張施明

(廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，柳州市 545002，電子郵箱:13768870197@163.com)

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，冠心病在我國已經(jīng)成為嚴(yán)重危害廣大人民健康的主要慢性非傳染性疾病，而急性心肌梗死發(fā)病率也逐年增高[1]。目前，急性心肌梗死的治療關(guān)鍵是盡快開通急性閉塞的冠狀動(dòng)脈，而其最有效的救治方法是急診冠狀動(dòng)脈介入治療[2]。

傳統(tǒng)的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療是通過股動(dòng)脈路徑，而與之相比，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI具有血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低、患者痛苦小、住院時(shí)間縮短等優(yōu)點(diǎn)[3]，因此，目前在我國大多數(shù)醫(yī)療中心已將橈動(dòng)脈徑路作為冠脈介入診療首選徑路。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步及推廣，急性心肌梗死患者的急診PCI治療也將橈動(dòng)脈徑路作為首先徑路[4]。但由于橈動(dòng)脈相對(duì)股動(dòng)脈明顯細(xì)小，具有穿刺不易成功等特點(diǎn)，導(dǎo)致橈動(dòng)脈痙攣經(jīng)常發(fā)生，特別是在急性心肌梗死患者。橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生后，應(yīng)用硝酸甘油注射液等血管擴(kuò)張藥物經(jīng)橈動(dòng)脈內(nèi)注射，大多數(shù)患者橈動(dòng)脈痙攣可以得到明顯的緩解。部分患者橈動(dòng)脈痙攣的緩解不明顯，此時(shí)如操作粗暴會(huì)導(dǎo)致橈動(dòng)脈內(nèi)膜損傷以及血管夾層，甚至無法經(jīng)橈動(dòng)脈徑路完成PCI治療；此時(shí)常需要更換股動(dòng)脈徑路完成手術(shù)，而這會(huì)增加患者的痛苦、醫(yī)療費(fèi)用及手術(shù)操作時(shí)間，特別是會(huì)使得急性心肌梗死患者“門-球時(shí)間”明顯延長。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)橈動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣，藥物治療無法緩解，或患者對(duì)解除橈動(dòng)脈痙攣的藥物存在禁忌證時(shí)，通過6F指引導(dǎo)管再送入另一條超滑導(dǎo)絲通過橈動(dòng)脈痙攣段，之后在雙超滑導(dǎo)絲的軌道輔助下推送6F指引導(dǎo)管，6F指引導(dǎo)管?？身樌ㄟ^原嚴(yán)重痙攣的橈動(dòng)脈，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年6月至2018年12月于廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的70例急性心肌梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)發(fā)病12 h內(nèi)，適合急診PCI，擬行經(jīng)橈動(dòng)脈路徑PCI治療。(3)懷疑存在橈動(dòng)脈痙攣，即行冠狀動(dòng)脈造影出現(xiàn)以下1項(xiàng)或1項(xiàng)以上情況者：① 操作過程中術(shù)者感到操縱手術(shù)器械(造影導(dǎo)管、指引導(dǎo)管)困難，血管和手術(shù)器械之間存在明顯阻力，或者推送困難；② 患者有前臂疼痛或發(fā)脹感；③ 推送6F指引導(dǎo)管過程中持續(xù)觀察動(dòng)脈壓力曲線，如發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓力曲線變平緩或動(dòng)脈壓力突然下降。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心源性休克等硝酸甘油不能耐受的患者。懷疑存在橈動(dòng)脈痙攣后，按照隨機(jī)數(shù)字表法選擇每例患者的處理策略，抽中“應(yīng)用雙超滑導(dǎo)絲輔助跨越橈動(dòng)脈痙攣段”則為研究組，抽中“常規(guī)藥物方法處理橈動(dòng)脈痙攣”則為對(duì)照組。最終研究組、對(duì)照組分別納入36例、34例患者。本研究經(jīng)廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 經(jīng)橈動(dòng)脈路徑PCI治療的主要耗材 (1)穿刺鞘：橈動(dòng)脈專用穿刺套裝[內(nèi)含20號(hào)穿刺針(帶外鞘)，45 cm×1.02 mm超滑導(dǎo)絲，16 mm×1.98 mm(6F)鞘管，日本Terumo公司產(chǎn)品]。(2)超滑導(dǎo)絲：0.889 mm(0.035英寸)×180 mm的超滑導(dǎo)絲(日本Terumo公司產(chǎn)品)。(3)指引導(dǎo)管：6F Launcher指引導(dǎo)管。

1.3 PCI操作要點(diǎn)

1.3.1 研究組：采用雙超滑導(dǎo)絲輔助指引導(dǎo)管跨越橈動(dòng)脈痙攣段。(1)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)束后，交換超滑導(dǎo)絲，更換6F指引導(dǎo)管，所有懷疑存在橈動(dòng)脈痙攣的患者，保留首條超滑導(dǎo)絲在“橈動(dòng)脈-肱動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈”路徑內(nèi)，回撤指引導(dǎo)管，使其頭端離痙攣起始處至少10 mm，然后通過指引導(dǎo)管造影加以證實(shí)血管痙攣的部位及程度。(2)如發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣段(狹窄程度大于25%)后，通過指引導(dǎo)管再送入另一條超滑導(dǎo)絲，操控超滑導(dǎo)絲動(dòng)作要小而輕柔，在X線下小心前進(jìn)通過橈動(dòng)脈痙攣段后送達(dá)鎖骨下動(dòng)脈。建立雙超滑導(dǎo)絲軌道后，在X線透視下，推送指引導(dǎo)管緩慢通過橈動(dòng)脈痙攣段，此時(shí)多無明顯阻力或者阻力較小，當(dāng)通過痙攣段后阻力會(huì)進(jìn)一步減小(若在推送的過程中阻力較大或患者前臂疼痛明顯，切不可用力粗暴通過，可更換股動(dòng)脈徑路完成冠狀動(dòng)脈介入治療)。 當(dāng)根據(jù)手感確定指引導(dǎo)管通過痙攣段至少60 mm后，停止推送，撤出第2條超滑導(dǎo)絲(僅保留首條超滑導(dǎo)絲在“橈動(dòng)脈-肱動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈”路徑內(nèi))，再次通過指引導(dǎo)管造影，證實(shí)指引導(dǎo)管是否已通過痙攣段、遠(yuǎn)端血管是否有損傷及夾層等。 如證實(shí)指引導(dǎo)管已通過痙攣段、遠(yuǎn)端血管無損傷及夾層， 則在首條超滑導(dǎo)絲指引下完成指引導(dǎo)管的放置并完成PCI操作。 (3)經(jīng)橈動(dòng)脈介入操作結(jié)束后，再次橈動(dòng)脈造影， 若無對(duì)比劑外滲，則直接拔除指引導(dǎo)管和橈動(dòng)脈鞘管；穿刺點(diǎn)壓迫止血，若發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑外滲，則需在外滲處應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎。

1.3.2 對(duì)照組：采用常規(guī)通過橈動(dòng)脈痙攣段的方法。(1)懷疑存在橈動(dòng)脈痙攣的患者，保留超滑導(dǎo)絲在“橈動(dòng)脈-肱動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈”路徑內(nèi)，回撤指引導(dǎo)管，使其頭端離痙攣起始處至少10 mm，然后通過指引導(dǎo)管造影加以證實(shí)血管痙攣的部位及程度。(2)如發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣段(狹窄程度大于25%)后，通過指引導(dǎo)管注入注射硝酸甘油200 μg(1 次或數(shù)次)至橈動(dòng)脈內(nèi)，2 min后復(fù)查造影，如橈動(dòng)脈痙攣明顯緩解(痙攣程度小于25%)，可繼續(xù)操作指引導(dǎo)管完成冠狀動(dòng)脈介入治療；如橈動(dòng)脈痙攣稍緩解(痙攣程度25%～50%)，可輕輕試推送指引導(dǎo)管了解是否有阻力，如順利通過橈動(dòng)脈，則繼續(xù)PCI治療，如有明顯阻力、患者前臂疼痛明顯或橈動(dòng)脈有造影劑外滲，則更換股動(dòng)脈徑路完成PCI治療；如橈動(dòng)脈痙攣緩解不明顯(痙攣仍程度>50%)，則立即更換股動(dòng)脈徑路完成PCI治療。(3)經(jīng)橈動(dòng)脈PCI操作過程中及結(jié)束后，若發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑外滲至橈動(dòng)脈外，則立即應(yīng)用彈力繃帶局部加壓包扎。

1.4 經(jīng)橈動(dòng)脈路徑PCI術(shù)中橈動(dòng)脈痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)鞘管推注4～6 mL用生理鹽水按1 ∶1比例稀釋后的造影劑行橈動(dòng)脈造影，顯示橈動(dòng)脈管腔局部或彌漫性變細(xì)。本研究在Fukuda等[5]的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)細(xì)化，將橈動(dòng)脈血管直徑狹窄的程度分為：輕度痙攣，即橈動(dòng)脈狹窄<25%；中度痙攣，即橈動(dòng)脈狹窄25%～50%；重度痙攣，即橈動(dòng)脈狹窄51%～75%；極重度痙攣，即橈動(dòng)脈狹窄>75%。按照長度分為：局部痙攣，即痙攣血管段總長度<2 cm；彌漫性痙攣，即痙攣血管段總長度≥2 cm。本研究中，如橈動(dòng)脈直徑狹窄≥25%，即定義為橈動(dòng)脈痙攣。

1.5 觀察指標(biāo) 橈動(dòng)脈痙攣程度及長度；單側(cè)橈動(dòng)脈完成手術(shù)情況，成功通過痙攣血管段所需時(shí)間、到達(dá)導(dǎo)管室至梗死血管開通時(shí)間；局部血管并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的基線資料比較 兩組患者的年齡、性別、高血壓病、糖尿病、吸煙、梗死相關(guān)血管等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.0.5)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 兩組觀察指標(biāo)比較 (1)兩組患者橈動(dòng)脈痙攣程度及長度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。(2)研究組通過單側(cè)橈動(dòng)脈完成手術(shù)率高于對(duì)照組，成功通過痙攣血管段所需時(shí)間、到達(dá)導(dǎo)管室至梗死血管開通時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05)；研究組有1例因橈動(dòng)脈環(huán)導(dǎo)致橈動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣、第2條超滑導(dǎo)絲無法通過痙攣段，導(dǎo)致操作失敗，后改為股動(dòng)脈途徑完成PCI；對(duì)照組最有16 例指引導(dǎo)管未通過橈動(dòng)脈痙攣段的患者，改為股動(dòng)脈路徑完成介入手術(shù)。(3)研究組有局部血管并發(fā)癥率低于對(duì)照組(P<0.05)。研究組2例存在不同程度的對(duì)比劑滲出，滲出部位及時(shí)用彈力繃帶加壓包扎，有1例術(shù)后出現(xiàn)上肢血腫；對(duì)照組有11例存在不同程度的對(duì)比劑滲出，滲出部位及時(shí)用彈力繃帶加壓包扎，有5例術(shù)后出現(xiàn)上肢血腫；出現(xiàn)局部血管并發(fā)癥后，經(jīng)及時(shí)處理兩組均無骨筋膜間隔綜合征發(fā)生。見表2。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較

3 討 論

近年來，隨著胸痛中心在我國廣大醫(yī)院逐步建設(shè)并推廣普及、冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的快速發(fā)展，使得急性心肌梗死患者救治更加及時(shí)、有效，急性ST段抬高心肌梗死的死亡率逐步下降，患者預(yù)后逐步改善[6-7]。傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈介入治療的入路是股動(dòng)脈，1989年加拿大醫(yī)生Campeau首先報(bào)告了經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈徑路行冠狀動(dòng)脈造影[8]；1992年荷蘭醫(yī)生Kiemeneij等[9]采用此途徑進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)，隨之又報(bào)告置入支架。

橈動(dòng)脈徑路與股動(dòng)脈徑路的PCI診療成功率和臨床效果相似，而經(jīng)橈動(dòng)脈徑路行冠狀動(dòng)脈介入診療具有損傷小、局部并發(fā)癥少、易于壓迫止血、術(shù)后無需臥床、住院時(shí)間縮短等優(yōu)點(diǎn)[10-11]。但由于橈動(dòng)脈相對(duì)股動(dòng)脈明顯細(xì)小，穿刺不易成功，且橈動(dòng)脈血管壁富含α1-腎上腺素能受體，對(duì)循環(huán)中的兒茶酚胺極為敏感，當(dāng)橈動(dòng)脈穿刺、動(dòng)脈鞘管置入、導(dǎo)管直接刺激血管，以及術(shù)中、術(shù)后神經(jīng)體液機(jī)制的激活，使得在經(jīng)橈動(dòng)脈徑路介入診療過程中常常出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣[12]，特別是在女性、低齡、低體重、糖尿病、橈動(dòng)脈直徑細(xì)小、解剖異常、動(dòng)脈粥樣硬化、第1次穿刺失敗、動(dòng)脈鞘管直徑過大、交換導(dǎo)管次數(shù)增多等患者[4-5,13-14]。而急性心肌梗死患者處于疼痛、應(yīng)急狀態(tài)，更容易出現(xiàn)緊張、焦慮，在術(shù)中兒茶酚胺水平增加，導(dǎo)致橈動(dòng)脈痙攣概率明顯增加；合并心源性休克的患者，神經(jīng)體液機(jī)制的調(diào)節(jié)，橈動(dòng)脈痙攣的概率也明顯增加[13]。不同研究報(bào)告橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率不同，如國外學(xué)者報(bào)告為11.6%[5]、15%～30%[6]，而國內(nèi)學(xué)者報(bào)告為20.5%[13]，這可能與術(shù)前用藥、痙攣判斷標(biāo)準(zhǔn)、操作者水平及經(jīng)驗(yàn)的不一致有關(guān)[15]。處理橈動(dòng)脈痙攣的傳統(tǒng)方法是往橈動(dòng)脈鞘管內(nèi)反復(fù)注射抗痙攣藥物，包括硝酸甘油、維拉帕米或地爾硫卓、利多卡因等，或上述藥物組成的各種“雞尾酒”配方，經(jīng)過以上處置，大多數(shù)橈動(dòng)脈痙攣可以明顯緩解。但在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)部分橈動(dòng)脈痙攣患者即使反復(fù)使用抗血管痙攣藥物，效果仍欠佳，一項(xiàng)薈萃分析[16]也證實(shí)了這一現(xiàn)象。特別是當(dāng)急性心肌梗死患者合并右室心肌梗死和(或)心源性休克等情況時(shí)，硝酸甘油注射液、維拉帕米注射液或地爾硫卓注射液等常為禁用或慎用，這些患者一旦出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣，處置時(shí)會(huì)相當(dāng)棘手，常需要更換股動(dòng)脈徑路完成手術(shù)，而這會(huì)增加患者的痛苦、醫(yī)療費(fèi)用及手術(shù)操作時(shí)間，特別是會(huì)使得急性心肌梗死患者“門-球時(shí)間”明顯延長。因此，如何快速、有效地解決橈動(dòng)脈痙攣對(duì)于行PCI治療的冠心病患者特別是急性心肌梗死患者，具有重要意義。

目前，經(jīng)橈動(dòng)脈徑路冠狀動(dòng)脈造影常使用5F TIG共用造影導(dǎo)管。由于5F TIG共用造影導(dǎo)管內(nèi)徑小(直徑0.047英寸)，與超滑導(dǎo)絲(外徑0.035英寸)間無明顯空隙，即使橈動(dòng)脈存在較明顯的痙攣，5F TIG共用造影導(dǎo)管在超滑導(dǎo)絲的指引下也較容易通過橈動(dòng)脈痙攣段。但6F指引導(dǎo)管內(nèi)腔較大(內(nèi)徑0.070～0.071英寸)與超滑導(dǎo)絲(外徑0.035英寸)間有較大空隙，會(huì)形成“魚嘴”現(xiàn)象(圖1)，當(dāng)橈動(dòng)脈存在明顯痙攣時(shí)，如強(qiáng)行推送指引導(dǎo)管，將會(huì)導(dǎo)致橈動(dòng)脈逆向夾層形成，甚至引起橈動(dòng)脈穿孔、破裂，導(dǎo)致局部嚴(yán)重并發(fā)癥及經(jīng)橈動(dòng)脈徑路冠狀動(dòng)脈介入治療失敗。倪祝華等[12]報(bào)告可應(yīng)用“球囊輔助通過技術(shù) ”處理橈動(dòng)脈痙攣。但在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)有部分患者特別是橈動(dòng)脈存在嚴(yán)重痙攣或橈動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲、存在橈動(dòng)脈環(huán)等情況者，應(yīng)用“球囊輔助通過技術(shù)”也會(huì)出現(xiàn)通過困難。因此，在臨床工作中，當(dāng)橈動(dòng)脈造影證實(shí)存在中度至極重度橈動(dòng)脈痙攣時(shí)，我們通過6F指引導(dǎo)管再送入另一條超滑導(dǎo)絲，操控超滑導(dǎo)絲動(dòng)作要小而輕柔，以免損傷橈動(dòng)脈，在X線下小心前進(jìn)直達(dá)鎖骨下動(dòng)脈，之后在雙超滑導(dǎo)絲的軌道(圖2)作用下推送6F指引導(dǎo)管，雙導(dǎo)絲可明顯減少6F指引導(dǎo)管與超滑導(dǎo)絲間的空隙，減少“魚嘴”現(xiàn)象的發(fā)生，從而使得指引導(dǎo)管可順利通過原嚴(yán)重痙攣的橈動(dòng)脈。本研究中兩組患者橈動(dòng)脈痙攣程度及長度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示兩組患者的橈動(dòng)脈痙攣情況具有可比性。研究組有35例可成功建立雙超滑導(dǎo)絲軌道，在超滑導(dǎo)絲輔助下指引導(dǎo)管也均成功通過，其通過單側(cè)橈動(dòng)脈完成手術(shù)率高于對(duì)照組，成功通過痙攣血管段所需時(shí)間、到達(dá)導(dǎo)管室至梗死血管開通時(shí)間均短于對(duì)照組，而局部血管并發(fā)癥率低于對(duì)照組(P<0.05)。這表明，當(dāng)橈動(dòng)脈造影證實(shí)存在中度至極重度橈動(dòng)脈痙攣時(shí)，及時(shí)建立雙超滑導(dǎo)絲的軌道后推送6F指引導(dǎo)管，6F指引導(dǎo)管?？身樌ㄟ^原嚴(yán)重痙攣的橈動(dòng)脈，該方法較常規(guī)處理橈動(dòng)脈痙攣的藥物方法更為有效，且安全性高。

圖1 單根超滑導(dǎo)絲與指引導(dǎo)管之間的間隙圖2 兩根超滑導(dǎo)絲與指引導(dǎo)管之間的間隙

綜上所述，急性心肌梗死患者經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI并發(fā)橈動(dòng)脈痙攣時(shí)，應(yīng)用雙超滑導(dǎo)絲輔助可快速、安全有效地使指引導(dǎo)管跨越痙攣段，較應(yīng)用抗痙攣藥物這一常規(guī)方法更為安全和有效，并節(jié)約手術(shù)時(shí)間、減少患者痛苦，是一種值得推薦的解決PCI時(shí)橈動(dòng)脈路徑痙攣指引導(dǎo)管通過困難的方法。