張傳灼 顧春林

病人，男性，51歲。因中上腹部脹痛不適3個(gè)月余于2019年1月2日就診于我院普外科，以進(jìn)食后脹痛明顯，2小時(shí)候后逐漸緩解，無嘔吐。體格檢查：無貧血貌，腹平軟，全腹未觸及壓痛、反跳痛，未及包塊，腸鳴音5次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC4.50×109/L，RBC4.46×109/L，HB135 g/L，糞常規(guī)：OB(-)，ALB38.9 g/L，AFP(-)，CA19-9(-)，CEA(-)。腹部CT檢查提示胃竇部占位，脂肪瘤可能，大小40 mm×35 mm，無蒂(圖1)。胃鏡檢查提示胃竇黏膜下病變，間質(zhì)瘤？超聲胃鏡檢查提示：胃竇黏膜下隆起，脂肪瘤可能(圖2)。初步診斷為胃竇黏膜下病變，脂肪瘤可能。于2019年1月9日全麻下行腹腔鏡手術(shù)。采取4孔法，術(shù)中可見胃竇前壁略隆起，術(shù)中行胃竇隆起表面漿膜肌層切開，可見胃黏膜下與肌層間脂肪瘤，完整剝離脂肪瘤，再行漿肌層連續(xù)縫合，術(shù)中無出血(圖3、4)。術(shù)后病理檢查：胃竇黏膜下脂肪瘤，大小3.8 cm×2.7 cm×1.7 cm(圖5)。術(shù)后第2天進(jìn)食流質(zhì)，第3日進(jìn)食半流質(zhì)飲食，術(shù)后第4日出院。

討 論

胃脂肪瘤是一種起源于胃間葉組織的極少見的胃良性腫瘤，發(fā)病年齡多位于50～60歲，發(fā)病原因尚不明確，發(fā)病年齡較大，相對(duì)于遺傳、先天發(fā)育不良等先天因素，后天因素如炎性反應(yīng)刺激、組織淋巴供應(yīng)及血液循環(huán)障礙引起局部脂肪沉積可能是其發(fā)病的重要因素[1]。胃脂肪瘤由分化良好的脂肪組織和纖維組織組成，生長(zhǎng)緩慢，常見于胃竇部，90%位于黏膜下層，少數(shù)位于漿膜下。本例胃脂肪瘤位于胃竇部黏膜下層。胃脂肪瘤十分罕見，約占消化道良性腫瘤的4%～5%，占胃腫瘤的1%[2-3]。胃脂肪瘤多單發(fā)，且無蒂，直徑較小的胃脂肪瘤基本無癥狀，直徑超過2 cm者可有臨床癥狀，如上腹疼痛、進(jìn)食后腹脹，直徑超過3 cm的巨大的脂肪瘤也可壓迫黏膜而導(dǎo)致潰瘍，可并發(fā)嘔血或黑便，若脂肪瘤位于胃竇部且較大，可脫垂到幽門或十二指腸，出現(xiàn)梗阻癥狀[4-5]。本例病人主要癥狀為進(jìn)食后脹痛，2小時(shí)后逐漸緩解，分析其原因可能與其病變位于胃竇部，進(jìn)食后胃蠕動(dòng)收縮擠壓，胃竇部出口梗阻引起，2小時(shí)后胃逐漸排空，疼痛好轉(zhuǎn)。有研究認(rèn)為，向胃腔生長(zhǎng)的胃黏膜下脂肪瘤，可能會(huì)對(duì)胃黏膜上皮造成反復(fù)損傷，從而出現(xiàn)異型增生，導(dǎo)致胃癌[6]。因此，術(shù)前對(duì)于胃黏膜有異常的推薦組織病理學(xué)檢查排除胃癌[7]。

胃脂肪瘤癥狀體征不典型，無法通過癥狀體征進(jìn)行診斷，容易誤診、漏診。疑診胃脂肪瘤時(shí)可選用的檢查方法包括CT、MR及上消化道造影等。胃脂肪瘤CT表現(xiàn)為類圓形低密度影，CT值在-60～-120 HU[8]，此類放射影像檢查對(duì)較小的脂肪瘤定位、定性均欠準(zhǔn)確且容易漏診，并且無法顯示瘤體位于胃壁的層次結(jié)構(gòu)。胃脂肪瘤在普通胃鏡下表現(xiàn)為表面光滑、質(zhì)地柔軟的黃色隆起性病變，但并無特異性，不能與胃間質(zhì)瘤等其他黏膜下病變鑒別。有研究表明，經(jīng)腹壁超聲檢查可用于鑒別93%的胃黏膜下腫瘤[9]，但其對(duì)于直徑較小腫瘤鑒別價(jià)值較小。超聲胃鏡可檢出直徑<2 cm的腫瘤，能清晰顯示胃壁的層次結(jié)構(gòu)及鄰近組織和臟器，并能根據(jù)病變起源層次的不同及回聲特征，初步明確其性質(zhì)。超聲內(nèi)鏡下胃脂肪瘤與間質(zhì)瘤在病變部位、大小、起源層次、生長(zhǎng)方式和內(nèi)部回聲上均有顯著差異。因此，超聲胃鏡是目前公認(rèn)的診斷及鑒別胃黏膜下病變最佳方法，對(duì)胃脂肪瘤及間質(zhì)瘤的鑒別具有重要價(jià)值。

較小的無癥狀的胃脂肪瘤無需治療，隨診即可。較大或者有癥狀的脂肪瘤需要治療，但選擇何種治療方式仍存爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的治療方式為開腹胃部分切除術(shù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)逐漸成為一種常見的治療方式。開腹胃部分切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢。ESD主要并發(fā)癥是出血和穿孔，胃ESD術(shù)后出血和穿孔率分別為3.6%和2.7%[10]，所以對(duì)于直徑超過2 cm的胃脂肪瘤是否選擇ESD仍存在很大爭(zhēng)議。腹腔鏡下經(jīng)漿肌層切除胃脂肪瘤報(bào)道較少。本例病人術(shù)前CT檢查評(píng)估大小為40 mm×35 mm，由于瘤體較大且無蒂，所以未采取ESD而選擇腹腔鏡下經(jīng)漿肌層切除胃脂肪瘤手術(shù)。這種微創(chuàng)手術(shù)方式可通過3D高清系統(tǒng)尋找胃脂肪瘤部位，打開胃漿肌層，剝離脂肪瘤，然后間斷縫合胃漿肌層。通過本例手術(shù)，我們體會(huì)如下：(1)不損傷胃黏膜組織，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)消化道出血、穿孔；(2)不切除胃組織，創(chuàng)傷較小，術(shù)后第2天即可進(jìn)食，術(shù)后恢復(fù)快；(3)直徑較大胃脂肪瘤、漿膜下脂肪瘤難以行ESD手術(shù)時(shí)，可考慮行腹腔鏡下經(jīng)胃漿肌層切除術(shù)；(4)胃體脂肪瘤行胃部分切除術(shù)后不會(huì)引起胃腔狹窄，而賁門及幽門的脂肪瘤，行部分切除及閉合術(shù)后可能引起賁門、幽門狹窄梗阻，此時(shí)選擇腹腔鏡下經(jīng)漿肌層切除胃脂肪瘤可行。