吳世樂，宋世鐸，趙克昌，朱文君，楊金煜

（1.青海省人民醫(yī)院 普外科，青海 西寧 810000；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普外科， 江蘇 蘇州 215006）

腹股溝疝是位于下腹壁與大腿交界的三角區(qū)，是由于腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的缺損、薄弱處向體表形成的包塊，俗稱“疝氣”[1-2]。無張力疝修補(bǔ)術(shù)是常用的腹股溝疝治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后并發(fā)癥亦相對(duì)較多。腹腔鏡無張力疝修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。目前，對(duì)腹股溝疝患者T 淋巴細(xì)胞百分比的影響研究較少。本研究探討了腹腔鏡手術(shù)在腹股溝疝患者中的應(yīng)用效果及對(duì)T 淋巴細(xì)胞百分比的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取青海省人民醫(yī)院2017年1月－2019年1月腹股溝疝患者280例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組（n= 140）中，男89例，女51例，年齡33 ～78 歲，平均（67.8±4.2）歲；病程1 ～12 d，平均（6.4±1.5）d；右側(cè)疝63例，左側(cè)疝77例；股疝14例，直疝35例，斜疝91例。觀察組（n= 140）中，男90例，女50例，年齡34 ～78 歲，平均（67.3±4.1）歲；病程1 ～12 d，平均（6.4±1.6）d；右側(cè)疝64例，左側(cè)疝76例；股疝16例，直疝36例，斜疝88例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究得到青海省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合腹股溝疝臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者均經(jīng)超聲檢查最終確診；②符合腹腔鏡手術(shù)、無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療適應(yīng)證，且患者均可耐受；③意識(shí)清楚，能與醫(yī)生進(jìn)行溝通、交流。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并精神異常、凝血功能異?；蛉朐嘿Y料不全者；②合并認(rèn)知功能障礙、伴有自身免疫系統(tǒng)疾病或腹股溝出現(xiàn)腫塊者；③伴有出血風(fēng)險(xiǎn)者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組對(duì)照組采用開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前完善有關(guān)檢查，均行硬膜外麻醉，從患側(cè)內(nèi)-外環(huán)做一長(zhǎng)為5.0 cm 的手術(shù)斜切口，依次切開皮膚、淺筋膜和深筋膜，沿切口方向?qū)⒏雇庑奔‰炷で虚_并向兩側(cè)分離，游離精索，切開提睪肌，將疝囊暴露后，電凝剝離疝囊直到頸部，將近端疝囊縫扎[5]。利用“頸-肩技術(shù)”游離腹膜前間隙，將補(bǔ)片植入到腹膜前間隙，覆蓋恥骨肌孔，對(duì)腹橫筋膜前、精索后方的平片進(jìn)行縫合與固定，固定后縫合手術(shù)切口，完成手術(shù)[6]。

1.3.2 觀察組觀察組采用腹腔鏡下無張力疝修補(bǔ)術(shù)。所有患者均行全身麻醉，待麻醉生效后常規(guī)消毒、鋪巾。取頭低腳高位姿勢(shì)，于臍下作長(zhǎng)為1.0 ～2.0 cm 的手術(shù)切口，建立人工氣腹，控制氣腹壓為8 ～16 mmHg，放置戳卡，置入腹腔鏡，并在腹腔鏡的放大作用下確定腹股溝疝的位置、大小[7]。排除腹腔內(nèi)合并其他疾患的可能，分別在平臍兩側(cè)的腹直肌外側(cè)緣置入兩處戳卡（5.0 cm），單側(cè)疝時(shí)健側(cè)戳卡降低2.0 cm，可使術(shù)中操作更為便利。自臍內(nèi)側(cè)襞外側(cè)向同側(cè)髂前上棘方向、內(nèi)環(huán)上方2.0 cm 弧形切開腹膜，游離上、下緣的腹膜瓣，進(jìn)入腹膜前間隙。筆者習(xí)慣先游離暴露髂窩間隙（Bogros 間隙），保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)股支，再分離暴露恥骨膀胱間隙（Retzius 間隙），最后剝離疝囊，并將精索腹壁化6.0 ～8.0 cm。腹膜前間隙的分離范圍大致為內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合并越過中線，外側(cè)至髂腰肌和髂前上棘，上方至內(nèi)環(huán)口上2.0 ～3.0 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2.0 cm，外下方至精索成分腹壁化，即將整個(gè)肌恥骨孔完全暴露。結(jié)合患者情況，選擇合適的補(bǔ)片并進(jìn)行固定，緊密可靠地縫合分離的腹膜瓣。解除氣腹，縫合切口[8]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)記錄兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后自主活動(dòng)時(shí)間、住院治療費(fèi)用及視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）（量表總分10 分，分值越高，疼痛越明顯）[9]。

1.4.2 T 淋巴細(xì)胞百分比兩組手術(shù)前和手術(shù)后7 d 取外周靜脈血（空腹）5 mL，離心后采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+，并計(jì)算CD4+/CD8+水平[10]。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥記錄兩組手術(shù)切口、切口疼痛、尿潴留和陰囊水腫發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；觀察組出血量、術(shù)后自主活動(dòng)時(shí)間及VAS 評(píng)分明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；觀察組治療費(fèi)用明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者T 淋巴細(xì)胞百分比比較

兩組患者手術(shù)前T 淋巴細(xì)胞百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；觀察組手術(shù)后7 d CD3+、CD4+和CD4+/CD8+百分比明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；觀察組手術(shù)后7 d CD8+百分比明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見 表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組手術(shù)后切口疼痛、尿潴留、陰囊水腫及切口感染發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table1 Comparison of operation related indexes between the two groups（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table1 Comparison of operation related indexes between the two groups（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 出血量/mL 術(shù)后自主活動(dòng)時(shí)間/h 治療費(fèi)用/元 VAS 評(píng)分/分對(duì)照組（n = 140） 25.7±5.3 11.4±9.6 4.9±0.7 4 360.1±1 151.4 5.5±0.9觀察組（n = 140） 21.3±6.6 3.1±1.2 4.1±0.8 7 450.1±1 230.3 2.3±0.4 t 值 15.73 16.32 11.55 23.37 5.43 P 值 0.678 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者T 淋巴細(xì)胞百分比比較（±s）Table2 Comparison of the percentage of T lymphocytes between the two groups（±s）

表2 兩組患者T 淋巴細(xì)胞百分比比較（±s）Table2 Comparison of the percentage of T lymphocytes between the two groups（±s）

注：?與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）

組別 CD3+/% CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+觀察組（n = 140） 手術(shù)前 53.2±2.5 27.9±3.5 24.6±3.2 1.6±1.2 手術(shù)后7 d 65.3±3.5? 34.6±4.0? 20.4±3.1? 2.1±0.2? t 值 15.90 14.70 12.60 11.80 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000對(duì)照組（n = 140） 手術(shù)前 53.3±2.6 27.9±3.5 24.7±3.3 1.6±1.2 手術(shù)后7 d 59.4±3.1 30.2±3.7 23.2±3.2 1.9±0.5 t 值 12.52 17.85 16.94 11.11 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較例（%）Table3 Comparison of complications incidence rate between the two groups n（%）

3 討論

腹股溝疝是臨床上常見的疾病，主要因?yàn)楦骨慌K器不斷向腹壁薄弱處突出所致[11]。手術(shù)是治愈成人腹股溝疝唯一有效的方法。

雖然傳統(tǒng)的無張力疝修補(bǔ)術(shù)仍是目前臨床上較為常用的術(shù)式，但其術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較慢，且部分患者會(huì)出現(xiàn)明顯的切口疼痛感[12]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，能減輕患者疼痛，提高患者手術(shù)耐受性和依從性，但手術(shù)費(fèi)用較高，這是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)需要在全身麻醉下對(duì)患者建立氣腹。由于精索附近組織的血管較為豐富，通過電凝止血效果明顯，術(shù)中出血量更小。本研究中，觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；觀察組出血量、術(shù)后自主活動(dòng)時(shí)間及VAS 評(píng)分均明顯少于對(duì)照組（P＜ 0.05）；觀察組治療費(fèi)用明顯多于對(duì)照組（P＜ 0.05）；觀察組手術(shù)后切口疼痛、尿潴留、陰囊水腫及切口感染發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

腹股溝疝的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)多因素過程，常伴有機(jī)體免疫水平異常。CD3+是T 細(xì)胞的共受體，是一種蛋白質(zhì)復(fù)合物，具有不同的鏈，能直接參與T 細(xì)胞的轉(zhuǎn)導(dǎo)，主要標(biāo)記在T 淋巴細(xì)胞、胸腺細(xì)胞，能轉(zhuǎn)導(dǎo)T細(xì)胞受體（T cell receptor，TCR），識(shí)別抗原產(chǎn)生的活化信號(hào)，在機(jī)體免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要的作用[13]。CD4+是人體免疫系統(tǒng)中較為重要的免疫細(xì)胞，亦是人體免疫系統(tǒng)指揮中樞，主要負(fù)責(zé)消滅、控制機(jī)體多種感染，當(dāng)機(jī)體免疫下降后，則會(huì)引起CD4+百分比降低。CD8+T 細(xì)胞的作用為抑制機(jī)體進(jìn)行免疫應(yīng)答反應(yīng)，在一般狀況下，CD8+、CD4+兩個(gè)T 淋巴細(xì)胞亞群因子之間是相互制約、相互協(xié)調(diào)的，一同調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)。將腹腔鏡手術(shù)用于腹股溝疝患者，效果理想，能發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，改善患者T 淋巴細(xì)胞百分比，提高患者手術(shù)耐受性和依從性。本研究觀察組術(shù)后7 d CD3+、CD4+和CD4+/CD8+百分比明顯高于對(duì)照組（P＜ 0.05）；術(shù)后7 d CD8+百分比明顯低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。說明將腹腔鏡手術(shù)用于腹股溝疝患者，能改善患者T 淋巴細(xì)胞百分比。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)用于腹股溝疝患者創(chuàng)傷較小，能改善患者T 淋巴細(xì)胞百分比，未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。