熊榮生 鄧 盛 許 可 馮曉延

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院胸心血管外科，桂林市 541002，電子郵箱：617869170@qq.com)

室間隔缺損是由于胎兒時(shí)期室間隔發(fā)育不全導(dǎo)致的心室間異常交通，是先天性心臟病中最常見的畸形類型，根據(jù)缺損位置不同可分為膜周型、干下型和肌部型[1]，其中膜周室間隔缺損最常見(約69%)，干下型約占30%，肌部室間隔缺損相對(duì)少見[2]。傳統(tǒng)的室間隔缺損治療方法是開胸體外循環(huán)直視下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為術(shù)野顯露好，能完成復(fù)雜的心臟畸形矯治，而缺點(diǎn)是需要鋸開胸骨，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患兒創(chuàng)傷大。近年來，臨床上開始采用介入封堵及經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療室間隔缺損。干下型室間隔缺損的缺損位置靠近主動(dòng)脈瓣膜，傳統(tǒng)封堵器容易影響主動(dòng)脈瓣膜功能，曾被認(rèn)為是介入封堵和經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療的禁忌證。隨著非等邊封堵器(偏心傘)的研制與發(fā)展，國(guó)內(nèi)有學(xué)者將其用于干下型室間隔缺損患者的治療[3-4]，認(rèn)為與傳統(tǒng)體外循環(huán)手術(shù)相比，對(duì)于部分干下型室缺位置、大小合適的患者，該類技術(shù)能極大地降低患者圍術(shù)期創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間，而術(shù)后遠(yuǎn)期效果相仿[5-6]。本研究觀察經(jīng)胸壁小切口偏心傘封堵術(shù)治療小兒干下型室間隔缺損的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年1月至2019年6月在我科治療的50例干下型室間隔缺損患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)超聲心動(dòng)圖明確診斷為干下型室間隔缺損，室間隔缺損直徑3～5 mm，未合并其他明顯心臟畸形，心電圖無異常；(2)室水平過隔血流為左向右分流。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度肺動(dòng)脈高壓者；主動(dòng)脈瓣中度以上返流者。按手術(shù)方式分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。觀察組2例患兒因封堵不成功，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，故剔除出觀察組。其中觀察組男性12例，女性11例，年齡(3.12±1.13)歲，體重(11.32±2.31)kg；對(duì)照組男性13例，女性12例，年齡(2.89±1.56)歲，體重(11.19±1.78)kg。兩組患兒的性別、年齡、體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 (1)觀察組患者采用經(jīng)胸壁小切口偏心傘封堵術(shù)治療。患兒取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。10例患兒采用胸骨下段小切口(約2～4 cm，鋸開部分胸骨)，15例患兒采用左側(cè)前胸第3肋間隙橫行小切口(約2～3 cm，不切斷肋骨)；進(jìn)胸后用耳突撐開器撐開肋間，懸吊心包，靜脈注入肝素(1.5 mg/kg),于右心室表面震顫最明顯處用5-0 Prolene線進(jìn)行直徑約1 cm的荷包縫合，將穿刺套管針從荷包縫線中穿入，通過室間隔缺損，拔出內(nèi)芯。操作全程在食管超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，確認(rèn)套管針位置已通過室間隔缺損后，經(jīng)套管針置入引導(dǎo)鋼絲，拔出套管針，再沿引導(dǎo)鋼絲將裝有封堵器的鞘管經(jīng)室間隔缺損送入左心室腔，超聲下觀察無誤后先釋放封堵器左室傘盤，調(diào)整封堵器長(zhǎng)邊側(cè)方位，使偏心側(cè)指向主動(dòng)脈瓣，相對(duì)應(yīng)側(cè)指向心尖，回拉左室傘盤貼緊室間隔，然后在右心室腔內(nèi)再釋放封堵器右室傘盤，輕輕推拉感受封堵器牢固程度；食道超聲探查有無穿隔血流及瓣膜反流；封堵滿意后撤出導(dǎo)管,留置心包引流管，檢查無出血后常規(guī)關(guān)胸。術(shù)后常規(guī)采用腸溶阿司匹林抗凝3個(gè)月；出院后定期隨訪，復(fù)查心電圖及超聲心動(dòng)圖，了解有無傳導(dǎo)阻滯和瓣膜返流。(2)對(duì)照組采用常規(guī)體外循環(huán)下室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)?；純喝⊙雠P位，采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。常規(guī)胸部正中開胸、鋸開胸骨，切開心包并懸吊，顯露心臟，在主動(dòng)脈根部進(jìn)行荷包縫合并插入主動(dòng)脈導(dǎo)管，將上、下腔靜脈荷包縫合后插入腔靜脈導(dǎo)管，連接體外循環(huán)機(jī)管道，開始體外循環(huán)，同時(shí)阻斷升主動(dòng)脈，在主動(dòng)脈根部灌注停跳液。心臟停搏下，切開肺動(dòng)脈，顯露室間隔缺損，用戊二醛固定自體心包片縫合修補(bǔ)缺損，連續(xù)縫合肺動(dòng)脈切口，開放主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳、食管超聲檢查室間隔缺損修補(bǔ)處無殘余分流后，停止體外循環(huán)，觀察各項(xiàng)指標(biāo)正常后拔除動(dòng)靜脈導(dǎo)管，撤除人工心肺機(jī)，常規(guī)關(guān)胸。術(shù)后處理同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒手術(shù)時(shí)間、氣管插管時(shí)間、輸血率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間?；純杭t細(xì)胞比容<30%、血紅蛋白<70 g/L時(shí)進(jìn)行輸血，輸血率=輸血患兒例數(shù)/總例數(shù)×100%。術(shù)后并發(fā)癥包括心包積液、心律不齊、肺部感染、殘余分流等。觀察兩組患兒術(shù)后隨訪情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、氣管插管時(shí)間、輸血率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間比較 觀察組2例封堵不成功，中轉(zhuǎn)常規(guī)開胸治療。觀察組手術(shù)時(shí)間、氣管插管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，輸血率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、氣管插管時(shí)間、輸血率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間比較

2.2 兩組患兒術(shù)后隨訪情況 術(shù)后隨訪6個(gè)月至2年，平均(1.21±0.21)年。觀察組患兒術(shù)后復(fù)查心臟彩超示封堵器左室側(cè)傘盤長(zhǎng)邊朝向均正常，室間隔處封堵器均無室水平殘余分流及封堵器移位，各心室腔及瓣膜均未見異常新生物回聲，主動(dòng)脈瓣均無明顯返流；對(duì)照組患兒術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)1例細(xì)絲殘余分流，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)消失。所有患兒心電圖均為竇性心律，無房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常發(fā)生。

3 討 論

目前，隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科各領(lǐng)域的不斷發(fā)展及應(yīng)用，經(jīng)胸右心室穿刺封堵室間隔缺損已逐漸應(yīng)用于臨床中，而特殊類型的室間隔缺損因毗鄰心臟重要結(jié)構(gòu)，使得經(jīng)胸右心室穿刺封堵的應(yīng)用受到一定限制。介入封堵術(shù)和經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療干下型室間隔缺損難度較大，國(guó)內(nèi)仍處于摸索階段，相關(guān)研究報(bào)道較少[3-4]。偏心非等邊封堵器(偏心傘)的設(shè)計(jì)特點(diǎn)是左心室的側(cè)盤為偏心性,上緣至腰部中心的距離較下緣距腰部的距離要短，釋放后封堵器左心室側(cè)盤上緣與主動(dòng)脈瓣膜間存在約1 mm左右的距離，這樣主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)就不會(huì)受到影響，從而避免主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的發(fā)生，但是這要求術(shù)者和心臟超聲醫(yī)師需要有非常豐富的經(jīng)驗(yàn)，如偏心傘釋放位置不當(dāng)，仍會(huì)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣反流等并發(fā)癥。經(jīng)胸壁小切口偏心傘封堵術(shù)可以選擇胸骨下1/3段切口或左側(cè)前胸第3肋間隙橫行小切口入胸，胸骨下段切口需鋸開部分胸骨，而左前胸肋間切口則不需要鋸開胸骨和肋骨，創(chuàng)傷更??；但如果封堵不成功，采用胸骨下段切口能夠更為快捷地轉(zhuǎn)成傳統(tǒng)體外循環(huán)開胸手術(shù)，手術(shù)更安全。本研究觀察經(jīng)胸壁小切口偏心傘封堵術(shù)治療小兒干下型室間隔缺損的療效，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、氣管插管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，輸血率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，說明經(jīng)胸壁小切口偏心傘封堵術(shù)對(duì)干下型室間隔缺損的損傷較體外循環(huán)下行室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)小，從而縮短了患兒術(shù)后康復(fù)時(shí)間，其主要原因是由于經(jīng)胸壁小切口偏心傘封堵術(shù)無需體外循環(huán)，不需要血液預(yù)充，手術(shù)切口少，出血的風(fēng)險(xiǎn)小；同時(shí)其操作都在心表進(jìn)行，不需要心內(nèi)操作去縫合室間隔缺損，對(duì)心肌的損傷較小，并發(fā)癥發(fā)生率更低。

關(guān)于經(jīng)胸壁小切口偏心傘封堵術(shù)治療小兒干下型室間隔缺損，筆者的體會(huì)是：(1)術(shù)前和術(shù)中需要應(yīng)用食道超聲精確評(píng)估室間隔缺損的大小、位置及與主動(dòng)脈瓣邊緣的距離，因此對(duì)超聲醫(yī)師的要求較高。(2)封堵器型號(hào)以室間隔缺損測(cè)量最大徑+2 mm為標(biāo)準(zhǔn)，視情況可以輕微調(diào)整，關(guān)鍵是不能影響瓣膜功能和傳導(dǎo)束。國(guó)內(nèi)專家認(rèn)為室間隔缺損上緣距主、肺動(dòng)脈瓣的距離是判斷能否行室間隔缺損封堵術(shù)治療的最主要標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為室間隔缺損上緣與肺動(dòng)脈瓣距離<2 mm的Ⅰ型干下型室缺不適合采用封堵術(shù)治療，而距離≥2 mm的Ⅱ型干下型室缺可考慮采用封堵術(shù)治療[5]。本研究觀察組中有2例患兒室間隔缺損上緣與肺動(dòng)脈瓣距離<2 mm，且>1 mm，仍運(yùn)用偏心傘成功進(jìn)行封堵，所以室間隔缺損上緣具肺動(dòng)脈瓣<2 mm不是經(jīng)胸壁小切口偏心傘封堵術(shù)治療小兒干下型室間隔缺損的絕對(duì)禁證，但是仍應(yīng)該慎重選擇。對(duì)主動(dòng)脈瓣脫垂伴中度以上反流者，主動(dòng)脈瓣返流的血流可能將附近封堵器沖落，此類患者建議行常規(guī)體外循環(huán)外科手術(shù)；輕度主動(dòng)脈瓣膜返流則不是經(jīng)胸壁小切口偏心傘封堵術(shù)的禁忌癥。(3)將雙層輸送套管植入左心室時(shí)，必須使用食道超聲全程顯示完整的輸送過程，從而避免輸送裝置損傷心臟結(jié)構(gòu)，在確保輸送裝置位置正確無誤后，移除輸送器內(nèi)鞘。(4)在左心室釋放封堵器左盤面，將偏心一側(cè)指向主動(dòng)脈，圓邊緣一側(cè)對(duì)向心尖部，以避免壓迫主動(dòng)脈瓣膜，食道超聲探測(cè)室間隔缺損處無殘余分流及主動(dòng)脈瓣無返流等情況后方可完成釋放。(5)經(jīng)胸壁微創(chuàng)偏心傘封堵術(shù)符合加速康復(fù)外科的理念[6]，常規(guī)的體外循環(huán)手術(shù)大都需要含血預(yù)充液，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院均面臨血源緊張的局面，輸血還有導(dǎo)致輸血傳播性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)一般情況下不需要輸血。

目前關(guān)于經(jīng)胸壁小切口偏心傘封堵術(shù)治療小兒干下型室間隔缺損的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，學(xué)者們最關(guān)注的還是封堵器可能導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣損傷及主動(dòng)脈瓣術(shù)后返流，目前尚無明確、可靠的預(yù)測(cè)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。有研究表明，經(jīng)胸壁小切口偏心傘封堵術(shù)治療小兒干下型室間隔缺損術(shù)后主動(dòng)脈瓣返流與術(shù)前主動(dòng)脈瓣脫垂、術(shù)前封堵傘盤大小及患兒體重呈正相關(guān)[4，7]，但是由于兩項(xiàng)研究的病例數(shù)均較少，結(jié)果證據(jù)不夠充分，這仍提醒我們需注意封堵傘盤的選擇及患兒體重對(duì)治療效果的影響。

綜上所述，與傳統(tǒng)的體外循環(huán)下室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)相比，經(jīng)胸壁小切口偏心傘封堵術(shù)治療干下型室間隔缺損患兒手術(shù)時(shí)間、氣管插管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間更短，輸血率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后短期療效顯著，安全性較高。但本研究為回顧性研究，且研究例數(shù)較少，觀察時(shí)間較短，其結(jié)論仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。