徐兆軍，姜宗丹，汪志兵，高波，高敏，翟曉靜，戴雪松，吳慧寅，張振玉，張予蜀

[南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）消化科，江蘇 南京 210000]

上消化道黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT），是一類起源于上消化道黏膜下層或固有肌層的腫瘤。隨著電子胃鏡、超聲內(nèi)鏡在臨床上的廣泛開展，上消化道SMT 檢出率逐年增高，以良性為主，部分有惡變潛能。既往針對此類病變，采取的措施為：較小病變定期隨訪復查，稍大病變內(nèi)鏡切除，巨大病變外科手術切除，但內(nèi)鏡切除固有肌層腫瘤的技術包括內(nèi)鏡黏膜下腫瘤挖除術（endoscopic submucosal excavation，ESE）和內(nèi)鏡下全層切除術（endoscopic full thickness resection，EFR），常常存在較高的并發(fā)癥發(fā)生風險，如出血、穿孔和感染等。為了克服上述缺點，近年來，內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術（submocosal tunnel endoscopic resection，STER）在國內(nèi)各大醫(yī)院陸續(xù)開展。本研究回顧性分析本院開展的STER 技術治療食管賁門周圍SMT 的病例資料，探討其療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年9月－2018年6月在南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心經(jīng)胃鏡、超聲內(nèi)鏡診斷來源于食管、賁門周圍的SMT 患者共382例。其中，53例擬采取STER 切除腫瘤，術前常規(guī)行胸腹部CT。入選標準：①年齡18 ～75 歲；②腫瘤大小0.5 ～3.5 cm；③賁門下腫瘤選擇小彎及近前后壁方向。排除標準：①嚴重心肺腦疾??；②凝血功能異常；③腫瘤向腔外生長。術中發(fā)現(xiàn)1例患者為主動脈結節(jié)誤診，及時終止手術；另有2例患者超聲內(nèi)鏡判斷誤差，腫瘤過大或環(huán)周病變，不適合行STER，改其他內(nèi)鏡術式，此3例排除在外，最后納入50例。其中，男29例，女21例，年齡29 ～75 歲，平均（48.7±14.1）歲。入院后完善各項術前檢查，術前充分溝通，簽署手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 設備和器械Pentax i10 胃鏡/Olympus 260J 胃鏡、超聲微探頭（P2615-M，P2620-M，F(xiàn)ujinon）、透明帽（D-201，Olympus）、內(nèi)鏡下注射針（NM-4L-1，Olympus）、IT 刀（KD-611L，Olympus）、Dual 刀（KD-650L，Olympus）、熱止血鉗（FD-410LR，Olympus）、內(nèi)鏡用金屬夾（HX-610-090L，Olympus）、內(nèi)鏡用CO2送氣裝置（CR4500，安杰思醫(yī)學）、內(nèi)鏡用水泵（UW600，安杰思醫(yī)學）和內(nèi)鏡電刀（JYDD-1，重慶金山）。

1.2.2 手術過程①全麻后氣管插管，取左側(cè)臥位，胃鏡頭端安裝透明帽，插鏡后予以生理鹽水+西甲硅油沖洗食管和胃腔，在食管或賁門胃底找到病變，確定病變位置，并測量病變至門齒距離或相對賁門位置距離；②距病變口側(cè)3.0 cm 左右行黏膜下注射，注射液為生理鹽水+靛胭脂+腎上腺素，使黏膜充分隆起；③采用縱切口，Dual 刀切開黏膜長度2.0 cm 左右，內(nèi)鏡頭端經(jīng)黏膜入口進入黏膜下層，反復補充注射后，貼近固有肌層逐步分離黏膜下層建立隧道，發(fā)現(xiàn)病變后，繼續(xù)分離至病變下方1.0 ～2.0 cm 左右；④使用Dual 刀及IT 刀沿瘤體逐步分離，保持瘤體包膜完整，避免損傷隧道的黏膜層，起源于固有肌層深層或外生性生長者，逐層切開固有肌層，盡量保留食管外膜和胃漿膜層的完整，最后使用網(wǎng)籃取出瘤體；⑤術中出血或發(fā)現(xiàn)較粗血管，予以電刀或熱止血鉗電凝止血，仔細觀察無出血后，將內(nèi)鏡退出隧道，鈦夾封閉隧道黏膜入口；⑥測量瘤體大小，送病理及免疫組化以明確診斷。見圖1。

1.2.3 術后處理術后禁食72 h，臥床休息，適當抬高床頭、吸氧、監(jiān)測生命體征，觀察有無胸悶、胸痛、呼吸困難、嘔血、黑便、皮下氣腫和發(fā)熱等。若有胸悶、皮下氣腫，及時行胸片、胸部CT 等檢查。常規(guī)予以抑酸、補液和營養(yǎng)支持等治療。必要時加用抗生素。術后3、6、12 和24 個月復查胃鏡和超聲內(nèi)鏡，觀察黏膜入口愈合、腫瘤殘留及復發(fā)情況。

圖1 STER 手術過程Fig.1 Procedures of STER

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料包括瘤體直徑、完整縫合創(chuàng)面所需金屬夾、手術總時間及各環(huán)節(jié)時間和術后住院日等，病灶大小、各步驟手術時間等以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 瘤體位置、大小和形態(tài)

50例患者均成功實施了STER 手術。其中，食管病變33例，賁門周圍、胃底病變17例，1例病變?yōu)?個瘤體，其他均為單個瘤體；48例位于固有肌層，2例位于黏膜下層。食管組及賁門周圍、胃底組腫瘤大小及形態(tài)分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），2例患者賁門下腫瘤偏大，形態(tài)不規(guī)則，無法通過賁門，予以分成2 塊切除才取出，一次性完整切除率96.0%，術后瘤體直徑范圍0.8 ～3.3 cm，平均（1.6±0.4）cm。 完整縫合創(chuàng)面所需鈦夾4 ～8 枚，平均（5.6±2.1）枚，手術時間32 ～115 min，平均（54.0±24.5）min。術后標本見圖2，腫瘤大小及形態(tài)比較見表1。

2.2 手術相關耗時比較

賁門周圍及胃底組在隧道建立及腫瘤切除時間明顯長于食管組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），但兩組隧道處理及入口封閉手術耗時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表2。腫瘤大于2.0 cm 組在隧道建立及腫瘤切除時間明顯長于腫瘤小于2.0 cm 組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），而隧道處理及入口封閉手術耗時兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

2.3 術后病理

圖2 術后標本Fig.2 Postoperative sample

表1 腫瘤大小及形態(tài)比較例Table1 Comparison of tumor size and morphology n

表2 不同位置腫瘤手術耗時比較（min，±s）Table2 Comparison of operation time of different positions（min，±s）

表2 不同位置腫瘤手術耗時比較（min，±s）Table2 Comparison of operation time of different positions（min，±s）

類別 隧道建立 腫瘤切除 隧道處理和開口封閉食管（n = 33） 11.31±3.51 28.48±4.65 5.72±1.11賁門周圍、胃底（n = 17） 18.50±4.57 44.82±5.14 6.24±1.25 t 值 6.17 11.36 1.52 P 值 0.000 0.000 0.134

表3 不同大小腫瘤手術耗時比較（min，±s）Table3 Comparison of operation time of different tumor sizes（min，±s）

表3 不同大小腫瘤手術耗時比較（min，±s）Table3 Comparison of operation time of different tumor sizes（min，±s）

類別 隧道建立 腫瘤切除 隧道處理及開口封閉＜2.0 cm（n = 21） 11.91±3.55 29.70±6.18 5.81±1.11＞2.0 cm（n = 29） 17.35±5.97 42.47±8.12 6.04±1.30 t 值 4.05 6.21 0.66 P 值 0.000 0.000 0.513

50例STER 術后病理提示切緣均為陰性。經(jīng)常規(guī)病理學檢查和免疫組化染色，確診為平滑肌瘤的40例（80.0%），其中食管30例、賁門胃底10例；間質(zhì)瘤7例（14.0%），均為賁門胃底病變；食管支氣管源性囊腫2例（4.0%）；食管鈣化性纖維性腫瘤1例（2.0%）。2例賁門下病變分塊切除，術后病理提示平滑肌瘤。

2.4 術后并發(fā)癥和隨訪

食管病變組患者，術中發(fā)生穿孔2例，皮下氣腫3例，術后發(fā)熱3例；賁門周圍、胃底病變組患者術中發(fā)生胃底穿孔2例。均予以禁食、胃腸減壓、抗感染和抑酸等保守治療后好轉(zhuǎn)。未并發(fā)氣胸、縱隔炎、縱隔膿腫和腹膜炎。手術過程中有少量出血，均在內(nèi)鏡下成功止血，無遲發(fā)性出血，未發(fā)生因穿孔或出血轉(zhuǎn)外科手術。住院時間6 ～15 d，平均（7.8±3.7）d。所有患者術后3、6、12 和24 個月復查胃鏡，示黏膜入口均愈合，原病變處無殘留及復發(fā)。見圖3。

圖3 術后3 個月復查胃鏡所示Fig.3 Findings of gastroscope at 3 months after surgery

3 討論

上消化道SMT 一般無臨床癥狀，大多是在內(nèi)鏡檢查時無意發(fā)現(xiàn)，包括：平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、血管球瘤和異位胰腺等，以平滑肌瘤和間質(zhì)瘤最為常見。平滑肌瘤為良性病變，生長至較大時常會出現(xiàn)壓迫癥狀，而間質(zhì)瘤有惡性潛能，病灶較小時生長緩慢，惡性程度低，當瘤體較大時，可能有侵襲性，從而出現(xiàn)腹腔、肝臟的轉(zhuǎn)移[1-2]。SMT 起源于消化道管壁的黏膜下層或固有肌層，普通內(nèi)鏡檢查活檢不容易取得腫瘤組織，超聲內(nèi)鏡可以判斷病灶起源，但超聲內(nèi)鏡診斷與病理符合率并不高，國內(nèi)雷雅莉等[3]報道，超聲內(nèi)鏡對平滑肌瘤和間質(zhì)瘤的組織病理診斷準確度分別為76.4%和71.4%。還可通過細針穿刺（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）獲取病理，但間質(zhì)瘤穿刺可能增加腫瘤種植播散及出血風險，需手術處理的間質(zhì)瘤不推薦常規(guī)穿刺活檢[4]。根據(jù)“胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療中國專家共識（2018 版）”[5]，大于2.0 cm 的間質(zhì)瘤需手術治療，小于2.0 cm 的間質(zhì)瘤，根據(jù)有無進展風險，可以選擇是否手術。如果患者不能接受反復內(nèi)鏡復查，可與患者討論是否早期手術干預。食管及食管胃交界處腫瘤，手術難度大，容易影響食管、賁門功能，復發(fā)風險通常較高，即使病灶不大也建議積極處理。隨著內(nèi)鏡技術的進展，內(nèi)鏡下切除SMT 逐步開展。2007年，周平紅等[6]首次采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療上消化道SMT，效果與外科手術相當。后又陸續(xù)發(fā)展出ESE、EFR 等技術，這類內(nèi)鏡技術創(chuàng)傷小，能保持消化道結構的完整性，但易引起出血和穿孔等并發(fā)癥，特別是起源于食管固有肌層深層的腫瘤，由于食管缺乏漿膜層，更易發(fā)生穿孔。食管穿孔后用金屬夾封閉穿孔較困難，常引起食管縱隔瘺、縱隔感染等嚴重并發(fā)癥，需外科手術干預，有帶來醫(yī)療糾紛的風險。2010年，徐美東等[7]在經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）的基礎上發(fā)明了STER 技術，通過SMT 口側(cè)3.0 ～5.0 cm處的食管黏膜，建立隧道入口及黏膜下隧道至腫瘤下方2.0 cm 左右，在隧道內(nèi)分離并切除SMT，再用多枚金屬夾封閉隧道入口。STER 技術保持了食管黏膜的完整性，同時大大降低了食管瘺、縱隔感染等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險，也減少了術中出血及術后遲發(fā)性出血等[8]。術前腫瘤定位可通過完善腹部增強CT、超聲內(nèi)鏡檢查來完成，對于臨床有疑問的特殊部位病變，推薦行超聲內(nèi)鏡下多普勒檢查，排除血管或腔外器官壓迫，從而避免誤切。同時，超聲內(nèi)鏡能判斷腫瘤大小，可選擇大小范圍在0.8 ～3.5 cm、位置合適的病例，過小的腫瘤切除意義不大，過大的腫瘤完整切除困難，且內(nèi)鏡不易取出。既往建議若使用STER切除SMT，腫瘤直徑一般不超過3.5 cm。隨著隧道技術的廣泛開展，近幾年有6.0 ～7.0 cm 腫瘤切除的報道[9-10]：楊歆等[11]報道，用HOOK 刀切除瘤體的大小約7.5 cm×5.0 cm，但術中將瘤體對剖從后方取出。一般隧道內(nèi)操作空間最大寬度約為3.5 cm，筆者認為，切除的瘤體橫徑最好不要超過隧道內(nèi)徑，否則操作困難，瘤體也難以取出，本研究采用STER 的成功率為100.0%，有2例賁門下腫瘤偏大、形態(tài)不規(guī)則，無法通過賁門，分成2 塊切除才取出，術后病理提示平滑肌瘤，不影響患者預后，腫瘤完整切除率達到96.0%，與文獻[10，12-13]報道類似。對于食道黏膜下病變，本報道沒有發(fā)現(xiàn)間質(zhì)瘤，若腫瘤形態(tài)不規(guī)則，如：啞鈴形、蘿卜根型、蟹足形，基本考慮平滑肌瘤，腫瘤長徑可放寬限制，因良性病變不存在腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移，切除或取出困難時甚至可以考慮分次切除腫瘤。建立黏膜下隧道時，盡可能緊貼固有肌層分離，避免損傷到黏膜層；腫瘤切除時，保證瘤體包膜完整，防止腫瘤破碎種植。食管SMT 建立黏膜下隧道相對容易，而胃SMT建立隧道的難易，與腫瘤位置有關。任育宏等[14]認為，對于胃SMT，位于賁門及鄰近賁門是STER 的最佳適應證。筆者的經(jīng)驗是：位于高位胃體小彎、前后壁的SMT 難度也不大，但胃底穹隆則難度明顯加大，所以對于胃底病變，筆者一般選擇靠近賁門下前后壁，建立的隧道相對較直，彎曲度小。LI 等[15]使用STER 技術治療32例胃SMT，其中12例位于胃體近賁門部，3例位于胃底近賁門部，6例位于胃體小彎側(cè)，11例位于胃竇大彎側(cè)，所有患者均完整切除，其胃底病變行STER 入選條件與本文接近。在STER 術中，筆者均使用CO2氣源，同時密切監(jiān)測患者的生命體征、氣道壓和血氧飽和度。CO2在人體內(nèi)彌散、吸收較快[16]，與使用空氣相比，縱隔氣腫、呼吸困難和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。一旦損傷食管外膜，出現(xiàn)皮下氣腫或氣胸，就要控制氣體送入的量，行胸腔閉式引流。本研究中，STER 術后有3例發(fā)熱，食管組、賁門胃底周圍組各有2例穿孔，食管組3例皮下氣腫。由于食管壁薄，缺乏漿膜層，食管深部肌層腫瘤切除易損傷肌層，導致穿孔，有時即使沒有穿孔，氣體亦有可能自肌間隙逸出進入縱隔。本研究中，有一食管腫瘤未見明顯穿孔，也出現(xiàn)縱隔皮下氣腫，考慮此種原因。本文胃底賁門周圍間質(zhì)瘤比例明顯增多，間質(zhì)瘤多起源于固有肌層，切除時易致胃壁肌層及漿膜層破損穿孔；所建黏膜下隧道較長，較少氣體進入腹膜腔，不易形成皮下氣腫；食管、胃底黏膜層完整，隧道入口封閉也較確切，無明顯消化液外漏；術中使用的CO2也很快吸收。本研究中，所有患者術后予以禁食、胃腸減壓、抑酸、抗感染和營養(yǎng)支持等治療，術中出現(xiàn)并發(fā)癥的患者無出血、縱隔感染和腹膜炎等嚴重并發(fā)癥，無需再次內(nèi)鏡或外科手術干預的病例，總體并發(fā)癥發(fā)生率較低，與文獻[17-18]報道類似；本文住院時間6 ～15 d，平均（7.8±3.7）d，住院時間較短。

綜上所述，STER 對食管賁門周圍SMT 有較高的完整切除率，手術創(chuàng)傷小，恢復快，并發(fā)癥較少，住院時間較短，為上消化道SMT 的治療提供了一種安全、便捷的微創(chuàng)技術。