng) 為避免腋神經(jīng)的醫(yī)源性損傷，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)標(biāo)記肩峰外側(cè)緣以遠(yuǎn)5 cm為腋神經(jīng)損傷的安全界面，所有穿刺和操作均在安全范圍內(nèi)操作。由于Versoloc錨釘植入為敲擊植入，骨折斷端以遠(yuǎn)的皮質(zhì)骨較腱-骨結(jié)合處骨質(zhì)好，因此為避免醫(yī)源性骨折，可先用2.0 mm克氏針鉆孔后沿孔擊入，在植入Versoloc過程中應(yīng)外旋上臂，防止螺釘沿骨邊緣滑出，導(dǎo)致固定擠壓失效。

3.4 本研究的局限性 本研究病例數(shù)較少、且是回顧性研究，未與其他傳統(tǒng)方法進(jìn)行前瞻性對(duì)比。下一步需繼續(xù)積累更多樣本及更長隨訪時(shí)間的病例，并設(shè)立采用其他治療方法的對(duì)照組，以明確關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位Versoloc無結(jié)錨釘治療老年肱骨大結(jié)節(jié)骨折的效果。另外肩關(guān)節(jié)鏡下熟練的復(fù)位和過線等操作需要一定的學(xué)習(xí)曲線，對(duì)于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生來說需要較長時(shí)間去反復(fù)練習(xí)操作。

總之，肩關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位Versoloc無結(jié)錨釘固定治療老年肱骨大結(jié)節(jié)骨折臨床效果滿意，具有創(chuàng)傷小、復(fù)位精準(zhǔn)、固定牢固、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)勢(shì)，有利于骨折愈合和術(shù)后康復(fù)。