齊敬聰，邢文靜，杜 洋，高辰瑋

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)屬慢性膽汁淤積性肝臟疾病。據(jù)報(bào)道，近年來(lái)PBC的檢出率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，以中年女性多見(jiàn)，主要由自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)所致，屬環(huán)境因素與遺傳因素共同作用的結(jié)果。組織病理學(xué)上以肝內(nèi)小膽管慢性非化膿性破壞和炎癥反應(yīng)為主。若治療不及時(shí)，會(huì)進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化，甚至誘發(fā)肝衰竭[1]。目前，熊去氧膽酸(UDCA)是唯一經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療PBC的有效藥物。多項(xiàng)研究表明，UDCA能有效延緩該病進(jìn)展，改善患者生存質(zhì)量[2，3]。也有報(bào)道認(rèn)為，PBC患者接受UDCA治療后生化學(xué)應(yīng)答率僅占60%～70%，約30%～40%患者應(yīng)答差或無(wú)應(yīng)答[4]。關(guān)于UDCA治療PBC患者腸道菌群的變化鮮有報(bào)道。腸道微生物經(jīng)細(xì)菌易位、免疫激活、膽汁酸和核受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等機(jī)制參與PBC的發(fā)病過(guò)程。經(jīng)藥物和益生菌等干預(yù)可改變腸道微生物群，控制免疫應(yīng)答反應(yīng)。改善機(jī)體腸道菌群失調(diào)可延緩或終止肝纖維化進(jìn)程[5]。本研究觀察了UDCA聯(lián)合微生態(tài)制劑治療PBC患者的療效及其對(duì)腸道微生態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年6月～2019年6月我院收治的PBC患者128例，男16例，女112例；年齡為18～75歲，平均年齡為(51.7±11.3)歲。PBC診斷參照2009年歐洲肝臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的膽汁淤積性肝病診治指南[6]和美國(guó)肝臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的PBC診治指南[7]，且符合下述三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的任意兩項(xiàng)或三項(xiàng)，即伴有膽汁淤積的生化學(xué)證據(jù)，主要表現(xiàn)為血清堿性磷酸酶(ALP)水平升高，排除肝外膽道梗阻；血清抗線粒體抗體(AMA)陽(yáng)性；肝組織學(xué)檢查示非化膿性破壞性膽管炎，伴小葉間膽管破壞。入組前1個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)UDCA或微生態(tài)制劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重的心、腎功能不全，或基線血肌酐>133μmol/L；(2)精神性疾病或精神障礙；(3)合并病毒性肝炎、酒精性肝病、原發(fā)性硬化性膽管炎、藥物性肝損傷、自身免疫性肝炎、血色病等其他肝病；(4)伴有呼吸、泌尿、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；(5)伴肝內(nèi)、外惡性腫瘤；(6)就診時(shí)已出現(xiàn)頑固性腹水、肝性腦病、消化道出血、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥；(7)妊娠或哺乳期婦女。采用隨機(jī)抽簽法將入選患者分為兩組，每組64例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者簽署知情同意書，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 給予對(duì)照組患者UDCA(德國(guó) Losan Pharma GmbH，注冊(cè)證號(hào)H20150365)13～15 mg·kg-1·d-1，分3次口服；觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊(貝飛達(dá)，晉城海斯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S19993065)210 mg口服，2次/d。兩組均治療24周。

1.3 檢測(cè)方法 使用美國(guó)ABI公司生產(chǎn)的7300型實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)分析儀檢測(cè)糞腸道菌群(上海聯(lián)邁生物工程有限公司)，腸道菌群計(jì)數(shù)為每克糞便所測(cè)細(xì)菌基因拷貝數(shù)的對(duì)數(shù)；采用放射免疫分析法測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平(上海信帆生物科技有限公司)；采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白介素2(interleukin-2，IL-2)、IL-6、IL-17、IL-22水平(北京熱景生物技術(shù)有限公司)；采用放射免疫法測(cè)定血清透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)、層黏蛋白(laminin，LN)、Ⅳ型膠原(collagen type Ⅳ，Ⅳ-C)、Ⅲ型前膠原肽(procollagen-Ⅲ-peptide，PⅢP)水平(貴州頤和藥業(yè)有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸道菌群變化的比較 在治療24周末，觀察組糞雙歧桿菌和擬桿菌菌落數(shù)量顯著大于(P<0.05)，而酵母樣真菌和大腸埃希菌菌落數(shù)量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，兩組腸桿菌和乳酸桿菌菌落數(shù)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.2 兩組血清細(xì)胞因子水平比較 治療后，觀察組血清TNF-α、IL-2、IL-6、IL-17和IL-22水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05，表2)。

2.3 兩組血清肝纖維化指標(biāo)比較 治療后，觀察組血清HA、Ⅳ-C和PⅢP水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05，表3)。

表1 兩組糞腸道菌群變化比較

與對(duì)照組比，①P<0.05

表2 兩組血清細(xì)胞因子水平比較

與對(duì)照組比，①P<0.05

表3 兩組血清肝纖維化指標(biāo)比較

與對(duì)照組比，①P<0.05

3 討論

PBC屬臨床常見(jiàn)的慢性進(jìn)展性自身免疫性肝病，以肝內(nèi)膽汁淤積為主要特征，起病隱匿，早期缺乏典型的臨床癥狀。隨著疾病的進(jìn)展，可出現(xiàn)黃疸、乏力、瘙癢、骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)，疾病晚期可出現(xiàn)腹水、門脈高壓癥等失代償期肝硬化的表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)肝衰竭。目前，對(duì)PBC的具體病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能涉及炎癥代謝異常、免疫損傷、腸黏膜屏障破壞、細(xì)菌生態(tài)失衡等眾多機(jī)制[8]。有研究表明，腸道微生物作為微生物抗原及活化免疫細(xì)胞的儲(chǔ)存庫(kù)，在自身免疫性肝病發(fā)病機(jī)制的多個(gè)環(huán)節(jié)均參與作用[9]。腸道菌群失調(diào)與肝纖維化的發(fā)生密切相關(guān)。肝纖維化的發(fā)生可加重腸道菌群失調(diào)，后者反過(guò)來(lái)也會(huì)加劇肝纖維化進(jìn)程[10]。UDCA作為一種親水性膽汁酸，是現(xiàn)階段唯一用于治療PBC的有效藥物，已被證實(shí)能有效抑制腸道對(duì)膽汁酸的吸收，促進(jìn)其排泄，誘導(dǎo)某些毒性物質(zhì)自肝細(xì)胞或膽管上皮細(xì)胞排泄，抑制其對(duì)細(xì)胞膜的毒性作用。另外，UDCA可使肝細(xì)胞及膽管上皮細(xì)胞凋亡受抑，具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用[11]。

本研究結(jié)果顯示，治療24周結(jié)束時(shí)觀察組糞雙歧桿菌和擬桿菌菌落數(shù)量明顯高于對(duì)照組，而酵母樣真菌和大腸埃希菌菌落數(shù)量明顯低于對(duì)照組，提示UDCA聯(lián)合微生態(tài)制劑治療能調(diào)節(jié)PBC患者腸道微生態(tài)，有助于維持腸道穩(wěn)態(tài)。對(duì)早期PBC患者腸道菌群進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，潛在有益菌，如產(chǎn)酸桿菌、埃氏擬桿菌、乳酸菌數(shù)量明顯減少，而腸桿菌科、韋榮球菌、螺旋菌等機(jī)會(huì)性致病菌明顯增加，說(shuō)明腸道菌群改變可能參與了PBC的發(fā)病過(guò)程。報(bào)道顯示，UDCA在一定程度上能糾正PBC患者腸道菌群紊亂[13]。益生元聯(lián)合三聯(lián)活菌制劑屬益生菌制劑的第2代產(chǎn)品，為腸溶膠囊，每?；罹?×108以上，活菌可全部到達(dá)腸道，使雙歧桿菌數(shù)量顯著提升，構(gòu)建生物學(xué)屏障，通過(guò)乳酸、乙酸分泌刺激腸正常蠕動(dòng)，并合成維生素類，經(jīng)超氧化物歧化酶釋放抗衰老因子，誘導(dǎo)分泌型免疫球蛋白A分泌，激活巨噬細(xì)胞活性，增強(qiáng)腸道免疫力。三聯(lián)活菌制劑能調(diào)整腸道菌群,控制內(nèi)毒素血癥,改善PBC患者的免疫功能[14-16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清TNF-α、CRP、IL-6、IL-17和IL-22水平均明顯低于對(duì)照組，血清HA、Ⅳ-C和PⅢP水平也均明顯低于對(duì)照組，提示UDCA聯(lián)合微生態(tài)制劑治療能改善PBC患者的細(xì)胞因子紊亂和抑制肝纖維化形成。肝纖維化形成的機(jī)制復(fù)雜，其中肝星狀細(xì)胞激活是肝纖維化發(fā)生、發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。該細(xì)胞被激活后分泌多種細(xì)胞因子及粘附分子，誘發(fā)細(xì)胞外基質(zhì)沉積，引起肝纖維化，甚至出現(xiàn)肝硬化。以往報(bào)道認(rèn)為，PBC患者因機(jī)體對(duì)自身抗原的耐受性喪失，引起小葉間膽管損傷，誘發(fā)肝損傷，最終促使肝纖維化的形成[17]。在肝纖維化進(jìn)程中，HA、LN、Ⅳ-C和PⅢP與肝組織纖維化程度明顯相關(guān)，其中HA能反映肝內(nèi)皮細(xì)胞的功能及肝病的嚴(yán)重程度。在肝纖維化早期，血清HA水平明顯上升，而LN、Ⅳ-C和PⅢP與肝組織炎癥壞死及纖維化程度均呈正相關(guān)[18]。此外，PBC患者腸道菌群失調(diào)時(shí)其正常解毒、合成維生素、增強(qiáng)藥物代謝等功能明顯減弱，可能加重肝臟損害過(guò)程，誘發(fā)肝纖維化[19]。有報(bào)道顯示，微生態(tài)制劑對(duì)肝纖維化具有一定的防治作用[20]。UDCA聯(lián)合微生態(tài)制劑治療能補(bǔ)充常見(jiàn)的有益菌，恢復(fù)腸道生物屏障，減少有害菌群數(shù)量，抑制腸源性內(nèi)毒素的攝入，改善肝功能，減輕局部炎癥反應(yīng)，緩解肝纖維化。

UDCA聯(lián)合微生態(tài)制劑治療PBC患者能對(duì)腸道菌群、血清細(xì)胞因子和肝纖維化產(chǎn)生重要的影響，應(yīng)引起臨床的足夠重視。本文病例數(shù)偏少，觀察時(shí)間相對(duì)較短，未探討UDCA聯(lián)合微生態(tài)制劑治療前后肝腎功能變化情況，且未分析治療的生化學(xué)應(yīng)答率改善效果，故今后需進(jìn)一步深入進(jìn)行研究。