吳于青，宗佩蘭，廖永美，劉，姜國強

（江西省胸科醫(yī)院，南昌 330006）

世衛(wèi)組織在發(fā)布的《2019年全球結(jié)核病報告》中指出，目前我國結(jié)核病發(fā)病人數(shù)86.6萬，其中，耐多藥結(jié)核病患者（包括利福平耐藥患者）約為6.6萬，均高居世界第二位[1]。當前，我國耐多藥結(jié)核病的治愈率僅52%，所以，結(jié)核病患者一旦出現(xiàn)耐藥，預(yù)后極差，并且對患者家庭和社會都會造成極大的負擔，已成為結(jié)核病控制工作中亟待解決的難題。 近年來，耐藥結(jié)核病診斷和化學治療方案研究取得了一定的進展，現(xiàn)綜述如下。

1 耐藥結(jié)核病實驗室診斷方法

1.1 傳統(tǒng)的藥物敏感試驗及進展 包括絕對濃度法、抗性比率法和比例法，目前仍是結(jié)核菌藥物敏感性檢測的金標準，但是耗時長，檢測結(jié)果受細菌活性和培養(yǎng)條件影響，檢測重復(fù)性因藥物種類而異，不完全與患者臨床治療結(jié)果一致。近年來開展了一些新的檢測方法，具體如下：⑴噬菌體法：分為裂解細菌噬菌體擴增法和熒光素酶基因的重組噬菌體法。耗時短，但操作步驟較多、易受噬菌體數(shù)量、活性、和指示細菌活性影響。⑵顯微鏡直接觀察藥敏試驗：將液體培養(yǎng)藥敏試驗與倒置顯微鏡觀察技術(shù)結(jié)合的一種耐藥性檢測技術(shù)。早期結(jié)果觀察時可能會出現(xiàn)人為因素的影響，顯微鏡觀察活菌，生物安全隱患較大。⑶液體微孔板法：在96孔板上進行微量液體藥敏試驗。本法簡便快速，但液體培養(yǎng)基體積小對結(jié)果影響較大，生物安全隱患較大，污染不易發(fā)覺。⑷E-test法：是根據(jù)瓊脂擴散法原理設(shè)計的，將具有濃度梯度試紙條貼于已接種細菌的培養(yǎng)基表面，根據(jù)抑菌環(huán)位置所指試紙上刻度確定最低抑菌濃度。該法優(yōu)點是可定量檢測，耗時短，但試劑昂貴，難以推廣。⑸氧化還原指示劑法：在液體培養(yǎng)基中加入Alamar blue、刃天青、噻唑藍等指示劑，如顏色發(fā)生變化即可反應(yīng)細菌活性和耐藥性的方法。⑹酶活性測試法：通過測試硝酸還原酶、吡嗪酰胺酶活性判定細菌活性和耐藥性的方法[2,3]。

1.2 分子生物學檢測方法 分子生物學技術(shù)具有敏感性高、特異性好、速度快的優(yōu)點，可以補充傳統(tǒng)藥物敏感檢測方法的不足，包括實時熒光定量PCR、Xpert MTB/RIF assay、RNA 恒溫擴增實時檢測 （simultaneous ampli－fication and testing,SAT）、環(huán)介導(dǎo)等溫擴增技術(shù)、線性探針技術(shù)、基因芯片技術(shù)和熔解曲線技術(shù)[4]。

1.3 耐藥結(jié)核病實驗室診斷方法選用原則 實驗室設(shè)置和能力必須符合生物安全要求，并有嚴格的質(zhì)量保證措施，根據(jù)實驗室的條件選擇表型或基因型藥敏試驗檢測，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可同時開展表型和基因型藥敏試驗。推薦開展藥敏試驗的抗結(jié)核藥物次序如下：⑴至少開展利福平和異煙肼的藥敏試驗；⑵建議開展氟喹諾酮類藥物和二線注射類藥物的藥敏試驗；⑶有條件的實驗室開展乙胺丁醇、吡嗪酰胺及其他二線藥物的藥敏試驗。

1.4 藥敏試驗結(jié)果解讀 表型藥敏試驗結(jié)果：⑴利福平和異煙肼的藥物敏感性測試（DST）結(jié)果的可信度最高，臨床在制定方案時需嚴格參照；⑵氟喹諾酮類和二線注射類藥物DST結(jié)果具有較高的可信度，臨床在制定抗結(jié)核治療方案時建議參照；⑶鏈霉素、乙胺丁醇和吡嗪酰胺DST結(jié)果的可信度相對低，臨床在制定治療方案時酌情參照；⑷其他藥物的DST結(jié)果的可信度尚不確定，臨床在制定治療方案時僅供參考。

基因型藥敏試驗結(jié)果：⑴耐藥結(jié)核病高危人群（包括復(fù)治失敗、初治失敗和復(fù)發(fā)的結(jié)核病患者、耐多藥患者密切接觸者、治療2個月或3個月末仍涂陽的初治患者等）中，如果分子生物學檢測為利福平耐藥，則認定為該患者對利福平耐藥；若分子生物學檢測為異煙肼耐藥，則確定為該患者對異煙肼耐藥；⑵非耐藥結(jié)核病高危人群，如果分子生物學檢測為利福平耐藥或異煙肼耐藥，應(yīng)再次留取標本開展分子生物學；若結(jié)果仍然耐藥，則認定為該患者對利福平耐藥或異煙肼耐藥；⑶分子生物學結(jié)果一旦確定為利福平耐藥，表型DST結(jié)果無論利福平是否耐藥，應(yīng)按利福平耐藥方案進行治療；⑷分子生物學結(jié)果一旦確定為異煙肼耐藥，表型DST結(jié)果無論異煙肼是否耐藥，應(yīng)按異煙肼耐藥方案進行治療；⑸分子生物學結(jié)果一旦確定為異煙肼和利福平耐藥，表型DST結(jié)果無論異煙肼和利福平是否耐藥，應(yīng)按MDR-TB方案進行治療；⑹其他藥物的分子生物學結(jié)果在制定治療方案時需結(jié)合臨床綜合考慮[5-7]。

2 耐藥結(jié)核病診斷流程圖[8]

3 耐藥結(jié)核病的化療方案

原則：對所有診斷明確的耐藥結(jié)核病患者應(yīng)及時給予治療，基于患者藥敏試驗結(jié)果、藥物的可及性、既往用藥史以及患者的基礎(chǔ)狀況制定個體化的治療方案，對所有耐藥結(jié)核病患者應(yīng)采取全程督導(dǎo)下化學治療[9]。需對所有納入MDR-TB治療的患者積極開展抗結(jié)核藥物安全性監(jiān)測和管理，及時發(fā)現(xiàn)和處理不良反應(yīng)，藥物劑量應(yīng)根據(jù)患者的體重而定。

3.1 Hr-TB近年來，異煙肼耐藥結(jié)核病引起了較為廣泛的關(guān)注。異煙肼耐藥結(jié)核病的發(fā)生率世界各地不一,據(jù)報道，我國多個省市的初治患者中異煙肼耐藥率均高于利福平耐藥率，如杭州市11.22%vs 5.19%[10]，浙江省江山市13.7%vs 4.3%[11]，廣東省8.30%vs 3.86%[12]。依據(jù)WHO《耐藥結(jié)核病治療指南》（2019版）推薦，對確診為利福平敏感、異煙肼耐藥的結(jié)核病患者，給予6REZLfx方案治療。若不能耐受Lfx，可給予6REZ替代方案；若病灶廣泛、伴有空洞或出現(xiàn)Lfx耐藥，可使用注射劑替代Lfx，方案為6REZAm(Cm)；對HIV陽性患者、老年、兒童異煙肼耐藥結(jié)核病患者，仍然可以使用6REZLfx方案；對有廣泛空洞性病變的患者或涂片/培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)緩慢的患者，可考慮延長療程。對于后者，必須排除利福平耐藥者，若可能還需同時排除對氟喹諾酮類藥物和吡嗪酰胺耐藥；對肺外異煙肼耐藥結(jié)核病患者，療程延長至1年。研究顯示，對于異煙肼單耐藥結(jié)核病無論是否采用含異煙肼的抗結(jié)核治療方案（療程6-12個月），其治療失敗及復(fù)發(fā)率為1.7%，而異煙肼敏感結(jié)核病組的失敗及復(fù)發(fā)率為2.1%，兩組差異無統(tǒng)計學意義[13,14]。由上可見，異煙肼單耐藥結(jié)核病采用標準的治療方案多可取得較為滿意的臨床效果。

3.2 MDR/RR-TB自1990年美國發(fā)現(xiàn)MDR-TB以來至今已整整 30年,在30余年的時間里,對MDR-TB的發(fā)生、發(fā)展、傳播、預(yù)防和控制、診斷與治療等方面進行了大量的研究。最近的數(shù)據(jù)顯示，我國MDR-/RR-TB患者約 6.6萬，納入治療率13.6%，治療成功率52%，所以MDR-TB/RR-TB仍是結(jié)核病防控工作中的重點與難點。近年來,在MDR-TB化療方案方面已取得了不少的進展。⑴長程治療方案：WHO指出,長程MDR-TB治療方案是指至少由4種有效抗結(jié)核藥物組成的18-20個月的治療方案,可為個體化或標準化。強化期6-8個月，鞏固期12個月，總療程18-20個月，或痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療15-17個月；當然，上述時間可根據(jù)患者的療效等進行適當?shù)恼{(diào)整。選藥原則：①根據(jù)藥物的有效性和安全性、DST結(jié)果、DST方法的可靠性、群體耐藥性水平、患者既往用藥史、藥物耐受性及潛在的藥物間相互作用等來選用藥物；②選藥順序為：應(yīng)首先選用所有的A組3種藥物，接著選用B組2種藥物，若A和B組中的藥物不能使用時可以選用C組藥物以組成有效的治療方案；③口服藥物優(yōu)先于注射劑；④強化期至少包含4種有效藥物，鞏固期至少3種藥物。⑤氨基糖苷類藥物和多肽類藥物、不同氟喹諾酮類藥物不能聯(lián)合使用；⑥具完全性雙向交叉耐藥的抗結(jié)核藥物，當其中任一藥物耐藥時，不能再選用同類中的另一種藥物。如氨基糖苷類中的卡那霉素和阿米卡星、硫胺類中的乙硫異煙胺和丙硫異煙胺、利福霉素類藥物之間。不完全交叉耐藥的藥物，應(yīng)根據(jù)DST結(jié)果進行選藥，如卷曲霉素和氨基糖苷類藥物之間、氟喹諾酮類藥物之間。⑵短程治療方案：治療方案是指療程為9-12個月的MDR/RRTB治療方案，這種方案大部分是標準化方案，主要適用于未接受或接受二線抗結(jié)核藥物治療不足1個月的新診斷的MDR-TB患者,利福平耐藥結(jié)核病患者也適合該方案。推薦方案為4-6Mfx(Lfx)PtoCfzZHEAm(Cm)/5 Mfx(Lfx)CfzZE或6Lfx(Mfx)PtoZLzd(Cfz/Cs）Am(Cm)/6Lfx(Mfx)PtoZLzd(Cfz/Cs）[15]。

3.3 XDR-TB 對于廣泛耐藥結(jié)核病患者，化療方案的選藥原則同MDR-TB,強化期6個月-12個月，總療程至少2年。

4 耐藥結(jié)核病治療新方案的臨床研究

4.1 Nix-TB研究 目前在南非進行的針對廣泛耐藥結(jié)核病及對治療無反應(yīng)的耐多藥結(jié)核病患者的一項研究，采用6個月的BPaL(貝達喹啉、Pa824、利奈唑胺)全口服方案，初步研究結(jié)果顯示治療完成6個月后，治愈率可達91%，痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)中位時間僅需5.7周，24個月隨訪的顯示遠期復(fù)發(fā)率低。治療過程中不良反應(yīng)比較普遍,但均可良好的應(yīng)對和處理,絕大多數(shù)患者均可完成完成治療并達到良好的治療結(jié)局,特別關(guān)注利奈唑胺引起的骨髓抑制和外周神經(jīng)炎,通過減量、停用利奈唑胺進行糾正。

4.2 ZeNix研究 目前在格魯吉亞、摩爾多瓦、俄羅斯、南非進行的多中心臨床研究，針對XDR-TB,pre-XDR-TB,治療無反應(yīng)或不耐受的MDR-TB，主要是為了評估評估BPaL方案中不同劑量和療程的利奈唑胺的有效性和安全性，預(yù)計2021年將有初步研究結(jié)果。

4.3 Simplici TB研究 主要評價BPaMfxZ組合短程方案對于敏感結(jié)核和耐多藥結(jié)核的有效性和安全性，其中對于敏感結(jié)核療程為4個月，耐多藥結(jié)核療程為6個月，預(yù)計2022年獲初步結(jié)果。

綜上所述，近年來，耐藥結(jié)核病診斷和治療的研究取得了不少的進展。隨著新藥的開發(fā)和逐步運用于臨床,將為耐藥結(jié)核病的治療帶來新的希望，其發(fā)展趨勢是更短的療程、更少藥物組合，全口服方案。然而，我國作為結(jié)核病高負擔國家，耐藥結(jié)核病相關(guān)的數(shù)據(jù)研發(fā)較為匱乏，總結(jié)真實數(shù)據(jù)、開展實施性研究，解決我們自己的臨床問題勢在必行！