沈玉根，徐東林

隨著社會經濟的發(fā)展，我國人民的飲食結構發(fā)生了巨大的變化，膽道結石的發(fā)病率逐步上升[1]。據文獻報道，不健康的生活方式對于膽石癥的形成具有推動作用[2]。膽道寄生蟲和反復的細菌感染可以造成腸道內生性葡萄糖醛酸苷酶濃度升高，使結合型膽紅素水解生成游離膽紅素而沉著。膽汁中的粘蛋白、粘多糖和大分子物質最終在肝膽管內形成結石[3]。對于膽管和膽囊結石的治療主要通過腹腔鏡手術。根據膽囊炎癥情況，采取雙鏡微創(chuàng)術可在一定程度上進行保膽手術治療。術后，應用吲哚美辛栓可降低患者局部病灶的炎性反應，同時具有顯著的鎮(zhèn)痛作用，能有效提高患者的生活質量[4]。本研究采用雙鏡微創(chuàng)術聯(lián)合術后吲哚美辛栓治療膽囊結石合并膽總管結石患者，觀察了臨床效果及其對血清視黃醇結合蛋白(retinol-binding protein,RBP)和谷氨酰轉肽酶(γ-glutamyl transpeptadase ,GGT)水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年2月～2018年4月我院收治的膽囊結石合并膽總管結石患者120例，男性61例，女性59例；年齡在25～55歲之間，平均年齡為(36.72±2.37)歲。符合膽囊結石和肝外膽石癥的診斷標準[5]，所有患者均無其他基礎性疾病，無手術禁忌證，治療前半年未進行過其他手術。結石大小在0.8～2.5 cm之間，平均為(1.35±0.22)cm。排除：①合并其他危及生命的疾?。虎诤喜⒏文懝苣[瘤；③哺乳期或妊娠期婦女；④有嚴重的心、肝、腎功能障礙；⑤兩次或以上復發(fā)的肝膽管結石。采用隨機數(shù)字表法將患者分成對照組和觀察組，每組60例，兩組性別、年齡、結石大小等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊吆炇鹬橥鈺?，本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 治療方法 在觀察組，采用雙鏡微創(chuàng)術聯(lián)合術后吲哚美辛栓治療，在對照組患者僅使用雙鏡微創(chuàng)術治療。在行雙鏡微創(chuàng)術時，行氣管插管，全身麻醉，在數(shù)字血管減影(DSA)下行十二指腸鏡檢查，行經十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)聯(lián)合內鏡乳頭括約肌切開取石術(ERBD)，取凈膽總管結石后轉入手術室?；颊呷∑脚P位，行人工氣腹，取頭高足低左傾位。在腹腔鏡下，解剖膽囊三角區(qū)，夾閉膽囊動脈和膽囊管，游離膽囊床，切除膽囊，放置腹腔引流管。術后，給予吲哚美辛栓(北京雙吉制藥有限公司，國藥準字H11021391)50 mg塞肛，1次/晚，連續(xù)7 d。

1.3 檢測 采用ELISA法檢測血清RBP、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)和IL-8水平(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)；使用貝克曼CytoFLEX流式細胞儀檢測外周血CD3+、CD4+和CD8+細胞百分比。

1.4 生命質量(QOL)評定 應用WHO推薦的生命質量(QOL)量表[6]，對軀體、心理、社會、環(huán)境和綜合5個領域，包括12個條目進行評定，每個條目5分，生活質量滿分為60分，生活質量極差為<20分，差為21～30分，一般為31～40分，較好為41～50分，良好為51～60分。

2 結果

2.1 兩組治療效果 兩組患者均全部取凈膽囊和膽總管結石。

2.2 兩組血清指標比較 治療前，兩組血清RBP、GGT和ALP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在治療后7 d，觀察組血清RBP水平顯著高于，而血清GGT和ALP水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組血清指標比較

與對照組比，①P<0.05

2.3 兩組血清細胞因子和外周血T細胞亞群比較 治療前，兩組血清細胞因子和外周血T細胞亞群之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在治療后7 d，觀察組血清TNF-α、IL-6和IL-8水平顯著低于對照組(表2)，外周血CD3+和CD4+細胞百分比及CD4+/CD8+比值顯著高于對照組，差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術后3個月，兩組患者膽管狹窄、切口感染、殘留結石和膽漏發(fā)生率之間的差異不存在統(tǒng)計學意義(P>0.05，表4)。

表2 兩組血清細胞因子比較

與對照組比，①P<0.05

表3 兩組外周血T細胞亞群比較

與對照組比，①P<0.05

表4 兩組不良反應發(fā)生率(%)比較

2.5 兩組生活質量評分比較 治療前，兩組患者生活質量評分差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在術后1個月和3個月，觀察組生活質量評分顯著高于對照組，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表5)。

表5 兩組生活質量評分比較

與對照組比，①P<0.05

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石是臨床常見的膽道疾病之一，其病程可能較長，發(fā)病時臨床癥狀典型[7]。隨著疾病的進展，患者極易發(fā)生膽源性胰腺炎，嚴重影響患者的生命質量和安全[8]。隨著膽囊結石合并膽總管結石治療手段的不斷提升，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡對患者進行手術治療的應用逐漸變得普遍[9]。但是，患者術后的疼痛感和術后病灶部位炎性反應的發(fā)生增加了患者術后感染的風險，患者疼痛感明顯增強，對患者術后恢復具有不利的影響[10]。吲哚美辛栓屬于甾體類抗炎鎮(zhèn)痛類藥品，通過塞肛用藥，發(fā)揮局部的緩釋作用[11]，對患者的病灶部位因手術創(chuàng)傷以及病灶損傷造成的炎性反應明顯降低，患者的局部內皮細胞損傷明顯下降[12]，疼痛感明顯減輕，生命質量隨之提高[13]。

本研究中，由于兩組患者接受的手術方法相同，圍手術期手術時間和手術中出血量之間的差異不存在統(tǒng)計學意義。有報道認為應用吲哚美辛能縮短術后排氣時間和住院時間，分析認為，給予患者術后應用吲哚美辛栓，可減低病灶部位局部炎性反應，由于術中創(chuàng)傷造成的組織粘連等風險明顯下降[14]，患者的自我疼痛感覺顯著減輕，術后康復意識和主觀能動性顯著升高，患者的術后康復時間顯著縮短[15]。從患者術后血清細胞因子以及T細胞亞群之間的差異分析，發(fā)現(xiàn)觀察組患者術后血清細胞因子水平顯著下降，外周血T細胞亞群紊亂得到改善，隨著患者炎性反應水平顯著下降，免疫功能顯著上升，對于患者的預后具有積極的意義[16]。本研究中，術后兩組患者血清RBP水平明顯升高，GGT水平顯著下降，觀察組患者血清RBP水平顯著高于對照組，血清GGT水平顯著低于對照組。分析其原因，我們認為RBP主要是由肝臟合成，對保護術后患者的臟器功能具有重要的作用[17]。膽囊以及膽總管的通暢對于患者血清GGT水平有顯著的影響，膽管損傷患者其水平顯著升高[18]。本研究中，隨著患者血清RBP水平升高，GGT水平下降，患者的炎性反應顯著下降，提示膽總管通暢，膽汁引流良好，可幫助消化道功能早期恢復，顯著提高治療效果[19]。

通過對術后并發(fā)癥的觀察，發(fā)現(xiàn)在手術結束后應用吲哚美辛栓，對減少并發(fā)癥的發(fā)生并沒有顯著的作用，兩組并發(fā)癥發(fā)生率類似。觀察組患者在十二指腸鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療后，外加吲哚美辛栓控制炎癥反應，并未增加不良并發(fā)癥發(fā)生的風險。有報道認為，在對膽囊結石和膽總管結石患者采取十二指腸鏡和腹腔鏡聯(lián)合手術并在術后應用吲哚美辛栓治療，不會增加并發(fā)癥發(fā)生的風險[20]，與本研究結果一致。

綜上所述，采取雙鏡微創(chuàng)術聯(lián)合術后吲哚美辛栓治療膽囊結石合并膽總管結石患者，能降低血清炎性因子水平，提升機體免疫功能，升高血清RBP水平，治療效果滿意，值得在臨床工作中進一步應用和驗證。由于微創(chuàng)手術的開展，可使患者術后早期活動，胃腸道功能恢復快，生活質量大幅提高。再合并應用吲哚美辛納肛，可以幫助減輕炎癥反應，降低細胞因子水平，糾正紊亂的淋巴細胞功能，提升患者生活質量，值得在臨床展開深入的研究。由于膽石癥患者人群摻雜，合并癥不同，合并高脂血癥與否等，都會影響人群的可比性，需要在以后的研究中做更為細致的分層分析。