楊龍龍，尹清臣，李忠信，鞏文婷，劉國魁，溫桂海，牛學(xué)敏，張肖

（邯鄲市中心醫(yī)院 1.普外一科；2.感染性疾病科，河北 邯鄲 056001）

進(jìn)展期食管胃交界部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEGJ）是臨床上常見的消化系統(tǒng)腫瘤之一。近年來，隨著人們生活和飲食的改變，發(fā)病日益增加，已成為危害人們身體健康的主要疾病之一[1]。目前，進(jìn)展期AEGJ 主要采取外科手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)理念及技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已逐漸成為臨床的優(yōu)選術(shù)式，具有操作簡單、創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少等特點，療效已被認(rèn)可。但單純手術(shù)治療難以徹底清除癌灶，術(shù)后常需結(jié)合化療[2]。而腹腔熱灌注化療是近年發(fā)展起來的一種新化療技術(shù)，可有效提高局部區(qū)域的化療藥物濃度，從而提高化療療效，已逐漸應(yīng)用到多種腹部腫瘤的治療中，療效良好[3]。此外，進(jìn)展期AEGJ 在細(xì)胞癌變過程中，會引起機體細(xì)胞免疫異常[4]，并刺激多種腫瘤標(biāo)志物產(chǎn)生，如：甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、糖類抗原724（carbohydrate antigen 724，CA724）和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）等[5-6]，而細(xì)胞免疫因子和腫瘤標(biāo)志物與患者預(yù)后密切有關(guān)。本研究通過給予進(jìn)展期AEGJ患者微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合術(shù)后腹腔熱灌注化療治療，探討其對患者細(xì)胞免疫因子及AFP、CA724 和CEA 的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月－ 2016年1月本院進(jìn)展期AEGJ 患者200例。依據(jù)隨機數(shù)字表分為A、B 兩組，每組100例，兩組患者性別、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM 分期、年齡、癌灶直徑和體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡、活檢病理等確診為AEGJ[4]；②無肺癌、腸癌等其他惡性腫瘤；③年齡＞ 18 歲、無精神病病史；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腹腔種植；②妊娠期、哺乳期女性；③有心、肝和腎等嚴(yán)重性疾病；④術(shù)前有放療、化療、免疫制劑和激素等治療史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

A 組給予微創(chuàng)手術(shù)治療，常規(guī)消毒鋪巾、全身麻醉、開放靜脈和監(jiān)測生命體征等準(zhǔn)備。臍下20 mm穿刺作為觀察孔，建立12 ～15 mmHg CO2氣腹，選擇臍左右上腹部穿刺作為操作孔，腹腔鏡探查下切除AEGJ-R0 并行D2 淋巴結(jié)清掃；術(shù)后常規(guī)化療，第1天靜脈滴注75 mg/m2多西他賽和20 mg/m2順鉑、便攜式微量輸液泵持續(xù)輸注750 mg/m2氟尿嘧啶120 h，21 d 為1 個周期，共3 個周期。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of the general data between the two groups

B 組在A 組基礎(chǔ)上聯(lián)合術(shù)后腹腔熱灌注化療治療，微創(chuàng)手術(shù)治療同A 組。術(shù)畢于左、右腹壁上、下分別戳孔，留置專用灌注管各1 根，并接抗反流無菌引流袋、縫合固定。腹腔熱灌注化療治療前6 h 給予地塞米松10 mg 靜脈注射+治療前1 h 西咪替丁0.4 g靜脈滴注+治療前1 h 苯海拉明10 mg 肌肉注射，術(shù)后1 d 連接體腔熱灌注治療系統(tǒng)（廣州保端醫(yī)療技術(shù)有限公司，BR-TRG-Ⅱ型），于術(shù)后1 或2 d 進(jìn)行腹腔熱灌注化療治療，參數(shù)設(shè)置：腹腔灌注液為生理鹽水4 000 ～6 000 mL，化療藥物選用國產(chǎn)紫杉醇針（參考靜脈系統(tǒng)化療使用劑量，第1 天100 mg/m2，第2 天75 mg/m2），腹腔溫度控制為40 ～45℃，治療結(jié)束后在腹腔內(nèi)保留約1 000 mL 的化療液，于術(shù)后3 d 拔除灌注管。

1.3 指標(biāo)觀察

比較兩組患者細(xì)胞免疫因子、腫瘤標(biāo)志物、不良反應(yīng)和生存情況。①細(xì)胞免疫因子：于治療前后抽取外周血3 mL 置入無菌試管，采用流式細(xì)胞技術(shù)檢測T 淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+和CD4+/CD25+；②腫瘤標(biāo)志物：于治療前后抽取外周血3 mL 置入無菌試管，分離血清（3 000 r/min、10 min），以酶聯(lián)免疫吸附法檢測AFP、CA724 和CEA；③不良反應(yīng)：記錄腹部不適、腹膜炎、腹腔膿腫、肝腎功能下降、白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell，WBC）下降、嘔吐和切口感染等；④生存情況：通過電話、復(fù)診等方式記錄3年生存情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)差異采用配對t檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者細(xì)胞免疫情況比較

兩組患者治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），兩組患者治療后CD3+、CD4+明顯高于治療前，B 組治療后CD3+、CD4+明顯高于A 組，兩組治療后CD4+/CD25+明顯低于治療前，B 組治療后CD4+/CD25+明顯低于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者腫瘤標(biāo)志物比較

兩組患者治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），兩組患者治療后AFP、CA724 和CEA 明顯低于治療前，B 組治療后AFP、CA724 和CEA 明顯低于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），兩組均無腹膜炎、腹腔膿腫、切口感染等腹腔熱灌注化療不良反應(yīng)的發(fā)生。見表4。

2.4 兩組患者生存率比較

B 組3年生存率為68.00%（68/100），明顯高于A組54.00%（54/100），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 4.12，P= 0.042）。見附圖。

表2 兩組患者細(xì)胞免疫情況比較（±s）Table2 Comparison of cellular immunity between the two groups（±s）

表2 兩組患者細(xì)胞免疫情況比較（±s）Table2 Comparison of cellular immunity between the two groups（±s）

注：?與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）

CD3+/% CD4+/% CD4+/CD25+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組（n = 100） 56.34±5.62 64.71±6.72? 36.27±4.32 50.11±5.23? 10.24±1.23 6.27±0.62?B 組（n = 100） 56.17±5.48 75.31±7.34? 36.82±4.62 58.12±6.24? 10.31±1.26 4.32±0.51?t 值 0.22 10.65 0.87 9.84 0.40 24.29 P 值 0.828 0.000 0.385 0.000 0.691 0.000組別

表3 兩組患者腫瘤標(biāo)志物比較（±s）Table3 Comparison of tumor markers between the two groups（±s）

表3 兩組患者腫瘤標(biāo)志物比較（±s）Table3 Comparison of tumor markers between the two groups（±s）

注：?與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）

AFP/（ng/mL） CA724/（u/mL） CEA/（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組（n = 100） 19.52±2.11 8.15±1.02? 6.37±0.72 4.11±0.53? 12.12±1.67 4.62±0.58?B 組（n = 100） 19.75±2.17 6.25±0.84? 6.51±0.76 2.71±0.35? 12.38±1.71 2.91±0.35?t 值 0.76 14.38 1.34 22.04 1.09 25.24 P 值 0.448 0.000 0.183 0.000 0.278 0.000組別

附圖 兩組患者生存率比較Attached fig.Comparison of the survival rate between the two groups

3 討論

AEGJ 是指腫瘤中心位于食管胃連接線上下5 cm內(nèi)的腺癌，早期無明顯或特異性癥狀，表現(xiàn)為惡心、嘔吐及腹脹等常見消化道癥狀，隨病情進(jìn)展，可導(dǎo)致患者死亡[6-7]。而腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是AEGJ 常用的治療方法，通過切除病灶可有效控制患者的病情，且配合術(shù)后多西他賽、順鉑和氟尿嘧啶等藥物化療，能進(jìn)一步凋亡手術(shù)殘留癌細(xì)胞，有助于鞏固治療效果[8-9]。但王海存等[10]和任志麗等[11]研究報道，在臨床治療中，AEGJ 解剖位置特殊，存在“腹膜-血漿屏障”，且由于其易浸潤漿膜，傳統(tǒng)靜脈化療難以使化療藥物進(jìn)入腹腔內(nèi)，影響化療療效。因此，術(shù)后如何有效地化療是人們關(guān)注的熱點。

有研究[12-13]顯示，腹腔熱灌注化療是一種新型療法，通過往腹腔內(nèi)持續(xù)循環(huán)灌注加熱的化療藥物和灌注液，能明顯增加腹腔內(nèi)化療藥物濃度，并使腫瘤組織溫度上升至有效治療溫度（腫瘤敏感溫度43 ～45℃），產(chǎn)生的熱效應(yīng)可抑制腫瘤細(xì)胞DNA 和RNA 的合成和聚合，從而更有效地殺滅和清除腹腔內(nèi)癌細(xì)胞。據(jù)相關(guān)研究[14-15]報道，腹腔熱灌注化療已被廣泛應(yīng)用于胃癌治療中，可將紫杉醇等化療藥物送達(dá)腹腔內(nèi)癌灶部位，發(fā)揮其對癌細(xì)胞的凋亡作用，有助于提高治療效果。此外，細(xì)胞免疫功能是機體重要的免疫功能之一，其中CD3+、CD4+和CD4+/CD25+等T 細(xì)胞具有調(diào)節(jié)宿主對腫瘤細(xì)胞的免疫識別作用。AEGJ 在發(fā)病過程中，可導(dǎo)致機體免疫功能下降，“躲避”T 細(xì)胞對其免疫識別及清除，這提示細(xì)胞免疫與患者預(yù)后密切相關(guān)[2-3]。同時，AFP、CA724 和CEA是廣譜腫瘤標(biāo)志物，在細(xì)胞癌變過程中，可被大量刺激產(chǎn)生并釋放至血液中，三者可有效反映AEGJ 的進(jìn)展情況[5-6]。

本研究顯示，兩組患者治療后CD3+和CD4+明顯高于治療前，B 組治療后CD3+和CD4+明顯高于A組；兩組患者治療后CD4+/CD25+、AFP、CA724 和CEA 明顯低于治療前，B 組治療后CD4+/CD25+、AFP、CA724 和CEA 明顯低于A 組，表明微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合術(shù)后腹腔熱灌注化療能夠有效改善AEGJ 患者細(xì)胞免疫因子及AFP、CA724 和CEA 水平。這可能是由于在微創(chuàng)手術(shù)治療中，通過手術(shù)切除AEGJ 癌灶及配合術(shù)后靜脈化療，能夠有效凋亡患者體內(nèi)癌細(xì)胞，從而提高患者的細(xì)胞免疫功能，并減少AFP、CA724 和CEA等腫瘤標(biāo)志物的產(chǎn)生，表現(xiàn)為治療后CD3+、CD4+升高而CD4+/CD25+、AFP、CA724 和CEA 下降。但可能由于部分患者病情嚴(yán)重，且單純靜脈化療使多西他賽、順鉑和氟尿嘧啶等難以有效通過腹膜-血漿屏障進(jìn)入癌灶區(qū)域，從而影響了治療效果。而本研究聯(lián)合術(shù)后腹腔熱灌注化療的熱療效應(yīng)，可能使AEGJ 癌細(xì)胞的線粒體膜、溶酶體膜和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜發(fā)生破壞，而使細(xì)胞膜破裂和胞質(zhì)外溢，通過腹腔內(nèi)灌注大量的紫杉醇等化療藥物，則可有效殺滅和清除腹腔內(nèi)殘留的癌細(xì)胞和微小轉(zhuǎn)移灶，進(jìn)一步提高化療對AEGJ 癌細(xì)胞的凋亡作用，從而更有效地增強患者的細(xì)胞免疫功能，并減少AFP、CA724 和CEA 等腫瘤標(biāo)志物的產(chǎn)生。同時，本研究B 組3年生存率明顯高于A 組，與LIU 等[2]和毛麗偉等[3]研究相似，表明微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合術(shù)后腹腔熱灌注化療能夠有效提高AEGJ患者生存率。這可能是由于本研究微創(chuàng)手術(shù)治療能有效地清除和凋亡AEGJ 患者體內(nèi)的癌細(xì)胞，聯(lián)合術(shù)后腹腔熱灌注化療能夠更有效、徹底地凋亡體內(nèi)殘留癌灶及其他部分可能存在的癌細(xì)胞，更好地增強了患者的細(xì)胞免疫功能，有助于減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移所致的預(yù)后不良發(fā)生。此外，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合術(shù)后腹腔熱灌注化療治療進(jìn)展期AEGJ，不會明顯增加患者肝腎功能下降、WBC 下降、嘔吐、腹部不適、腹膜炎、腹腔膿腫和切口感染等不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性好。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合術(shù)后腹腔熱灌注化療可有效增強進(jìn)展期AEGJ 患者細(xì)胞免疫功能，改善AFP、CA724 和CEA 水平，有利于提高患者生存率，且安全性好，值得臨床推廣。