何飛英　廖生武

[摘要] 目的 研究臨床醫(yī)師留任因素，編制臨床醫(yī)師留任因素量表，以此為基礎(chǔ)提出穩(wěn)定臨床醫(yī)師隊伍的對策。方法 通過文獻(xiàn)查閱、深度訪談，開放式問卷調(diào)查初步擬定量表條目庫，經(jīng)專家咨詢確定臨床醫(yī)師職業(yè)嵌入量表初稿，采用方便取樣法于2016年3～9月對我國10省市共37所醫(yī)院的1034名在崗臨床醫(yī)生開展調(diào)查。通過探索及驗證分析獲得最終施測量表施測。 結(jié)果 臨床醫(yī)師留任因素的測量指標(biāo)共14個，由匹配、聯(lián)結(jié)、犧牲3個維度構(gòu)成;Cronbach′s α系數(shù)為0.925，模型擬合值良好，χ2/df = 3.943，NFI=0.923，RFI=0.902，IFI=0.941，RMSEA=0.069，TLI=0.925，CFI=0.941。 結(jié)論 政府、行業(yè)組織及醫(yī)院在制訂醫(yī)師資源人才保持策略過程中，可參照三維度模型，多環(huán)節(jié)、多層次推進(jìn)有關(guān)政策及措施的實施，防止醫(yī)師資源進(jìn)一步流失。

[關(guān)鍵詞] 職業(yè)嵌入;臨床醫(yī)師;留任因素;對策研究

[中圖分類號] D632.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）06（c）-0072-04

[Abstract] Objective To explore the retention factors of clinicians， compile a scale of retention factors for clinicians， and to put forward strategies to stabilize the team of clinicians. Methods Through literature review and in-depth interviews， an open questionnaire survey was used to preliminarily prepare a quantitative table entry database. After consultation with experts， the preliminary draft of the clinical physician occupational embedding scale was determined. A convenient sampling method was used to investigate 1034 in-service clinicians in 37 hospitals in ten provinces and cities in China from March to September 2016. Through exploration and verification analysis， the final application measurement table was obtained. Results There were 14 measurement indicators for clinician retention factors， which were composed of three dimensions： matching， connection， and sacrifice; Cronbach′s α coefficient was 0.925， and the model fit value was good， χ2/df = 3.943， NFI=0.923， RFI=0.902， IFI= 0.941， RMSEA=0.069， TLI=0.925， CFI=0.941. Conclusions The factors of clinician retention can refer to the three-dimensional model and increase the implementation of embedded countermeasures and measures in the government， industry and hospital， so as to prevent the further loss of physician resources.

[Key words] Occupational embedding; Clinicians; Retention factors; Countermeasures research

臨床醫(yī)師作為典型的知識型員工，職業(yè)穩(wěn)定直接影響著醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)與健康發(fā)展。近年來，由于醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生工作滿意度低下導(dǎo)致醫(yī)生離職的現(xiàn)象越來越多。2017年《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》[1]顯示，45%醫(yī)師不愿意子女從醫(yī)。為營造醫(yī)生的良好工作環(huán)境，有效降低臨床醫(yī)生的離職率，國家聯(lián)合制訂《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》[2]。同時，學(xué)者先后開展了臨床醫(yī)師離職模型的相關(guān)研究，提出了職業(yè)嵌入作為離職的對抗因素，可以有效降低醫(yī)生離職率。根據(jù)費爾德曼等[3]觀點，職業(yè)嵌入是指使員工留在當(dāng)前職業(yè)的各種因素集合，主要包含職業(yè)匹配、職業(yè)聯(lián)結(jié)和職業(yè)犧牲3個維度。測量工具主要涉及兩類量表，即組合量表和整體量表[4]。本研究以職業(yè)嵌入性理論為背景，探討影響臨床醫(yī)師留任因素，構(gòu)建臨床醫(yī)師留任因素模型，提出穩(wěn)定臨床醫(yī)師隊伍的對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便取樣法于2016年3～9月對我國10省市37所醫(yī)院在崗臨床醫(yī)生展開調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證且工作1年以上臨床在崗醫(yī)生;已簽署知情同意書。量表發(fā)放及回收統(tǒng)一由專人管理，并由專業(yè)統(tǒng)計人員剔除無效量表。本研究分兩次共發(fā)放量表1200份，回收有效量表1034份，有效回收率為86.16%。見表1。

表1? ?臨床醫(yī)生人口學(xué)情況分布（例）

1.2 方法

1.2.1 研究工具? 以職業(yè)嵌入理論為研究基礎(chǔ)，查閱國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)[5-6]，通過對不同級別、不同類型醫(yī)院的醫(yī)院管理人員及臨床醫(yī)生進(jìn)行訪談，搜集有關(guān)職業(yè)嵌入內(nèi)容的項目，形成預(yù)試問卷，編制了醫(yī)師職業(yè)嵌入開放式問卷，并對10省市37所醫(yī)院在職醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查[7-8]。以費爾德曼[9]、亞當(dāng)斯編制的職業(yè)嵌入組合量表為基礎(chǔ)[10]，建立本量表條目池，經(jīng)過專家的審定，制成臨床醫(yī)生職業(yè)嵌入初測量表。對初測量表2次取樣進(jìn)行探索性因素分析及驗證性因素分析后獲得最終施測量表開展調(diào)查，量表共計14個條目，采取Likert 6級計分，1分=完全不符合，2分=不符合，3分=不太符合，4分=有點符合，5分=基本符合，6分=完全符合?？偡衷礁?，提示醫(yī)師留任可能性越高[11-12]。

1.2.2 資料收集與處理? 研究者統(tǒng)一安排專員發(fā)放量表給研究對象，1個星期后回收量表，并由統(tǒng)計學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。第1輪發(fā)放量表500份，回收有效量表413份，有效回收率為80.06%。剔除未達(dá)顯著水平的9個條目后，發(fā)放正式量表700份再次施測，回收有效量表621份，有效回收率為88.71%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)表示。采用相關(guān)分析、獨立樣本t檢驗、探索性因素分析和信效度分析，AMOS 17.0結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行驗證性因素分析。相關(guān)分析中，當(dāng)r ≥ 0.3時，判定有相關(guān)性。信度分析中，R ≥ 0.70，判定問卷的調(diào)查數(shù)據(jù)可以接受，結(jié)構(gòu)方程擬合指標(biāo)中RMSEA≤0.08，NFI、RFI、IFI、TLI、CFI、GFI≥0.9，判斷模型可接受。以P < 0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各條目與量表總分相關(guān)性分析

通過Pearson相關(guān)分析顯示，所有條目與總分呈正相關(guān)（r = 0.612～0.771，P < 0.01）。見表2。同時，本量表各維度間的相關(guān)性及各維度與總量表均有顯著相關(guān)性（P < 0.01）。見表3。相關(guān)分析顯示，量表各維度呈正相關(guān)（r = 0.559～0.691），且均與總分有比較高的相關(guān)性（r = 0.802～0.868）。

2.2 信度分析

本研究正式測量總量表內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.925，Guttman折半信度為0.838。職業(yè)匹配、職業(yè)聯(lián)結(jié)和職業(yè)犧牲3個分量表Cronbach′s α系數(shù)分別為0.906、0.829、0.832;Guttman折半信度分別為0.836、0.806、0.762，提示結(jié)果信度較好。

2.3 效度分析

2.3.1 探索性分析? 通過探索性因素分析得出KMO = 0.919，經(jīng)Bartlett球形檢驗（P < 0.01）顯示，本量表適合進(jìn)行因素分析。通過主成分分析抽取3個共同因素，條目因素載荷均>0.672。

2.3.2 驗證性分析? 在探索性分析結(jié)果較理想基礎(chǔ)上，用AMOS 17.0進(jìn)行驗證性因素分析對621個有效樣本數(shù)據(jù)的觀察值與構(gòu)想模型進(jìn)行擬合，得到構(gòu)想模型與觀測數(shù)據(jù)的擬合指標(biāo)。見表4。

2.3.3 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度? 留任意愿和離職傾向是一個問題的兩個方面。若個體留任意愿較高，則離職傾向較低。本研究采用離職傾向作為效標(biāo)[13]。對臨床醫(yī)師職業(yè)嵌入結(jié)果數(shù)據(jù)與離職傾向分?jǐn)?shù)開展相關(guān)分析，二者得分呈負(fù)相關(guān)（r = -0.658，P < 0.01）。

3 討論

本研究所編制的量表嚴(yán)格按照文獻(xiàn)研究、深度訪談、開放式問卷，專家咨詢，預(yù)調(diào)查及正式調(diào)查一系列嚴(yán)格的編制流程。對條目的篩選，內(nèi)容及結(jié)構(gòu)均進(jìn)行了信效度分析，保證了量表制訂的嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)。

3.1 職業(yè)嵌入各維度存在一定相關(guān)性

研究得出的職業(yè)嵌入三維度有一定相關(guān)性，其中職業(yè)匹配與職業(yè)聯(lián)結(jié)之間的相關(guān)性最高。職業(yè)匹配是指自身性格、知識、能力、價值觀等與職業(yè)需求的高適配性。人與職業(yè)的聯(lián)結(jié)通常指的是個體與工作同事、服務(wù)對象、行業(yè)協(xié)會、合作機(jī)構(gòu)等各種聯(lián)系。從個人-職業(yè)交互視角看，職業(yè)聯(lián)結(jié)過程也是組織社會化策略的一個重要動態(tài)過程，人與職業(yè)的不斷聯(lián)結(jié)，會形成個人與組織，個人與他人的不斷磨合與相容，清晰自身職業(yè)角色定位，不斷形成職業(yè)認(rèn)同感，最終達(dá)到個人與職業(yè)的適配，如在醫(yī)院臨床實習(xí)及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，剛進(jìn)入醫(yī)院工作的新人通常都會有導(dǎo)師介紹臨床經(jīng)驗、操作指南等，幫助其熟悉職業(yè)角色，通過這種“以老帶新”的職業(yè)聯(lián)結(jié)形式，新人很快能融入新的價值文化。并通過與老師和同事的交流學(xué)習(xí)、患者的正面反饋，不斷提高醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同感，從而增加了個人-職業(yè)的適配性[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，職業(yè)匹配與職業(yè)犧牲也存在顯著相關(guān)性。職業(yè)犧牲是指離開現(xiàn)有職業(yè)將面臨的犧牲或損失，包括物質(zhì)上和心理上的損失，如職業(yè)地位、聲望、收入以及已經(jīng)獲得的職業(yè)有關(guān)高門檻培訓(xùn)。醫(yī)生職業(yè)的高門檻、高社會地位以及豐富的學(xué)習(xí)深造機(jī)會等因素均是其職業(yè)轉(zhuǎn)換的高成本。同時，以上因素也會不同程度影響醫(yī)生職業(yè)群體的職業(yè)認(rèn)同度，從而影響個人-職業(yè)的適配度[16]。

最后，職業(yè)聯(lián)結(jié)與職業(yè)犧牲呈顯著相關(guān)，可從醫(yī)生心理契約成本解釋。通過職業(yè)聯(lián)結(jié)，個人與組織、個人與他人穩(wěn)定的寫作關(guān)系會在情感上的維系不斷增強(qiáng)，形成類親情交換關(guān)系。而職業(yè)犧牲涉及的成本，不僅包括經(jīng)濟(jì)交換成本，還包括情感交換成本。從這一層面看，可以解釋職業(yè)聯(lián)結(jié)和職業(yè)犧牲的相關(guān)性，二者共同解釋醫(yī)生的工作態(tài)度、工作行為和留任意愿[17-18]。

3.2 量表編制的不足

本研究基于方便抽樣法實施問卷調(diào)查，樣本的代表性可能不夠理想，擬在后續(xù)研究改進(jìn)抽樣方法，擴(kuò)大抽樣范圍，對量表作進(jìn)一步修訂和完善。

4 結(jié)語

臨床醫(yī)生作為醫(yī)院的核心員工，職業(yè)穩(wěn)定性及工作績效的高低，密切影響著醫(yī)院的品牌及醫(yī)療服務(wù)水平。通過對我國臨床醫(yī)師職業(yè)嵌入內(nèi)容結(jié)構(gòu)及量表進(jìn)行探索性因素分析和驗證性因素分析，獲得14個有效條目，呈現(xiàn)出清晰的三維度結(jié)構(gòu)，分別為職業(yè)匹配、職業(yè)犧牲、職業(yè)聯(lián)結(jié)，即職業(yè)嵌入三因素模型可作為臨床醫(yī)師留任因素的重要參考[19-22]。

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（收稿日期：2019-12-12? 本文編輯：王曉曄）