姚振濤，王慧，白淇文，曹新廣

（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，河南 鄭州 450008）

對于胃癌及結(jié)直腸癌的手術(shù)治療，在根治性切除的同時，需要對區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行完整的清掃，根據(jù)淋巴結(jié)的陽性率進(jìn)行相對準(zhǔn)確的臨床分期，并指導(dǎo)后續(xù)治療，以期獲得理想的預(yù)后[1-2]。中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范也建議根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位[3]。近年來，納米碳作為一種淋巴結(jié)示蹤劑逐漸應(yīng)用于臨床，便于術(shù)中微小淋巴結(jié)顯影及標(biāo)本淋巴結(jié)分揀。鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心在內(nèi)鏡下為50例胃癌患者及44例結(jié)直腸癌患者以黏膜下注射的方式進(jìn)行納米碳標(biāo)記，不僅為部分術(shù)中不宜觸及的小病灶或未侵及漿膜層不易視及的病灶提供定位[4-5]，還提高了術(shù)后標(biāo)本淋巴結(jié)分揀數(shù)量，為術(shù)后病理分期提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月－2019年5月在鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受手術(shù)治療的胃癌患者50例及結(jié)直腸癌患者44例。其中，男62例，女32例，年齡42 ～78 歲，中位年齡57 歲。44例結(jié)直腸癌患者中，右半結(jié)腸癌14例，直腸、乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸癌30例。50例胃癌患者中，賁門癌5例，胃體癌及胃竇癌45例。入組標(biāo)準(zhǔn)：無心臟、肺部疾病等手術(shù)禁忌證，既往無胃腸道手術(shù)病史，術(shù)前病理檢查證實為惡性且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可行根治性切除。納米碳術(shù)前標(biāo)記的實施均已征得患者本人及家屬的知情同意。

1.2 內(nèi)鏡下納米碳標(biāo)記方法

1.2.1 胃癌標(biāo)記于距病灶邊緣1 cm 處的正常胃壁黏膜進(jìn)行環(huán)周標(biāo)記，根據(jù)病變大小決定具體標(biāo)記點數(shù)量，一般為4 ～6 個點。用注射針于黏膜下層注射1.0 mL 生理鹽水，形成水墊，以確認(rèn)穿刺至黏膜下層，固定穿刺針，由助手更換納米碳原液繼續(xù)注射0.1 mL，再用生理鹽水將殘留在注射針管內(nèi)的納米碳注射進(jìn)水墊內(nèi)。應(yīng)避免同位置反復(fù)注射，防止穿刺過深或壓力性外滲污染腹腔，若病變上界到達(dá)食管下段，標(biāo)記病變上界時只標(biāo)記食管前壁，且納米碳用量要少，以免對手術(shù)視野造成影響。

1.2.2 腸癌標(biāo)記分別于病變上下界及病變周圍、距病灶邊緣1 cm 處正常黏膜行納米碳標(biāo)記，根據(jù)病變大小決定標(biāo)記點數(shù)量。病變?yōu)榄h(huán)周型者，標(biāo)記病變口側(cè)及肛側(cè)，腸腔狹窄內(nèi)鏡無法通過者，只標(biāo)記下界，低位直腸癌患者（具體距離需要根據(jù)外科醫(yī)師手術(shù)具體情況，筆者與臨床醫(yī)師溝通后，暫定為距肛門5 cm 以內(nèi)的病變），僅標(biāo)記病變上界，以免影響手術(shù)視野。

1.3 手術(shù)方法及淋巴結(jié)分揀方法

1.3.1 手術(shù)方法50例胃癌患者均行標(biāo)準(zhǔn)的胃癌切除并D2 淋巴結(jié)清掃。其中，近端胃切除5例，遠(yuǎn)端胃切除17例，全胃切除28例。44例結(jié)直腸癌患者均行標(biāo)準(zhǔn)的腸癌根治并D3 淋巴結(jié)清掃。其中，直腸及左半結(jié)腸根治30例，右半結(jié)腸根治14例。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3.2 術(shù)中定位時間以打開腹腔完整暴露術(shù)區(qū)，或建立起良好的二氧化碳?xì)飧共⑶荤R器材置入齊全為起始時間，以肉眼確定瘤體準(zhǔn)確位置為終止時間。

1.3.3 淋巴結(jié)分揀方法將離體手術(shù)標(biāo)本置于操作臺上，此時多數(shù)淋巴結(jié)已被黑染，未被染色的淋巴結(jié)可能呈粉紅、淡黃、乳白或淡褐色。按納米碳聯(lián)合動脈血管入路的方法，自腸系膜動脈根部開始沿動脈血管走形仔細(xì)查找淋巴結(jié)，自各支動脈根部分揀中央組淋巴結(jié)，沿血管走形分揀血管旁淋巴結(jié)，在結(jié)腸周圍分揀腸旁淋巴結(jié)。正面尋找完畢后，將標(biāo)本反轉(zhuǎn)繼續(xù)按上述路徑進(jìn)行分揀。記錄所分揀淋巴結(jié)位置、數(shù)量及大小[6]。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)前納米碳標(biāo)記均一次性完成，操作時間5.0 ～15.0 min，無出血、穿孔等并發(fā)癥，在標(biāo)記結(jié)束后3 h ～5 d 內(nèi)行外科手術(shù)。術(shù)中病灶定位時間為0.5 ～2.5 min，納米碳染色部位均清晰可見，未見手術(shù)視野內(nèi)大片黑染情況。手術(shù)時間60.0 ～135.0 min，病灶及黑染區(qū)域均在手術(shù)切除范圍之內(nèi)。50例胃癌患者共分揀淋巴結(jié)2 155 枚（陽性淋巴結(jié)232 枚），平均分揀淋巴結(jié)數(shù)目約43 枚，平均分揀時間15.0 min。44例結(jié)直腸癌患者共分揀淋巴結(jié)1 314 枚（陽性68枚），平均分揀淋巴結(jié)數(shù)目為29 枚，平均分揀時間15.0 min。所有患者術(shù)中、術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后病理顯示手術(shù)切緣均為陰性。見附表。

附表 淋巴結(jié)分揀情況 枚Attached table Lymph node sorting n

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌及結(jié)直腸癌主要的轉(zhuǎn)移方式，術(shù)中淋巴結(jié)的清掃情況及術(shù)后病理所呈現(xiàn)的淋巴結(jié)個數(shù)、轉(zhuǎn)移個數(shù)等，直接影響患者臨床分期、術(shù)后輔助化療方案選擇和預(yù)后評估[7-8]。目前的外科手術(shù)中，進(jìn)展期胃癌及腸癌的手術(shù)切除均對區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行了根治性清掃，之后需對離體手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行淋巴結(jié)分站式分揀，而部分淋巴結(jié)直徑較?。ㄐ∮? mm），或形態(tài)、質(zhì)地與周圍組織相近，視診及觸診很容易將其遺漏[9-10]。依據(jù)大腸癌及胃癌診療標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后淋巴結(jié)需全部取材，若病理結(jié)果要報告總檢出淋巴結(jié)數(shù)目及陽性淋巴結(jié)數(shù)目，至少要分析12 枚（胃癌15 枚）淋巴結(jié)[3，11]。

納米碳具有高度淋巴系統(tǒng)趨向性[12-13]，實現(xiàn)腫瘤區(qū)域引流淋巴結(jié)的活體染色，起到示蹤目的，已逐漸應(yīng)用于臨床[14-15]。以往外科手術(shù)應(yīng)用納米碳標(biāo)記多為術(shù)中，在暴露瘤體或組織后進(jìn)行漿膜下注射，靜置15.0 ～20.0 min，再行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。筆者應(yīng)用內(nèi)鏡在胃腸腔內(nèi)進(jìn)行標(biāo)記，能有效地避免腹腔手術(shù)視野內(nèi)的污染。本組患者均為術(shù)前標(biāo)記，距離手術(shù)開始還有充足的時間，納米碳可得到充分的擴(kuò)散，在術(shù)后分揀淋巴結(jié)時，能明顯注意到結(jié)腸癌第三站淋巴結(jié)擁有清晰的顯影。處理手術(shù)離體標(biāo)本時，由于淋巴結(jié)均已黑染，分揀淋巴結(jié)操作更加便捷，時間較短，分揀淋巴結(jié)數(shù)目與陽性淋巴結(jié)數(shù)量均高于指南標(biāo)準(zhǔn)。對于一些不易觸及的病變、腔內(nèi)生長或未浸透外膜的病變，術(shù)前納米碳標(biāo)記同樣能起到引導(dǎo)定位的作用，幫助縮短手術(shù)探查時間。

本研究內(nèi)鏡下標(biāo)記時間距離手術(shù)開始的時間長短不一，較短的3 h，較長的1例長達(dá)5 d，但術(shù)中所見納米碳彌散范圍、淋巴結(jié)染色深度以及術(shù)后分揀出的淋巴結(jié)數(shù)量無明顯差異。

內(nèi)鏡下注射納米碳的操作方法相對簡單，在有內(nèi)鏡下治療經(jīng)驗的醫(yī)院均可開展，易于推廣。但要注意的是，在操作時要嚴(yán)格注意無瘤原則，避免在病灶內(nèi)注射，注射時要確保在黏膜下層，避免刺破腸壁，否則會造成嚴(yán)重的腹腔污染，對手術(shù)視野造成極大干擾。要多點標(biāo)記，避免同一位置注射過多，以防刺穿管壁，或壓力過大造成納米碳外滲形成污染。納米碳用量需根據(jù)瘤體大小及臨床需要而定，一般0.5 ～1.0 mL 即可滿足需要，注射過少，可能會造成瘤體標(biāo)記不全或者淋巴結(jié)顯影不佳，注射過多，則可能造成視野污染而增加手術(shù)難度。操作過程中盡可能少注氣，避免胃腸腔內(nèi)氣體過多，影響手術(shù)操作，尤其是腔鏡手術(shù)，可在標(biāo)記后囑患者適當(dāng)活動促進(jìn)排氣。此外，可依據(jù)臨床特殊要求進(jìn)行標(biāo)記，如：對于某些胃癌患者，在病灶常規(guī)環(huán)周標(biāo)記后，對各組淋巴結(jié)引流區(qū)域進(jìn)行進(jìn)一步分點、多部位標(biāo)記或進(jìn)行全胃淋巴結(jié)顯影，可以為更詳細(xì)的臨床病理分型、治療及科研提供支持。

綜上所述，術(shù)前內(nèi)鏡下納米碳標(biāo)記不僅可以起到定位作用，還可以為淋巴結(jié)示蹤與分揀、臨床分期與術(shù)后輔助治療、臨床科研等方面提供獨有的支持，具有很好的臨床應(yīng)用前景。