林羽，陳致奮，孫艷武，盧星榕，池畔

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科 福建 福州 350001

乳糜漏和（或）淋巴漏是由于局部區(qū)域的淋巴液循環(huán)途徑被破壞或中斷，淋巴液壓力大于組織液壓力或體腔內(nèi)壓而引起外漏。術(shù)后乳糜漏的發(fā)生受多種因素影響，主要包括原發(fā)病灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，手術(shù)操作，術(shù)后處理等[1]。文獻(xiàn)報(bào)道腹部手術(shù)術(shù)后乳糜漏發(fā)生率為1%～11%，常見于腹主動(dòng)脈手術(shù)，胰腺手術(shù)，肝移植術(shù)，盆腔或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)等[2]。腹腔乳糜漏是結(jié)直腸癌術(shù)后一種少見的并發(fā)癥，可表現(xiàn)為進(jìn)食后腹腔引流液呈乳白色，但無(wú)明顯的臨床癥狀。乳糜液中含有大量的甘油三酯、淋巴細(xì)胞和免疫球蛋白，嚴(yán)重的乳糜漏可導(dǎo)致低蛋白血癥、淋巴細(xì)胞減少和機(jī)體代謝異常[3]。然而，結(jié)直腸癌術(shù)后乳糜漏的治療目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，如何有效解決這一問題也是臨床面臨的挑戰(zhàn)之一。本文根據(jù)筆者團(tuán)隊(duì)的治療經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后乳糜漏的治療進(jìn)行綜述，以期為建立有效的治療模式提供參考。

1 結(jié)直腸癌術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率

目前，關(guān)于腹部手術(shù)術(shù)后乳糜漏的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常用指標(biāo)為引流液顏色、引流液量、引流液甘油三酯濃度等。Staats等[4]的研究表明，大部分研究者將引流液中的甘油三酯濃度大于110 mg/dL（1.2 mmol/L）作為診斷乳糜漏的臨界值。筆者中心常規(guī)采用該指標(biāo)作為乳糜漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)直腸癌術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率為1%～6.5%，多為個(gè)案報(bào)道，納入病例數(shù)最多的一項(xiàng)研究為138例[5]。筆者團(tuán)隊(duì)于2021年回顧性分析了本中心2000—2020年7 167例接受結(jié)直腸癌D3根治術(shù)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌D3根治術(shù)后乳糜漏的總發(fā)生率為3.8%，左半結(jié)腸和直腸腫瘤術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率分別為2.5%和3.4%，右半結(jié)腸（包括橫結(jié)腸）腫瘤術(shù)后乳糜漏發(fā)生率（7.6%）顯著高于左半結(jié)腸和直腸腫瘤術(shù)后乳糜漏發(fā)生率；腹腔鏡手術(shù)術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率也高于開放手術(shù)（4.8%vs.2.8%，P=0.022）[6]。因本中心術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管并在經(jīng)口進(jìn)食后主動(dòng)檢測(cè)引流液甘油三酯濃度，故該研究所獲得的結(jié)直腸癌術(shù)后乳糜漏發(fā)生率比較貼近真實(shí)發(fā)生率。

2 結(jié)直腸癌術(shù)后乳糜漏的解剖學(xué)基礎(chǔ)

掌握腹腔淋巴系統(tǒng)的分布與引流規(guī)律是防治乳糜漏的理論基礎(chǔ)。首先，結(jié)直腸癌D3淋巴結(jié)清掃區(qū)域是腹膜后淋巴結(jié)最豐富密集的位置，包括腸干和雙側(cè)腰干，兩者匯集形成乳糜池區(qū)域，行結(jié)直腸癌D3根治術(shù)時(shí)，容易損傷乳糜池的屬支導(dǎo)致乳糜漏[7]。行右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)時(shí)，所需清掃區(qū)域的淋巴管道以腸系膜上淋巴結(jié)的輸出管為主[8]。另外，25%～50%的患者不存在乳糜池，而是以淋巴網(wǎng)的形式分布在腹主動(dòng)脈周圍，D3淋巴結(jié)清掃時(shí)容易損傷，這可能是行右半結(jié)腸癌D3淋巴結(jié)清掃術(shù)后易發(fā)生乳糜漏的原因[9]。行左半結(jié)腸癌及直腸癌D3根治術(shù)時(shí)，在腹主動(dòng)脈左側(cè)、腸系膜下靜脈末端的右側(cè)分離組織或清掃淋巴結(jié)時(shí)易損傷左側(cè)腰干及腸干屬支從而導(dǎo)致乳糜漏[8]。

3 結(jié)直腸癌術(shù)后乳糜漏的危險(xiǎn)因素

文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后乳糜漏相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括腹腔鏡手術(shù)、右半結(jié)腸腫瘤、D3淋巴結(jié)清掃、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、高齡，以及低蛋白血癥等[8,10-12]。清掃過程中采用的淋巴組織結(jié)扎方式對(duì)乳糜漏的發(fā)生也有影響，與采用能量器械處理淋巴管相比，用絲線縫合結(jié)扎淋巴管能顯著降低術(shù)后乳糜漏發(fā)生率[13]。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后乳糜漏發(fā)生率高于開放手術(shù)，原因可能為腹腔鏡下清掃淋巴結(jié)時(shí)多用超聲刀在血管根部進(jìn)行切割而少用絲線結(jié)扎。使用超聲刀切割淋巴組織時(shí)可能存在對(duì)淋巴管的凝閉不徹底的情況，而術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食后淋巴管內(nèi)壓力增高可使斷端開放，導(dǎo)致乳糜漏[13]。還有一些醫(yī)源性因素可能導(dǎo)致術(shù)后乳糜漏的發(fā)生，如手術(shù)分離層面的錯(cuò)誤、過度的淋巴結(jié)清掃、粗暴的手術(shù)操作、術(shù)區(qū)的感染等[14]。充分認(rèn)識(shí)乳糜漏的危險(xiǎn)因素有助于在術(shù)中、術(shù)后采取相應(yīng)的措施來(lái)預(yù)防術(shù)后乳糜漏。

4 結(jié)直腸癌術(shù)后乳糜漏的治療

4.1 保守治療

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于結(jié)直腸癌術(shù)后乳糜漏的最佳治療方案還沒有形成共識(shí)。結(jié)直腸癌術(shù)后乳糜漏病情通常較輕，保守治療的治愈率可接近100%[2]。保守治療措施包括以中鏈甘油三酯（medium-chain triglyceride，MCT）為基礎(chǔ)的飲食治療、全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）支持和使用生長(zhǎng)抑素等藥物。MCT不經(jīng)消化道淋巴管吸收，不進(jìn)入腸系膜淋巴管，而是由腸黏膜上皮細(xì)胞直接轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入門靜脈，因此其可作為患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給來(lái)源[15]。生長(zhǎng)抑素可以減少胃、胰腺和腸道消化液的分泌，抑制腸道蠕動(dòng)，減緩腸道吸收過程，減少內(nèi)臟血流量并減少主要淋巴管中的淋巴流量。此外，生長(zhǎng)抑素還可以作用于腸壁淋巴管的特定受體，抑制淋巴液分泌，從而減少乳糜性腹水的生成[16]。

有學(xué)者認(rèn)為治療腹部手術(shù)術(shù)后乳糜漏應(yīng)采用“升階梯”的治療方式，即首先采用MCT飲食治療方法，治療無(wú)效時(shí)改用TPN支持或聯(lián)合生長(zhǎng)抑素進(jìn)行治療[15]。通過MCT飲食或TPN支持限制長(zhǎng)鏈甘油三酯的攝入，可以減少淋巴流量和乳糜的生成，為手術(shù)區(qū)域的淋巴管愈合創(chuàng)造條件。與“升階梯”治療相比，確診時(shí)即采用TPN支持聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療能夠縮短治愈時(shí)間[6,16]，但TPN支持可能會(huì)帶來(lái)更多的并發(fā)癥。筆者團(tuán)隊(duì)回顧性分析了277例采用禁食+TPN支持+生長(zhǎng)抑素治療的結(jié)直腸癌術(shù)后乳糜漏病例得出A級(jí)漏占74.4%，B級(jí)漏占21.7%，C級(jí)漏占4%。筆者認(rèn)為，確診乳糜漏后即采用禁食+TPN支持+生長(zhǎng)抑素治療對(duì)于縮短治愈時(shí)間有重要意義。特別是結(jié)直腸癌術(shù)后患者，早期胃腸道功能還未完全恢復(fù)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足以為機(jī)體提供足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)，早期給予TPN支持是治療乳糜漏的關(guān)鍵。根據(jù)患者的能量需求，TPN 的熱量補(bǔ)充達(dá)到 25～30 kcal/（kg· d）時(shí)，可改善營(yíng)養(yǎng)狀況，為淋巴管修復(fù)和愈合創(chuàng)造條件。此外，禁食也是保守治療的一種基本措施，可以大大減少淋巴液的產(chǎn)生，從而促進(jìn)淋巴管的早期閉合[17]。

研究表明，早期經(jīng)口進(jìn)食可增加肝、膽管手術(shù)和胰十二指腸手術(shù)術(shù)后乳糜漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，原因可能是食物中的長(zhǎng)鏈甘油三酯增加了淋巴流量，從而使乳糜液的量增加，并使腹水淋巴液呈現(xiàn)典型的顏色[18-19]。然而，目前也尚無(wú)證據(jù)表明推遲經(jīng)口進(jìn)食能降低腹部手術(shù)術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率。我們的經(jīng)驗(yàn)是，早期經(jīng)口進(jìn)食反而可使腹水中淋巴液乳糜化，有利于早期發(fā)現(xiàn)早期治療。有學(xué)者認(rèn)為結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔內(nèi)不需要留置引流管[20-22]。但是，如果放棄留置腹腔引流管，就失去了通過引流液早期發(fā)現(xiàn)乳糜漏的可能性。這種情況下，需要腹水中的淋巴液積累到一定程度，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹等臨床癥狀時(shí)通過經(jīng)皮穿刺引流確診，這無(wú)疑會(huì)貽誤治療。因此，筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)接受結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者常規(guī)留置腹腔引流管，術(shù)后第1天給予經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，進(jìn)食后觀察引流液情況，主動(dòng)檢測(cè)引流液甘油三酯濃度，在排除乳糜漏、腹腔感染、出血等并發(fā)癥后盡早拔除引流管，該做法應(yīng)更符合加速康復(fù)外科理念，但其臨床效益有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

4.2 手術(shù)治療

目前有關(guān)結(jié)直腸癌術(shù)后乳糜漏手術(shù)治療的研究大多為個(gè)案報(bào)道。手術(shù)治療的關(guān)鍵在于漏口定位。筆者團(tuán)隊(duì)曾收治2例保守治療失敗的直腸癌術(shù)后乳糜漏患者。1例接受腹腔鏡輔助低位直腸前切除術(shù)，術(shù)后第1天出現(xiàn)乳糜漏，保守治療6天后腹腔引流量仍大于1 000 mL/d，考慮保守治療無(wú)效。術(shù)前2小時(shí)經(jīng)胃管鼻飼200 mL牛奶，剖腹探查見乳白色液體從腸系膜下動(dòng)脈根部上方1 cm、腹主動(dòng)脈左前方的腹膜后脂肪組織內(nèi)涌出，予以漏口縫扎。另1例接受機(jī)器人輔助超低位直腸前切除術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后第3天出現(xiàn)乳糜漏，保守治療42天后仍未治愈遂行手術(shù)治療。術(shù)前行吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）定位，術(shù)中無(wú)肉眼可見漏口，但可見腹主動(dòng)脈左側(cè)熒光染色，術(shù)中用電刀對(duì)熒光區(qū)域進(jìn)行燒灼，并使用生物蛋白膠噴灑創(chuàng)面后用大網(wǎng)膜覆蓋的方法處理創(chuàng)面（圖1），術(shù)后淋巴漏未再?gòu)?fù)發(fā)。Pascual等[23]術(shù)前經(jīng)腹股溝皮下注射ICG對(duì)漏口進(jìn)行定位，成功夾閉漏口，患者術(shù)后12天出院。Ha等[24]采用術(shù)前4 h進(jìn)食高脂飲食的方法定位漏口，實(shí)現(xiàn)漏口縫扎，患者術(shù)后10天出院。Soga等[25]報(bào)道了1例腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)+雙側(cè)髂血管淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的患者，經(jīng)腹股溝淋巴結(jié)行淋巴管造影定位淋巴漏口，成功完成經(jīng)會(huì)陰引流管球囊阻塞膠水栓塞術(shù)。

圖1 腹主動(dòng)脈旁乳糜漏的手術(shù)治療

4.3 治療終點(diǎn)判斷

目前，國(guó)際上對(duì)于結(jié)直腸癌術(shù)后乳糜漏治療終點(diǎn)的判定沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。筆者團(tuán)隊(duì)通過總結(jié)46例結(jié)直腸癌術(shù)后乳糜漏患者的治療經(jīng)驗(yàn)，提出治療終點(diǎn)為持續(xù)治療5天，經(jīng)口進(jìn)食后引流液仍能保持澄清且腹腔引流量連續(xù)3天小于100 mL/d[17]。

結(jié)合本中心治療經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為經(jīng)積極保守治療后短時(shí)間內(nèi)腹腔引流量仍大于1 000 mL/d或保守治療時(shí)間長(zhǎng)于1個(gè)月是乳糜漏的手術(shù)指征。術(shù)前可借助高脂飲食或ICG判斷漏口位置，有肉眼可見的漏口行縫扎術(shù)。若術(shù)中無(wú)肉眼可見漏口可用創(chuàng)面燒灼、生物蛋白膠噴灑和大網(wǎng)膜覆蓋等方法處理ICG顯影創(chuàng)面。

5 小結(jié)

雖然結(jié)直腸癌術(shù)后乳糜漏發(fā)生率不高，但是乳糜漏會(huì)影響結(jié)直腸癌患者的術(shù)后快速康復(fù)及預(yù)后，應(yīng)予以積極治療。早期診斷是治療乳糜漏的關(guān)鍵，乳糜漏發(fā)現(xiàn)得越早，所需治愈時(shí)間越短。乳糜漏保守治療的效果良好，治愈率接近100%。早期經(jīng)口進(jìn)食后觀察腹腔引流液性狀和檢測(cè)引流液的甘油三脂濃度有助于早期發(fā)現(xiàn)乳糜漏，達(dá)到早診早治的目的。對(duì)確診病例早期采用禁食+TPN支持+生長(zhǎng)抑素治療的方式處理，可縮短治愈時(shí)間。經(jīng)保守治療后，腹腔引流量仍大于1 000 mL/d，或治療1個(gè)月后進(jìn)食后仍存在乳糜漏，可考慮手術(shù)治療。目前采用何種方法治療結(jié)直腸癌術(shù)后乳糜漏能最大程度改善患者預(yù)后尚無(wú)定論，仍需大樣本量的前瞻性臨床試驗(yàn)來(lái)評(píng)估不同治療方案的臨床療效。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。