張燕萍 ，王芬 ，朱求 ，鄭小平 ，何林生 ，吳小虎

（1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330006；2.江西省崇仁縣婦幼保健與計(jì)劃生育服務(wù)中心婦產(chǎn)科，撫州 344200）

子宮瘢痕妊娠 (CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥，指妊娠囊位于剖宮產(chǎn)瘢痕處，可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂、大出血以致切除子宮甚至死亡，發(fā)病率在1:2216-1:1800之間[1]。CSP患者隨著剖宮產(chǎn)率上升而增加，然而治療上尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與方案[2]。本研究通過(guò)分析不同方式治療的96例II型CSP，比較其臨床療效，為臨床治療II型CSP提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2019年1月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院及崇仁縣婦幼保健院確診的II型CSP患者96例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年CSP診治專家共識(shí)[3]。87例入院時(shí)有不同程度陰道流血，其中12例因外院誤診致大出血入院；42例伴下腹痛，9例無(wú)癥狀?；颊呔谀喜髮W(xué)第一附屬醫(yī)院治療。詳細(xì)資料見(jiàn)表1，各組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 5組一般資料比較

表1 （續(xù)）5組一般資料比較

1.2 方法

1.21 開(kāi)腹組 于恥骨聯(lián)合上作一長(zhǎng)約10cm切口，逐層開(kāi)腹，下推膀胱，充分暴露子宮下段瘢痕妊娠處，切除病灶并修補(bǔ)瘢痕。

1.22 腹腔鏡組 全麻后常規(guī)氣腹穿刺，分別于臍上緣、左下腹臍旁開(kāi)3cm下2cm、左髂前上棘旁開(kāi)2cm上1-2cm，和右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處各作一1.0、1.0、0.5、0.5 cm大小穿刺孔，置操作器械，充分暴露病灶切除并行修補(bǔ)術(shù)。

1.23 陰式組 采用截石位，于陰道前壁膀胱溝下弧形切開(kāi)陰道壁黏膜，將腹膜以最小的程度打開(kāi)，分離膀胱后壁附著于宮頸前的疏松組織,上推膀胱暴露瘢痕妊娠病灶，直視下清除病灶并修補(bǔ)瘢痕。

1.24 UAE組 插管至雙側(cè)子宮動(dòng)脈行DSA造影，經(jīng)導(dǎo)管予雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞（明膠海綿顆粒＋明膠海綿條），重復(fù)造影，見(jiàn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈斷流，分支不顯影，表示栓塞成功，栓塞后再行陰式病灶切除聯(lián)合瘢痕修補(bǔ)。

1.25 MTX組 手術(shù)前肌肉注射MTX50mg，再行陰式病灶切除聯(lián)合瘢痕修補(bǔ)。

1.3 觀察指標(biāo)及結(jié)果判定 觀察手術(shù)時(shí)間、出血量、一次性成功率、住院時(shí)間、HCG恢復(fù)正常時(shí)間、住院費(fèi)用情況。

一次性成功標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)該治療方式無(wú)其他補(bǔ)充治療方法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

5組成功率分別為 100%、95%、95.23%、100%、100%，其中腹腔鏡組中1例因出血多難以止血行緊急開(kāi)腹手術(shù)，陰式組中1例因膀胱與子宮前壁黏連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)。

腹腔鏡、陰式組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)長(zhǎng)均少于開(kāi)腹組，但腹腔鏡組住院費(fèi)用高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；UAE、MTX 組較陰式組出血少，但UAE組住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 5組術(shù)后情況比較

表2 （續(xù)）5組術(shù)后情況比較

3 討論

CSP發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與切口愈合不良，局部?jī)?nèi)膜發(fā)育不良或缺如有關(guān)，受精卵著床發(fā)育后絨毛侵入肌層甚至穿透肌層[4]。近年來(lái)，CSP發(fā)病率逐年上升，很多基層醫(yī)院易將其忽視盲目行人流術(shù)，往往導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后大出血、休克甚至切除子宮，嚴(yán)重危及女性身心健康及生命安全。因此CSP的早期診斷和干預(yù)是十分必要的。目前為止，針對(duì)II型CSP仍無(wú)最佳治療方式。

有報(bào)道指出，瘢痕妊娠病灶切除聯(lián)合瘢痕修補(bǔ)術(shù)是治療及預(yù)防CSP再發(fā)的最好方法，開(kāi)腹、腹腔鏡以及陰道途徑均可[5]。本研究通過(guò)不同方式治療II型CSP的療效分析，得出開(kāi)腹手術(shù)適用于生命體征不平穩(wěn)、腹腔大出血、子宮破裂可能等情況，具有安全、有效，技術(shù)要求較低，但其創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后疼痛明顯，易發(fā)生粘連、恢復(fù)慢，隨著微創(chuàng)理念的深入，不作為首選。

腹腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù),能直視下清除瘢痕部妊娠物同時(shí)分離盆腹腔粘連,減少手術(shù)時(shí)間、出血量，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快；但對(duì)術(shù)者腔鏡技術(shù)、醫(yī)院設(shè)備要求高，且費(fèi)用較貴，不易在基層醫(yī)院普及。本研究中，1例因術(shù)中出血較多止血困難而行緊急開(kāi)腹。

陰式手術(shù)通過(guò)自然腔隙，止血迅速，清除率高，手術(shù)快捷，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，符合微創(chuàng)手術(shù)的治療理念，且設(shè)備要求、費(fèi)用低。但術(shù)前需充分評(píng)估，不適宜盆腹腔粘連嚴(yán)重者。研究中1例因盆腔粘連嚴(yán)重，子宮下拉困難，瘢痕位置較高，粘連分解困難出血多改行腹腔鏡治療。正常子宮峽部距宮頸外口3.5-4cm，在子宮位置正常情況下CSP病灶下緣距宮頸外口應(yīng)小于3.5-4cm，若影像學(xué)提示大于此范圍，說(shuō)明子宮可能因黏連致其被拉高，同時(shí)可以內(nèi)診檢查子宮活動(dòng)度，綜合評(píng)估患者是否適合陰式手術(shù)[6]。

UAE可逆阻斷子宮動(dòng)脈血流，減少孕囊周邊血供快速止血，使絨毛變性壞死脫落，降低其活性[7]。周景儉等[8]發(fā)現(xiàn)CSP患者經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)處理，手術(shù)的出血及風(fēng)險(xiǎn)明顯減少，成功率高。本研究中UAE組較陰式組出血少，但住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用昂貴；該術(shù)式可有效提高手術(shù)安全性。但存在術(shù)后出現(xiàn)低熱、腹痛難忍等癥狀，有異位栓塞、子宮壞死、卵巢早衰、閉經(jīng)等風(fēng)險(xiǎn)[9]。且設(shè)備價(jià)格昂貴，在基層醫(yī)院普及較為困難。

在CSP藥物治療中，MTX應(yīng)用最為廣泛[10]。林娟等人[11]認(rèn)為，MTX介入治療CSP具有良好的療效和安全性，減少清宮出血，促進(jìn)血HCG恢復(fù)。本研究中，MTX組較陰式組出血少，因病灶清除徹底各組間血HCG恢復(fù)無(wú)差異。此外，MTX可引起全身多系統(tǒng)的不良反應(yīng)[12]，因此需在充分知情情況下謹(jǐn)慎采用。

綜上，陰式手術(shù)治療CSP具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快、經(jīng)濟(jì)，對(duì)器械要求低等優(yōu)勢(shì)，適宜在基層醫(yī)院開(kāi)展。當(dāng)術(shù)前評(píng)估出血可能性大時(shí)（孕囊較大、活性、血供），可輔助UAE或MTX。本研究因樣本量較小具有一定的局限性，下一步擬擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。