李亞寧，段崇毅，宗海濤，黃霞云

（江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院，九江 332000）

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）為腎 小球疾病中一組臨床癥候群，以水腫、尿蛋白＞3.5g/24h、血脂升高為主要表現(xiàn)，患者若未能及時(shí)接受規(guī)范化治療，將誘發(fā)急性腎衰竭，危及患者生命安全[1]。目前西醫(yī)治療NS多以潑尼松、環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療為主，雖能緩解患者臨床癥狀，但單純西藥治療效果較為局限，不良反應(yīng)較多[2,3]。雷公藤多苷屬于混合苷，具有祛風(fēng)解毒、除濕消腫及舒經(jīng)通絡(luò)等功效，抗炎及抑制免疫反應(yīng)作用確切，已在自身免疫性肝病、NS治療中逐漸推廣[4]。本研究旨在觀察聯(lián)合雷公藤多苷、潑尼松及環(huán)磷酰胺沖擊療法治療NS的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月-2019年2月我院治療的NS患者84例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各42例。研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過 《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[5]中NS標(biāo)準(zhǔn)診斷；②簽署知情同意書；③可耐受雷公藤多苷、潑尼松、環(huán)磷酰胺治療；④精神狀態(tài)良好，認(rèn)知、理解及交流能力正常。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染；②急性腎功能不全；③合并糖尿病腎?。虎苋焉?、哺乳期女性。對(duì)照組女18例，男24 例；年齡 22-73 歲，平均年齡（46.79±5.14）歲；病程 7個(gè)月-10年，平均病程（4.75±0.62）年；病理類型：膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化各為14例、20例、8例。觀察組女16例，男 26例；年齡 23-74歲，平均年齡（46.82±5.10）歲；病程 7 個(gè)月-9 年，平均病程（4.71±0.64）年；病理類型：膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化各為15例、19例、8例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組給予醋酸潑尼松片（內(nèi)蒙古黃河制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H15020547）1.0mg/kg口服治療；首先將初始劑量為0.4g環(huán)磷酰胺 （通化茂祥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22022234）+葡萄糖溶液500ml中靜滴治療，每半月1次，待治療3次劑量累積至1.2g后，改為每月1次，0.6g/次，以劑量至6.0g為宜。觀察組則加用雷公藤多苷（貴州漢方藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z52020369）治療，20mg/次，3次/d。入選者連續(xù)治療8個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ⑴臨床療效：依據(jù)治療8個(gè)月后兩組癥狀及24h尿蛋白（24h Upro）改善情況評(píng)估，其中 24h Upro＜0.3g，臨床癥狀消失為顯效；24h Upro＜2.0g，臨床癥狀減輕為有效；臨床癥狀未改善或加重，24h Upro無明顯改善或惡化為無效，總有效率=有效率+顯效率。⑵炎癥因子：采集患者治療前、治療8個(gè)月后空腹靜脈血，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、高敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，檢測(cè)試劑盒由北京博邁斯科技有限公司提供。⑶不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)胃腸道反應(yīng)等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(±s)表示，用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組總有效率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組臨床療效比較n（%）

2.2 2組炎癥因子及24h Upro水平比較 治療前兩組炎癥因子及24h Upro水平對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組 TNF-α、IL-6、hs-CRP及24h Upro低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組炎癥因子及24h Upro水平比較（±s）

表2 兩組炎癥因子及24h Upro水平比較（±s）

注：與同組治療前相比，a P＜0.05

5.54±1.28 5.49±1.33 0.176 0.861 2.43±0.71a 0.61±0.35a 14.901 0.000時(shí)間 組別 TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L） hs-CRP（mg/L） 24h Upro（g/24h）治療前 對(duì)照組（n=42)觀察組（n=42）t P治療后 對(duì)照組（n=42)觀察組（n=42）t P 116.58±29.71 116.67±30.12 0.014 0.989 98.70±23.15a 81.14±20.62a 3.671 0.000 154.73±42.51 154.68±42.49 0.005 0.996 132.69±37.10a 113.75±29.86a 2.577 0.012 9.34±1.45 9.28±1.47 0.188 0.851 6.03±1.39a 5.10±1.17a 3.317 0.001

2.3 2組不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較n（%）

3 討論

NS為多種慢性腎臟病不斷惡化結(jié)果，難以根治，具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)[6]。糖皮質(zhì)激素在NS治療中使用最為普遍，潑尼松屬于腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，具有較強(qiáng)的抗炎作用，可對(duì)炎癥部位巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞聚集進(jìn)行抑制，減輕炎癥反應(yīng)[7]；并有助于阻礙細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，降低T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞水平，減少白介素合成、釋放，發(fā)揮治療的目的[8]。

環(huán)磷酰胺屬于細(xì)胞周期非特異性藥物，免疫抑制作用較強(qiáng)，進(jìn)入機(jī)體后，被腎臟內(nèi)過量磷酰胺酶水解，發(fā)揮殺傷腫瘤細(xì)胞、抑制細(xì)胞增殖等作用，阻礙RNA、DNA合成[8]。目前臨床上多采取聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺沖擊療法治療NS以發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)一步提升環(huán)磷酰胺烷化作用，保護(hù)腎功能，但潑尼松長(zhǎng)期使用副作用較多，將誘發(fā)胃腸道反應(yīng)等多種不良反應(yīng)。從中醫(yī)角度出發(fā)，NS歸屬于“水腫”范疇，而脾腎素虛、外邪侵襲所致的腎、肺、脾功能失調(diào)為NS主要發(fā)病機(jī)制[9]。雷公藤多苷作為中藥制劑，多種成分諸如二萜內(nèi)酯、三萜、生物堿等協(xié)同產(chǎn)生其生理活性，免疫調(diào)節(jié)及抗炎作用確切。經(jīng)現(xiàn)代藥理證實(shí)，雷公藤多苷能夠興奮小丘腦-垂體-腎上腺軸，抑制炎癥反應(yīng)，并可對(duì)T細(xì)胞增殖進(jìn)行抑制，改善腎小球通透性，消除水腫，降低蛋白尿水平[10]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，NS患者自身免疫功能異常，將激活多種炎癥細(xì)胞因子并釋放入血，損傷腎小球，TNF-α可由浸潤(rùn)于腎臟局部炎癥細(xì)胞分泌，同時(shí)腎固有細(xì)胞諸如近曲小管上皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞也將分泌TNF-α，誘發(fā)免疫炎癥，參與腎臟病理損傷；IL-6則可結(jié)合系膜表面IL-6受體，導(dǎo)致系膜細(xì)胞增殖、基質(zhì)增生，促使腎臟出現(xiàn)炎癥反應(yīng)及免疫損傷；hs-CRP為評(píng)估機(jī)體組織損傷及炎癥嚴(yán)重程度敏感指標(biāo)，NS患者機(jī)體內(nèi)hs-CRP水平明顯上升[11]。鄧舜天等[12]研究中指出，與醋酸潑尼松、環(huán)磷酰胺沖擊療法治療相比，輔以雷公藤多苷治療NS有助于調(diào)節(jié)TNF-α、IL-1水平，改善24h Upro，在增強(qiáng)NS治療效果外，有助于降低不良反應(yīng)，提升患者耐受性。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率較對(duì)照組高，不良反應(yīng)發(fā)生率及治療后TNF-α、IL-6、hs-CRP 及 24h Upro水平較對(duì)照組低，與上述研究結(jié)果較為相似。由此可見，雷公藤多苷、潑尼松及環(huán)磷酰胺沖擊療法聯(lián)合治療NS有助于改善患者蛋白尿癥狀，抑制炎癥反應(yīng)，延緩病理進(jìn)程，藥物副作用少。

綜上所述,NS患者選取雷公藤多苷、潑尼松及環(huán)磷酰胺沖擊療法聯(lián)合治療效果確切且不良反應(yīng)較少，可緩解蛋白尿等臨床癥狀，下調(diào)炎癥因子水平。