郝泉水 游麗娟 吳耀華

病人，女，54歲，身高163 cm，體重56 kg。因“呼吸困難2個(gè)月余，昏迷1天”于2020年2月9日入院，3個(gè)月前因農(nóng)藥中毒在我院ICU行氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)治療5天，出院后出現(xiàn)喘鳴、失音，逐漸加重咳嗽、咳痰、呼吸困難，術(shù)前胸部CT：雙肺感染，氣管上段重度狹窄。支氣管鏡檢查提示：氣管重度狹窄，氣管鏡不能通過(guò)。查體：神志清楚，查體合作，呼吸促，因疫情未行心肺聽(tīng)診，張口度3指，Mallampati 分級(jí) Ⅱ 級(jí)，甲頦間距約6.0 cm。門診新型冠狀病毒核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性，收入我院治療，入院后急查血?dú)馐荆簆H 7.172，Lactate 1.3 mmol/L，PO2162 mmHg，PCO2116.2 mmHg，BE 8.95 mmol/L。入院診斷：新型冠狀病毒肺炎；氣管上段重度瘢痕狹窄；呼吸衰竭；肺性腦??；氣管瘢痕松解術(shù)后；農(nóng)藥中毒史。入院后間斷給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)配合抗感染、抗病毒及對(duì)癥支持治療。住院期間，曾2次出現(xiàn)窒息癥狀甚至心跳驟停，病情變化情況如下：病人住院期間于2月24日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心跳驟停，給予胸外按壓及無(wú)創(chuàng)呼吸輔助通氣治療及靜脈用血管活性藥物等搶救治療，生命征逐漸恢復(fù)；于3月4日夜間無(wú)明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)呼之不應(yīng)，呼吸暫停，緊急實(shí)施無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)抽取動(dòng)脈血?dú)猓瑪?shù)分鐘后病人清醒。

根據(jù)病人術(shù)前檢查和肺部炎癥恢復(fù)情況，通過(guò)CT初步獲得氣管特點(diǎn)如下：狹窄段長(zhǎng)度約3 cm，最窄部位直徑約2 mm，距聲門約3 cm，距離氣管隆突約5.5 cm。術(shù)前討論由黃岡市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科組織，大別山區(qū)域醫(yī)療中心湖南重癥醫(yī)學(xué)科及我院麻醉科和呼吸科共同討論，決定治療方案：床旁體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)輔助無(wú)呼吸全身麻醉下行氣管狹窄擴(kuò)張及支架置入術(shù)。手術(shù)地點(diǎn)在大別山區(qū)域醫(yī)療中心湖南重癥醫(yī)學(xué)科隔離病房。參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員均采用規(guī)范的三級(jí)醫(yī)療防護(hù)措施[1]：穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)N95口罩、防護(hù)目鏡(防霧型)、防護(hù)服、工作服外套一次性防護(hù)服或一次性防滲透隔離衣、一次性乳膠手套，穿一次性長(zhǎng)筒鞋套、正壓式頭套。湖南重癥醫(yī)學(xué)科ECMO團(tuán)隊(duì)建立ECMO，采用V-V模式，15∶50靜脈單次注射100 U/kg肝素后，持續(xù)靜脈輸注肝素10 U/(·kg·h)，同時(shí)預(yù)充ECMO。行局部麻醉，超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入體外循環(huán)動(dòng)脈導(dǎo)管，置入深度12 cm，右側(cè)股靜脈置入體外循環(huán)靜脈導(dǎo)管)，置入深度38 cm，連接ECMO后16∶30開(kāi)始運(yùn)行，流量3.0 L/min，F(xiàn)iO250%，氣流量1 L/min，靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼，間斷注射苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持麻醉，手術(shù)操作醫(yī)師經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲門下約30 mm可見(jiàn)氣管重度狹窄，最窄處直徑2 mm，氣管鏡無(wú)法通過(guò)，沿氣管鏡置入波士頓50350球囊擴(kuò)張導(dǎo)管分期擴(kuò)張2次，至氣管鏡越過(guò)狹窄處，檢查狹窄長(zhǎng)度約30 mm，吸凈氣管內(nèi)黏液及分泌物，直視下于狹窄處釋放波士頓覆膜支架，檢查支架膨脹滿意，氣管通暢度可，退出氣管鏡，手術(shù)結(jié)束，術(shù)中BP 90～120/50～65 mmHg，HR 75～120次/分，SpO293～100%，手術(shù)順利，手術(shù)歷時(shí)60 min。置入氣管支架后停止藥物輸注，待病人蘇醒，密切觀察咳嗽、呼吸、血氧飽和度，繼續(xù)ECMO運(yùn)行維持。3月15日17∶00停止ECMO運(yùn)行，拔除管路。3月18日病人自覺(jué)呼吸順暢，無(wú)不適，憋喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通隔離病房繼續(xù)治療。術(shù)后連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性，復(fù)查胸部CT提示肺部感染有所好轉(zhuǎn)，于4月1日出院，出院后隨訪1周，無(wú)不良主訴。

表1 術(shù)前及術(shù)后動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

對(duì)參與該例手術(shù)的所有醫(yī)護(hù)人員自2020年3月15至3月30日期間的感染情況，進(jìn)行感控調(diào)查，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎病例。

討論新型冠狀病毒的直徑60～140 nm，經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播方式，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能[2]。新型冠狀病毒感染可引起肺部和全身炎癥，導(dǎo)致高危病人多器官功能障礙。急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭是新型冠狀病毒肺炎加重期常見(jiàn)的并發(fā)癥[3]。本例病人因感染新型冠狀病毒，氣道充血水腫，狹窄情況進(jìn)一步加重，痰液堵塞氣管引起呼吸不暢，窒息引起兩次心跳驟停，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診評(píng)估，此例病人氣管狹窄段距離隆突較近，無(wú)法在氣管切開(kāi)插入氣管套管后行氣管支架植入術(shù)，氣管切開(kāi)后易引起瘢痕進(jìn)而有引起繼發(fā)性氣管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[4]，且氣管切開(kāi)會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員的新型冠狀病毒感染風(fēng)險(xiǎn)，因此氣管支架置入術(shù)是此例病人的首選治療方法[5]。如何保持機(jī)體的供氧、氣管狹窄的程度、部位、及通氣困難嚴(yán)重程度是麻醉醫(yī)生選擇麻醉方式時(shí)必須充分考慮的[6]。因病人氣道狹窄，無(wú)法選擇傳統(tǒng)的呼吸支持技術(shù)，ECMO是一種呼吸循環(huán)支持技術(shù)，其原理是經(jīng)導(dǎo)管將靜脈血引到體外，在血泵的驅(qū)動(dòng)下，經(jīng)過(guò)膜式氧合器氧合，再輸回病人體內(nèi)，通過(guò)體外血液氣體交換模擬體內(nèi)氧合作用效果，保證維持生命所需的足夠氧氣[7]，因此通過(guò)ECMO技術(shù)特點(diǎn)可解決該病人的術(shù)中氧供問(wèn)題。

考慮新型冠狀病毒的傳染性，麻醉醫(yī)生應(yīng)常規(guī)實(shí)施三級(jí)防護(hù)，ECMO轉(zhuǎn)機(jī)期間，無(wú)呼吸狀態(tài)，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)氣管支架置入一般手術(shù)時(shí)間短，且以局部操作為主，因此靜脈麻醉可滿足手術(shù)需求。氣管狹窄手術(shù)麻醉時(shí)氣道管理是臨床麻醉的重點(diǎn)及難點(diǎn)，ECMO技術(shù)很好地解決了供氧問(wèn)題，有效避免窒息風(fēng)險(xiǎn)，但ECMO設(shè)備昂貴，花費(fèi)高，且需相應(yīng)的專科團(tuán)隊(duì)，無(wú)法常規(guī)普及。術(shù)后參與手術(shù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)常規(guī)隔離14天，進(jìn)行新型冠狀病毒肺炎篩查。此次疫情期間，國(guó)家非常重視對(duì)重癥及危重癥新型冠狀病毒肺炎病人的救治，此病人的成功救治離不開(kāi)國(guó)家的支持和醫(yī)務(wù)人員的全力付出。

綜上所述，危及生命的嚴(yán)重氣管狹窄合并新型冠狀病毒肺炎病人，需做好完善的術(shù)前準(zhǔn)備和防護(hù)措施，支氣管介入治療是關(guān)鍵技術(shù)，必要時(shí)輔助ECMO技術(shù)，可提高圍術(shù)期安全性，降低死亡率。