張楠，孫維義，張兆宏，黃晶晶，趙媛媛，郅強

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外微創(chuàng)外科，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046）

隨著人們生活質(zhì)量的提高，甲狀腺外科進入美容時代，近年來，加速康復(fù)理念及其路徑在我國有了較為迅速的普及和應(yīng)用[1]。自1997年HüSCHER 等[2]將腔鏡技術(shù)運用于甲狀腺外科以來，甲狀腺腔鏡外科快速發(fā)展。2000年，OHGAMI 等[3]首次報告了經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，此后仇明等[4]首先在國內(nèi)開展該技術(shù)，并在國內(nèi)得到了廣泛推廣，使經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)成為甲狀腺外科的常見手術(shù)方式[5-6]。但經(jīng)乳暈通道甲狀腺手術(shù)常需要通過二氧化碳充氣維持空間，可能會產(chǎn)生皮下氣腫、高碳酸甚至空氣栓塞，手術(shù)中需要分離較大范圍的皮瓣才能到達操作區(qū)域，可能產(chǎn)生皮瓣破損、皮下血腫及術(shù)后傷道出血等附加損傷，極大地影響患者術(shù)后恢復(fù)。本研究主要探討中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科理念在經(jīng)乳暈通道甲狀腺術(shù)后的應(yīng)用，探討經(jīng)乳暈通道甲狀腺術(shù)后予以中西醫(yī)干預(yù)措施是否可明顯加快患者術(shù)后恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月－2018年12月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外微創(chuàng)外科所有符合入組標準的甲狀腺外科手術(shù)患者117例的臨床資料作為研究對象，隨機分為對照組（n= 58）與治療組（n= 59）。對照組中，男12例，女46例，年齡19 ～75 歲，平均（46.96±12.80）歲；病理類型：甲狀腺腺瘤4例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2例，惡性腫瘤52例；腫物數(shù)量：單發(fā)腫物10例，多發(fā)腫物48例；腫物直徑為0.8 ～5.8 cm，平均（3.34±2.57）cm。治療組中，男9例，女50例，年齡20 ～76 歲，平均（48.23±18.52）歲；病理類型：甲狀腺腺瘤5例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例，惡性腫瘤49例；腫物數(shù)量：單發(fā)腫物8例，多發(fā)腫物51例；腫物直徑為0.9 ～5.4 cm，平均（3.26±2.30）cm。兩組患者年齡、性別、甲狀腺疾病類型、腫物大小和數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，患者及家屬均簽署知情同意書，且經(jīng)過河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，并在該醫(yī)院進行。

1.2 研究對象

1.2.1 納入標準①甲狀腺良性腫瘤＜ 4.0 cm，囊性病變可＞ 4.0 cm；②Ⅱ度腫大以內(nèi)的原發(fā)性甲亢或繼發(fā)性甲亢；③甲狀腺微小癌；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無局部浸潤的2.0 cm 以內(nèi)的分化型甲狀腺癌；④美觀意愿強烈；⑤既往無其他系統(tǒng)疾病。

1.2.2 排除標準①不能耐受麻醉、手術(shù)；②凝血功能障礙；③實性良性腫瘤＞ 6.0 cm；④甲狀腺癌合并橋本或自身免疫性甲狀腺炎；⑤4.0 cm 以上的分化型甲狀腺癌，存在局部浸潤，明顯頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑥術(shù)前考慮甲狀腺未分化癌或髓樣癌；⑦既往有頸部手術(shù)史、放射史，頸胸部畸形或瘢痕增生。

1.2.3 退出標準①術(shù)后出現(xiàn)出血（包括腔道出血和殘余甲狀腺出血），需要進行二次手術(shù)者；②術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺危象者；③腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)者；④要求退出試驗者。

1.3 治療方法

兩組患者評估后均接受經(jīng)乳暈通道甲狀腺手術(shù)。全身麻醉后，仰臥位，雙腿分開頸肩稍墊高，保持頸部后仰狀態(tài)，保證有充足的操作空間，且不易損傷周圍的組織。女患者采用雙乳暈切口，其中右側(cè)乳暈兩個切口；腔鏡從右側(cè)10 mm 切口進入，男患者采用兩側(cè)乳暈及胸部正中切口，腔鏡從胸部正中切口進入。手術(shù)后放置自制引流管，觀察待引流量＜ 20 mL 評估患者病情后拔管，用彈力繃帶加壓包扎2 d，以防術(shù)區(qū)出血。手術(shù)后對照組采用常規(guī)的西醫(yī)治療方案，治療組口服桃紅四物湯，主方湯劑：桃仁10 g、赤芍10 g、紅花8 g、生地12 g、川芎15 g、當(dāng)歸15 g，伴有脅痛、眼澀不適者加用柴胡10 g、決明子15 g、川牛膝10 g。治療周期：水煎至200 mL，1 劑/d，早晚各1 次，1 周為1 療程。術(shù)后3 ～7 d，于頸前區(qū)外敷如意金黃膏（院內(nèi)制劑）。

1.4 觀察指標

①記錄兩組患者術(shù)后前3 d 引流總量，引流管留置時間；術(shù)前和術(shù)后1 周、1 個月化驗促甲狀腺激素（thyroid stimulation hormone，TSH）；②觀察術(shù)后1、3 和7 d 是否出現(xiàn)皮下氣腫和瘀斑，以及氣腫和瘀斑的消失時間；③采用視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）量表描述術(shù)后1、3 和7 d 兩組患者的疼痛程度，得分范圍為0 ～10 分，0 分表示無疼痛感，10 分表示極度疼痛，難以忍受；④是否出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能減退及暫時性喉返神經(jīng)麻痹；⑤住院時間和住院費用。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后前3 d 引流總量和引流管留置時間比較

治療組術(shù)后前3 d 引流總量較對照組明顯減少（P＜ 0.05），且引流管留置時間較對照組明顯縮短（P＜ 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后TSH 比較

兩組患者術(shù)前TSH 均在正常值范圍，治療組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；兩組術(shù)后1 周TSH 均明顯升高，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后1 個月治療組TSH 基本恢復(fù)正常，對照組TSH 明顯高于術(shù)前，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者皮下氣腫和皮下瘀斑比較

兩組患者術(shù)后皮下氣腫所占比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），但皮下氣腫消失時間治療組較對照組明顯縮短（P＜ 0.05）；兩組患者術(shù)后出現(xiàn)皮下瘀斑所占比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），但治療組皮下瘀斑消失時間較對照組明顯縮短（P＜ 0.05）。見表3。

表1 兩組術(shù)后前3 d 引流總量和引流管留置時間比較（±s）Table1 Comparison of total drainage volume at the first 3 days after surgery and drainage tube indwelling time between the two groups（±s）

表1 兩組術(shù)后前3 d 引流總量和引流管留置時間比較（±s）Table1 Comparison of total drainage volume at the first 3 days after surgery and drainage tube indwelling time between the two groups（±s）

組別 術(shù)后前3 d 引流量/mL 引流管留置時間/d治療組（n = 59） 69.12±37.13 4.66±1.55對照組（n = 58） 135.76±60.55 5.54±1.44 t 值 10.80 2.38 P 值 0.000 0.023

表2 兩組患者不同時點TSH 比較（mIU/L，±s）Table2 Comparison of the TSH at different time point between the two groups（mIU/L，±s）

表2 兩組患者不同時點TSH 比較（mIU/L，±s）Table2 Comparison of the TSH at different time point between the two groups（mIU/L，±s）

注：?表示術(shù)后1 個月與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）

組別 術(shù)前TSH 術(shù)后1 周TSH 術(shù)后1 個月TSH治療組（n = 59） 2.43±0.60 8.33±2.96 2.36±1.50對照組（n = 58） 2.23±1.13 12.54±2.71 5.23±0.70?t 值 1.59 5.35 2.03 P 值 0.125 0.079 0.001?

2.4 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較

術(shù)后1、3 和7 d 采用VAS 量表對兩組患者的術(shù)后疼痛不適感進行評價，大多數(shù)患者均表現(xiàn)出術(shù)后疼痛和不適感，但治療組疼痛持續(xù)時間明顯短于對照組患者（P＜ 0.05）。見表4。

2.5 兩組患者住院費用和住院時間比較

術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能減退及暫時性喉返神經(jīng)麻痹，治療組住院費用和住院時間明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表5。

表3 兩組患者術(shù)后皮下氣腫和皮下瘀斑情況比較Table3 Comparison of subcutaneous emphysema and subcutaneous ecchymosis situation after surgery between the two groups

表4 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS 評分比較 Table4 Comparison of the VAS score at different time point between the two groups

表5 兩組患者住院費用和住院時間比較（±s）Table5 Comparison of the hospitalization costs and length of stay between the two groups（±s）

表5 兩組患者住院費用和住院時間比較（±s）Table5 Comparison of the hospitalization costs and length of stay between the two groups（±s）

組別 住院費用/元 住院時間/d治療組（n = 59） 17 749.75±1 998.47 10.48±5.37對照組（n = 58） 26 236.96±5 656.11 11.93±4.92 t 值 12.59 0.91 P 值 0.000 0.036

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的進步以及生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式的形成，為醫(yī)學(xué)發(fā)展提供了新的指導(dǎo)思想和發(fā)展路徑[7]。醫(yī)學(xué)的目標不僅是治愈患者，還要關(guān)注患者生活質(zhì)量，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來越追求外表的美觀，尤其本研究女患者占比82.0%，手術(shù)均采用雙乳暈切口，其中右側(cè)乳暈兩個切口，由于乳暈顏色較深，手術(shù)瘢痕不易見，患者對美容效果的滿意度為100.0%。2002年KEHLET 等[8]正式提出加速康復(fù)外科的概念，他指出通過深刻理解患者圍手術(shù)期的一系列生理變化，從而采取應(yīng)對措施，能有效地減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，但快速康復(fù)不是僅僅縮短住院時間，康復(fù)速度不是目的，只是結(jié)果之一[9]。加速康復(fù)外科的理念注重患者的治療效果，而不僅僅是速度[10]。其本質(zhì)是以患者為中心，多學(xué)科協(xié)作，基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，采取多種措施加速患者康復(fù)，這與現(xiàn)代腫瘤外科循證醫(yī)學(xué)理念、多學(xué)科診療模式（multiple disciplinary team，MDT）理念、功能化微創(chuàng)化理念一脈相承[11]。隨著這些加速康復(fù)外科措施的發(fā)展和研究的深入，將會極大地促進“無痛和無風(fēng)險”理念的實現(xiàn)[12]。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科理念，在既往加速康復(fù)外科理念的基礎(chǔ)上增加中醫(yī)藥干預(yù)，不僅是對我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的弘揚，而且使得加速康復(fù)外科理念更加完善、有效。術(shù)后前3 d 的引流量及引流管留置時間是反映術(shù)后傷口恢復(fù)情況的指標之一。本研究中，治療組術(shù)后前3 d 引流量明顯少于對照組患者，引流管留置時間明顯短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)后1 周TSH 均升高，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因可能與術(shù)后患者甲狀腺激素分泌不足、負反饋調(diào)節(jié)TSH 升高有關(guān)；術(shù)后1個月治療組患者TSH 恢復(fù)正常水平的時間明顯短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

王存川等[13]回顧性研究表明，腔鏡甲狀腺手術(shù)是安全可靠的，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%（18/492），出現(xiàn)2例暫時性喉返神經(jīng)麻痹，未發(fā)生神經(jīng)和甲狀旁腺永久性損傷等嚴重并發(fā)癥。李景鏵等[14]臨床對照研究表明，腔鏡甲狀腺手術(shù)是安全可靠的，術(shù)后短暫并發(fā)癥發(fā)生率為13.8%（20/145）。而本研究未出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能減退及暫時性喉返神經(jīng)麻痹。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科措施，在經(jīng)乳暈通道甲狀腺術(shù)后的實施過程中，也未見明顯的不良反應(yīng)。有臨床實踐[15]表明，經(jīng)乳暈通道腔鏡甲狀腺手術(shù)后，患者會出現(xiàn)較多甲狀腺手術(shù)所特有的并發(fā)癥：皮下氣腫、游離腔隙面出血、皮下瘀斑和疼痛等，很大程度上影響了患者術(shù)后康復(fù)。中藥在圍手術(shù)期快速康復(fù)中的應(yīng)用取得了很好的療效。中醫(yī)認為甲狀腺疾病屬于“癭病”的范疇，基本病理機制為氣、瘀、痰，隨著手術(shù)創(chuàng)傷和病情的變化，會演變?yōu)椤梆觥薄１驹号R床上將桃紅四物湯應(yīng)用到甲狀腺疾病的治療中，圍手術(shù)期取得了很好的效果。桃紅四物湯來源于吳謙的《醫(yī)宗金鑒》，由四物湯加桃仁、紅花組成。四物湯補血和血，由當(dāng)歸、白芍、川芎、熟地組成，有補血而不滯血、和血而不傷血的特點，血瘀者可用之以補血，血瘀者可用之以行血，為治療血病通用藥方，桃紅四物湯在本方基礎(chǔ)上復(fù)用桃仁、紅花兩味，加重了活血化瘀功效[16]。本研究顯示，兩組患者出現(xiàn)皮下氣腫所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），但皮下氣腫消失時間治療組較對照組縮短（P＜ 0.05）；兩組患者術(shù)后出現(xiàn)皮下瘀斑所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），但治療組皮下瘀斑持續(xù)時間較對照組明顯縮短（P＜ 0.05）。兩組患者術(shù)后VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），但治療組術(shù)后疼痛持續(xù)時間明顯短于對照組患者（P＜ 0.05）。術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能減退及暫時性喉返神經(jīng)麻痹；患者對術(shù)后美容效果的滿意度為100.0%；治療組住院時間和住院費用均明顯少于對照組（P＜ 0.05）。

綜上所述，接受經(jīng)乳暈通道腔鏡甲狀腺術(shù)并于術(shù)后口服桃紅四物湯及外敷如意金黃膏（院內(nèi)制劑）的患者，術(shù)后治療效果均較單純使用西醫(yī)治療效果好，該方式可加快患者術(shù)后的恢復(fù)過程，明顯提高術(shù)后的整體康復(fù)水平。