伍博 周赤忠 潘德銳

高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)發(fā)病急、病情重、變化快、死亡率和致殘率高，是危害人類健康的常見多發(fā)病[1]。隨著微創(chuàng)理念的普及，微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)逐漸得到認(rèn)同，其中微創(chuàng)軟通道腦內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)在神經(jīng)外科領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用。改進(jìn)手術(shù)方法、尋求精準(zhǔn)定位、提高手術(shù)預(yù)后一直是廣大臨床工作者所探討的話題[2]。3Dslicer軟件是由哈佛醫(yī)學(xué)附屬Brigham & Woman's醫(yī)學(xué)院的手術(shù)規(guī)劃實(shí)驗(yàn)室與麻省理工學(xué)院人工智能實(shí)驗(yàn)室在1998年聯(lián)合發(fā)起并共同開發(fā)的3D醫(yī)學(xué)影像研究平臺(tái)[3]，其目標(biāo)是研發(fā)一個(gè)易于使用的可視化分析軟件工作平臺(tái)。運(yùn)用該軟件可對(duì)病人顱腦CT數(shù)據(jù)進(jìn)行二次處理，構(gòu)建三維模型。在此基礎(chǔ)上能夠很好地實(shí)現(xiàn)對(duì)顱內(nèi)血腫病灶的定位，從而實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的血腫穿刺引流?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2017年8月～2019年2月收治的老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血病人60 例，根據(jù)術(shù)前定位方法的不同分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30例。實(shí)驗(yàn)組平均年齡(72.87±8.66)歲，平均發(fā)病時(shí)間(2.03±0.87)小時(shí)，平均出血量(35.80±4.22)ml，術(shù)前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of health stroke scale，NIHSS)評(píng)分(15.33±2.83)分，男女比例24/6。對(duì)照組平均年齡(73.23±8.11)歲，平均發(fā)病時(shí)間為(2.10±0.91)小時(shí)，平均出血量(36.50±4.34)ml，術(shù)前NIHSS評(píng)分(15.20±2.71)分，男女比例22/8。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中關(guān)于高血壓性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]；(2)基底節(jié)區(qū)血腫>30 ml；(3)無(wú)嚴(yán)重凝血功能障礙和心、肺等重要臟器的相關(guān)疾病；(4)尿激酶在規(guī)定的時(shí)間段用相同的劑量沖洗。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦干出血；因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形、外傷等原因引起的腦內(nèi)血腫；腦干受壓，腦疝形成；不能耐受手術(shù)，或近親家屬拒絕手術(shù)者；有凝血功能障礙者。

二、方法

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)CT片輔助定位方法行軟通道顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)[6]。首先確定基線平面，在體表標(biāo)記。在CT片與體表上，以眼球外眥、外耳道口作為參考點(diǎn)，其連線所在平面設(shè)定為基線平面；其次，確定血腫穿刺平面在體表標(biāo)記。選血腫面積最大的層面為穿刺平面，穿刺層面與基線平面的層數(shù)差，乘以層厚，得出距離，記為L(zhǎng)。在體表平行于基線線畫出距離為L(zhǎng)的c線，該線所示平面即為血腫穿刺平面；最后確定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑。在CT片上選取穿刺平面的血腫中心G點(diǎn)為目標(biāo)點(diǎn)，作過(guò)G點(diǎn)做血腫最長(zhǎng)徑輔助線(CP)，P點(diǎn)為CP線與額骨的焦點(diǎn)，P點(diǎn)即為最佳穿刺部位，線段GP長(zhǎng)度為適宜的穿刺深度[7]。

實(shí)驗(yàn)組：利用3Dslicer軟件三維重建聯(lián)合Kronlein線輔助定位的方法行軟通道顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)。將病人顱腦CT影像數(shù)據(jù)導(dǎo)入3Dslicer軟件，運(yùn)行Editor模塊，通過(guò)選取適當(dāng)?shù)拿芏确秶?，分別選定顱骨和血腫，通過(guò)運(yùn)行Make model effect功能完成顱骨和血腫的三維重建[8]。調(diào)整顱骨的透明度，顯示血腫(圖1a，b，c，d)。結(jié)合Kronlein體表定位法(圖2)，確定血腫與體表標(biāo)志及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)Kronlein投影的網(wǎng)格化關(guān)系，然后以Kronlein定位線為參照在實(shí)際頭顱上標(biāo)出血腫的體表投影，從而定位血腫(圖3a，b)。最后依據(jù)其體表投影及三維重建模型，可規(guī)劃出軟通道的穿刺點(diǎn)、穿刺角度及深度?；坠?jié)及內(nèi)囊 “腎形 ”血腫采用額部入路[9]。

完成術(shù)前定位及術(shù)前準(zhǔn)備，具體手術(shù)治療過(guò)程如下：取平臥頭正中位，常規(guī)消毒鋪巾，加用1%利多卡因針局麻，于穿刺點(diǎn)處，做縱切口，切開頭皮全層，撐開，止血。顱骨鉆孔，骨蠟止血，燒灼硬腦膜，十字挑開硬腦膜，以12號(hào)常規(guī)引流管朝定位方向穿刺，進(jìn)入適宜深度可見血性液體溢出，退出針芯，適當(dāng)引流后，骨孔填亞明膠海綿，縫合骨膜，分別全層縫合傷口，固定引流管，連接引流袋。最后消毒切口，予以無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后給予甘露醇125 ml，每天2次，甘油果糖250 ml，每天2次，靜脈滴注行脫水降顱壓治療。用生理鹽水2 ml加尿激酶1萬(wàn)U的混合溶液注入血腫腔后夾閉管道2小時(shí)后在沖洗，每間隔12小時(shí)沖洗一次，共進(jìn)行2天。分別于術(shù)后即刻及第3、6天復(fù)查頭顱CT。拔除引流管后，留取管頭做細(xì)菌培養(yǎng)，排查顱內(nèi)感染。術(shù)后3個(gè)月時(shí)對(duì)所有病人行電話訪問，評(píng)估預(yù)后情況。

觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組病人術(shù)后第3天、第6天的血腫殘留率，再出血及并發(fā)癥發(fā)生情況。3個(gè)月后采用格拉斯哥預(yù)后量表(glasgow outcome scale，GOS)評(píng)估病人預(yù)后情況[10]。

效果評(píng)價(jià)：穿刺置預(yù)定位置的準(zhǔn)確性：術(shù)后即刻復(fù)查顱腦CT，以評(píng)估穿刺置管的準(zhǔn)確性，以導(dǎo)管末端在血腫腔中心1cm內(nèi)為預(yù)定位置，并統(tǒng)計(jì)引流管末端抵達(dá)預(yù)定位置的例數(shù)。穿刺置管的準(zhǔn)確率=各組引流管末端達(dá)血腫腔預(yù)定位置例數(shù)/各組總?cè)藬?shù)×100%。血腫清除率[11]：分別計(jì)算術(shù)后第3天、第6天的血腫清除率。血腫清除率=(術(shù)前血腫量—術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量×100%。

臨床療效：3個(gè)月后電話隨訪，并采用GOS評(píng)價(jià)預(yù)后[12]。GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：死亡，1分；Ⅱ級(jí)：植物生存，2分；Ⅲ級(jí)：重度殘疾，3分； Ⅳ級(jí)：輕度殘疾，4分； Ⅴ級(jí)：恢復(fù)良好，5分。

術(shù)后并發(fā)癥：觀察術(shù)后顱內(nèi)感染、肺部感染、再次出血的發(fā)生情況[13]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.兩組術(shù)后各指標(biāo)比較：實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后第3天血腫殘留率顯著低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組引流管穿刺至預(yù)定位置的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。但術(shù)后第6天血腫清除率、再出血例數(shù)及并發(fā)癥組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組高血壓腦出血病人術(shù)后第6天血腫清除率、再出血及并發(fā)癥情況比較

2.兩組預(yù)后比較：實(shí)驗(yàn)組病人預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組高血壓腦出血病人術(shù)后3個(gè)月預(yù)后比較(例)

討 論

顱內(nèi)血腫穿刺置管引流術(shù)治療高血壓腦出血最早由Backlund[14]于1978年提出。對(duì)于高齡或有重要臟器功能障礙等不能耐受開顱血腫清除的高血壓腦出血病人，血腫穿刺置管引流術(shù)是一種較為理想的選擇[15]。目前臨床上應(yīng)用較廣的是軟通道穿刺置管，具有損傷小、組織相容性強(qiáng)、價(jià)格低、方便調(diào)節(jié)、不易堵塞等優(yōu)點(diǎn)。如何提高定位穿刺的準(zhǔn)確性成為微創(chuàng)通道手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)。在臨床實(shí)踐中精準(zhǔn)定位是手術(shù)治療腦出血的前提保障。這對(duì)于保證治療效果，改善預(yù)后具有重要意義[16]。

血腫穿刺引流術(shù)的定位方法主要有神經(jīng)導(dǎo)航法、立體定向儀法、術(shù)中超聲法等，這些方法準(zhǔn)確性較高，但價(jià)格昂貴、操作繁瑣、掌握困難、術(shù)前花費(fèi)時(shí)間多，從而限制了在廣大基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)生對(duì)數(shù)據(jù)的分析不再局限于簡(jiǎn)單的觀察結(jié)果，還要求對(duì)結(jié)果進(jìn)行交互[17]。目前運(yùn)用專業(yè)軟件對(duì)醫(yī)學(xué)影像設(shè)備收集到的圖像進(jìn)行重新處理的技術(shù)發(fā)展迅速，在臨床工作中逐漸普及，能幫助臨床工作者進(jìn)行準(zhǔn)確有效的診斷和定位。

本研究應(yīng)用3D-slicer圖像處理軟件，結(jié)合病人術(shù)前頭部CT影像數(shù)據(jù)，可有效完成顱內(nèi)血腫及顱骨的三維建模。在該軟件界面上，通過(guò)旋轉(zhuǎn)三維模型，能直觀地觀察到血腫的具體位置，再結(jié)合相應(yīng)的Kronlein體表定位法，將血腫定位到實(shí)際的病人頭顱上。與傳統(tǒng)的單純用CT片定位方法相比較，該方法能更有效地實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)血腫的精準(zhǔn)定位穿刺，從而提高早期顱內(nèi)血腫清除率，盡早解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，達(dá)到改善預(yù)后的目的。

此次臨床研究結(jié)果顯示，應(yīng)用3D-Slicer三維重建輔助定位后行顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療老年高血壓腦出血臨床療效較好。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第3天血腫清除率高于對(duì)照組，且取得了更好的預(yù)后。3D-slicer是一款免費(fèi)開源性軟件，無(wú)經(jīng)濟(jì)成本[18]，且軟通道技術(shù)操作簡(jiǎn)便，適宜在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。3Dslicer能輔助精準(zhǔn)定位顱內(nèi)深部血腫并可獲得較準(zhǔn)確的信息參數(shù)，是經(jīng)實(shí)踐證明的有效可靠的血腫定位方法[19]。

綜上所述，應(yīng)用3D-Slicer三維重建輔助精準(zhǔn)定位軟通道穿刺鉆孔引流術(shù)治療老年高血壓腦出血，定位準(zhǔn)確，早期血腫清除率高，療效良好，有較大的價(jià)值在廣大基層醫(yī)院推廣。