李永康 王南鵬 楊能紅

病人，女，69歲。發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)10余天于2019年7月5日入院，體格檢查：左甲狀腺觸及一硬結(jié)，約4.0 cm×1.0 cm，隨吞咽上下移動，右甲狀腺觸及腺體增厚，未捫及腫塊。左頸部可捫及一2.0 cm×1.0 cm淋巴結(jié)，質(zhì)韌，可推動，邊界清楚。頸部增強CT檢查提示：甲狀腺左側(cè)葉占位，具有惡性征象；左側(cè)頸后區(qū)皮下結(jié)節(jié)，血管瘤可疑，增大淋巴結(jié)可疑。甲狀腺彩超檢查：甲狀腺左葉低回聲結(jié)節(jié)，TI-RADS:4b類。行甲狀腺癌根治術(shù)(全切+中央?yún)^(qū)、左頸Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃)，術(shù)后48小時出現(xiàn)咳嗽、咳痰及肺部濕啰音，行胸部CT檢查(圖1)：雙肺下葉感染；雙側(cè)胸腔積液(右側(cè)為著)；胸壁皮下間隙區(qū)積氣。予以行右側(cè)胸腔穿刺引流，引流出大量乳白色液體，引流液乳糜試驗呈陽性，并予以禁食、抗炎、充分引流、營養(yǎng)支持等對癥治療。1周后復(fù)查胸部CT(圖2)：右側(cè)胸腔未見引流液形成，左側(cè)較前吸收。結(jié)合情況予以拔除右側(cè)胸腔引流管。

討論胸導(dǎo)管或淋巴管主要分支破損引起乳糜液溢出，即為乳糜漏，作為頸部手術(shù)的發(fā)生率不到2%，其產(chǎn)生原因是在施行頸清術(shù)中損傷頸段胸導(dǎo)管或右淋巴管所致。乳糜胸的發(fā)生率更低，單側(cè)多見，雙側(cè)較罕見。乳糜漏是甲狀腺癌頸清術(shù)后罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1-2]。

正常情況下，胸導(dǎo)管起至乳糜池，經(jīng)主動脈裂孔進入胸腔，上行至第5胸椎高度向左斜行，沿脊柱左前方上行，收集雙下肢、盆腔、腹壁及其內(nèi)臟、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢、左半頭部的淋巴。右淋巴導(dǎo)管引流右上肢，右胸部和右頭頸部的淋巴。中央乳糜池至胸導(dǎo)管的淋巴管中的淋巴因含乳糜微粒而呈乳白色，其他部位淋巴管中的淋巴液呈無色透明液體。故一般情況下術(shù)側(cè)頭頸部淋巴管損傷可導(dǎo)致同側(cè)乳糜胸[3]。但也有部分存在頸部淋巴管變異的可能，導(dǎo)致雙側(cè)乳糜胸，國內(nèi)亦有關(guān)于胸導(dǎo)管部分變異的報道。

本例術(shù)中見左側(cè)頸部淋巴管及頸胸段胸導(dǎo)管多支交織成網(wǎng)狀改變，且異常增粗。分別結(jié)扎淋巴管各分支及頸胸段胸導(dǎo)管，徹底止血并放置頸部引流管后關(guān)閉創(chuàng)面。術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)乳糜胸，其原因包括以下幾個方面：(1)頸清術(shù)后導(dǎo)致雙側(cè)乳糜胸，考慮右側(cè)胸導(dǎo)管變異可能，結(jié)扎后導(dǎo)致胸腔內(nèi)導(dǎo)管壓力增加破裂導(dǎo)致[3-4]；(2)頸部淋巴液通過頸部間隙流至相應(yīng)側(cè)胸腔內(nèi)[4]。病人術(shù)后并發(fā)雙下肺肺部感染，結(jié)合胸腔積液細(xì)菌培養(yǎng)試驗結(jié)果考慮雙側(cè)胸腔乳糜漏為直接致病因素。

頸清術(shù)后導(dǎo)致乳糜胸，盡管再次手術(shù)結(jié)扎治療，再發(fā)乳糜漏的幾率較大，應(yīng)首選保守治療[2]，予以禁食、生長抑素促進瘺管愈合、營養(yǎng)支持、局部加壓包扎、糾正水電解質(zhì)平衡，若乳糜漏較多，必要時可行胸腔穿刺引流。若短期治療效果不佳，必要時行腔鏡胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，淋巴管靜脈吻合術(shù)、胸膜粘連術(shù)等[5-6]。