羅 軼 闞 丹 周 琦 嚴 進 蔡彬林 成紅政 楊 靖

(1 武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院耳鼻喉科，湖北省武漢市 430081，電子郵箱：whluoyiyi1985@126.com；2 武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北省武漢市 430060)

隨著社會的飛速發(fā)展及各種空氣污染問題的出現(xiàn)，嗓音疾病的發(fā)病率逐年升高，已成為耳鼻喉科的常見病之一[1]。嗓音疾病的高發(fā)人群不再局限于教師等過度用嗓職業(yè)，普通人群中受嗓音疾病困擾的比例也越來越高[2]。嗓音疾病可影響語言交流的表達效果，甚至會影響青少年的心理健康和性格形成，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3]。嗓音訓(xùn)練是治療嗓音疾病的重要手段[4]，但目前國內(nèi)僅在個別醫(yī)院開展，且對于嗓音疾病的主觀、客觀評估的重視不足。因此，本研究探討嗓音訓(xùn)練在嗓音疾病中的治療效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2016年12月至2019年1月在武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院、武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科就診，由于發(fā)聲方法不當而引起的嗓音疾病患者110例，其中男性60例，女性50例,年齡15～60(45.52±26.33)歲。納入標準：(1)病因為不良發(fā)聲行為性聲帶病變[5]；(2)均自愿接受嗓音訓(xùn)練。排除標準：(1)器質(zhì)性病變、聲帶腫瘤、喉部手術(shù)或外傷所致的聲帶麻痹患者；(2)呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及聽力障礙等患者。依據(jù)聲帶的病理變化[5]將所有患者分為聲帶小結(jié)組50例、聲帶息肉組30例和單側(cè)聲帶麻痹組30例，3組患者的性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過本院倫理委員會審批。

表1 3組患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 嗓音訓(xùn)練方法：所有患者均采用彭莉佳嗓音訓(xùn)練法[6]進行嗓音訓(xùn)練(包括按摩、無聲練習和發(fā)大開口咽音)，每周訓(xùn)練1次，共進行5次訓(xùn)練。(1)按摩：按摩包括揉、摳、掐3個內(nèi)容；揉——拇指與其余四指分開握緊前脖頸，從下巴后面起，從上到下按揉舌骨、喉結(jié)、氣管，揉至鎖骨為止，兩手交替各揉1 min；摳——用拇指和食指找到舌骨和喉結(jié)之間的空隙，兩指插進空隙并上下移動以摳大空隙，摳2～3 min；掐——用拇指和食指指尖按揉點掐喉結(jié)兩邊的人迎、水突穴位，掐進去感覺有酸脹感時停留幾秒鐘，松開片刻再掐，各按揉點掐1～2 min。(2)無聲練習：無聲練習包括抬頭張嘴、推舌骨和深呼吸訓(xùn)練3項內(nèi)容，各練習3～5 min。抬頭張嘴：將下唇、下牙、下巴統(tǒng)稱為“下嘴”，上唇、上牙、上腭統(tǒng)稱為“上嘴”，“下嘴”放松并用右手固定不動，抬頭看天花板帶動“上嘴”自然往上張大；推舌骨：右手食指與中指緊緊并攏，放在舌骨與甲狀軟骨的縫隙間，讓指尖觸及舌骨下方，指腹貼著甲狀軟骨上方，然后指頭斜向鼻咽腔部位著力，將舌骨一下一下地斜推進去，舌頭隨著手指推舌骨的動作伸出來，手指放松時即縮回去；深呼吸：深呼吸訓(xùn)練可循序漸進，依次練習慢呼慢吸、慢呼快吸和快呼快吸。(3)發(fā)大開口咽音：右手拇指與食指置于甲狀軟骨和舌骨之間，兩手指往上用力把舌骨后部抬高，張大嘴，舌體伸出并放松，軟腭提起，咽喉壁堅挺，以橫膈膜推動氣息的力量，在感到舒服的音區(qū)內(nèi)輕松而又有力地發(fā)出“”延長音(這里所說的“”音近似國際音標[]，但比實際發(fā)音要顯得寬、橫、扁一些)。每發(fā)一聲，腹肌即刻放松，恢復(fù)常態(tài)，以便下一個音也能保持質(zhì)量。

1.2.2 噪音質(zhì)量評價方法及工具：治療前和訓(xùn)練結(jié)束后一周評估嗓音質(zhì)量。(1)GRBAS量表評分：GRBAS評估表由總嘶啞度(grade，G)、粗糙度(roughness，R)、氣息度(breathiness，B)、無力度(asthenia，A)和緊張度(strain，S)5項參數(shù)組成，每項參數(shù)分為4個等級，以0～3分計分，分別代表正常、輕度、中度、重度嗓音障礙。由3位嗓音訓(xùn)練師組成評估小組完成評估。(2)嗓音障礙指數(shù)量表評分：嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index，VHI)量表由功能、生理和情感3個維度組成，各10道題目，每題得分為0～4分：0分表示從不出現(xiàn)，1分表示幾乎不出現(xiàn)，2分表示偶爾出現(xiàn)，3分表示幾乎經(jīng)常出現(xiàn)，4分表示經(jīng)常出現(xiàn)。患者根據(jù)自我感受選擇相應(yīng)評分，各維度得分越高說明嗓音問題對該維度的影響越大。(3)動態(tài)喉鏡檢查評分：由嗓音訓(xùn)練師進行動態(tài)喉鏡檢查評分，評分內(nèi)容包括聲帶閉合情況：從閉合緊到完全不能閉合分別計1～5分；聲帶黏膜波：從正常到完全沒有黏膜波分別計1～5分；聲帶運動對稱性：從正常到振動總不對稱分別計1～4分；聲帶振動規(guī)律性：從正常到總是不規(guī)律分別計1～4分。(4)空氣動力學(xué)檢查指標：由嗓音訓(xùn)練師采用言語發(fā)生空氣動力學(xué)系統(tǒng)(美國KAY公司)檢測患者嗓音訓(xùn)練前后的空氣動力學(xué)指標，包括最大發(fā)音時間(maximum loudness phonetic time，MLPT)和最長發(fā)音時間(maximum phonetic time，MPT)。前者為測試者一次深吸氣后用最大音量持續(xù)發(fā)元音的最長時間，后者指測試者一次深吸氣后用舒適音量持續(xù)發(fā)元音的最長時間，兩者均可反映測試者呼吸和發(fā)音的配合能力。(5)計算機嗓音聲學(xué)分析指標：由嗓音訓(xùn)練師在周圍環(huán)境噪音低于45 dB的密封隔音室內(nèi)對患者進行聲音取樣，取樣過程中患者口唇距離麥克風10～15 cm，并保持45°角，單次超過5 s共3次穩(wěn)定地發(fā)“a”音和“i”音。取聲樣中間較平穩(wěn)的部分，采用Praat語音軟件進行分析，收集基頻、頻率微擾、振幅微擾、噪諧比4個參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(x±s)表示，組內(nèi)比較用配對t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者嗓音訓(xùn)練前后GRBAS評分比較 嗓音訓(xùn)練后，聲帶小結(jié)組患者的總嘶啞度和糙聲度評分較嗓音訓(xùn)練前降低(均P<0.05)，但氣息度、無力度和緊張度評分與嗓音訓(xùn)練前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；聲帶息肉組和單側(cè)聲帶麻痹組患者的總嘶啞度、糙聲度和氣息度評分均較嗓音訓(xùn)練前降低(均P<0.05)，但無力度和緊張度評分與嗓音訓(xùn)練前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 嗓音訓(xùn)練前后GRBAS評分比較(x±s，分)

2.2 3組患者嗓音訓(xùn)練前后VHI評分比較 嗓音訓(xùn)練后，聲帶小結(jié)組、聲帶息肉組和單側(cè)聲帶麻痹組的VHI各維度評分和總分均低于嗓音訓(xùn)練前(均P<0.05)，見表3。

表3 嗓音訓(xùn)練前后VHI評分比較(x±s，分)

2.3 3組患者嗓音訓(xùn)練前后動態(tài)喉鏡檢查結(jié)果比較 嗓音訓(xùn)練后，聲帶小結(jié)組、聲帶息肉組和單側(cè)聲帶麻痹組的聲帶閉合、聲帶運動對稱性、聲帶黏膜波及聲帶振動規(guī)律性評分均較嗓音訓(xùn)練前降低(均P<0.05)，見表4。

表4 嗓音訓(xùn)練前后動態(tài)喉鏡檢查比較(x±s，分)

2.4 3組患者嗓音訓(xùn)練前后空氣動力學(xué)檢查結(jié)果比較 嗓音訓(xùn)練后，聲帶小結(jié)組、聲帶息肉組和單側(cè)聲帶麻痹組患者的MLPT和MPT均較訓(xùn)練前延長(均P<0.05)，見表5。

表5 嗓音訓(xùn)練前后空氣動力學(xué)檢查指標比較(x±s，s)

2.5 3組患者嗓音訓(xùn)練前后計算機噪音聲學(xué)分析比較 嗓音訓(xùn)練后，聲帶小結(jié)組、聲帶息肉組和單側(cè)聲帶麻痹組患者嗓音的頻率微擾、振幅微擾、噪諧比均較訓(xùn)練前降低(均P<0.05)，見表6。

表6 嗓音訓(xùn)練前后計算機噪音聲學(xué)分析比較(x±s)

3 討 論

嗓音是語言交流的主要方式，與人們的日常生活密切相關(guān)[9]。當嗓音的音量、音調(diào)、音質(zhì)、發(fā)音持續(xù)時間、發(fā)音的輕松程度及共鳴等出現(xiàn)異常，不能滿足日常生活和工作需要時，稱為嗓音疾病[5]。嗓音疾病的病因主要包括濫用發(fā)音、發(fā)聲不當、不良的用嗓習慣、發(fā)聲器官病變、全身性因素如反流性喉炎、內(nèi)分泌功能異常等[10]。按發(fā)生機制可將嗓音疾病分為器質(zhì)性嗓音疾病、功能性嗓音疾病和心因性發(fā)聲障礙[11]。嗓音疾病可嚴重影響患者的生活和工作，甚至影響青少年的心理健康和性格形成，因此，及時有效的治療具有非常重要的意義。目前該病的治療方式包括內(nèi)科保守治療及外科干預(yù)治療[11]。內(nèi)科保守治療主要包括嗓音訓(xùn)練、藥物治療和行為干預(yù)等。隨著臨床醫(yī)療器械和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前臨床醫(yī)生更傾向于選擇手術(shù)治療嗓音疾病，手術(shù)方式主要包括嗓音顯微外科技術(shù)、含冷器械手術(shù)和二氧化碳激光手術(shù)、聲帶注射填充喉成形手術(shù)、喉框架手術(shù)及喉神經(jīng)修復(fù)術(shù)。但對于聲帶小結(jié)、不適合手術(shù)或不愿意接受手術(shù)的聲帶息肉和非器質(zhì)性單側(cè)聲帶麻痹等良性嗓音疾病患者，應(yīng)選擇非手術(shù)治療，既可減少對患者的有創(chuàng)傷性傷害，又可緩解醫(yī)療資源缺乏的壓力。

嗓音訓(xùn)練屬于物理治療方式[12]，能改善患者嗓音質(zhì)量和生活質(zhì)量，提高患者的社交能力，與藥物治療及手術(shù)治療相比，其安全性高，費用較低，有較高的社會經(jīng)濟效益。國外對于嗓音訓(xùn)練的研究已較為成熟，并已將其用于替代部分手術(shù)干預(yù)，成為嗓音疾病的首選治療措施[13]。而國內(nèi)此類研究較少，僅在個別醫(yī)院開展。嗓音評價是評估嗓音疾病治療效果的重要手段。歐洲喉科學(xué)會提出，嗓音評價是多維的，根據(jù)患者的主觀評價、主觀聽感知評估、喉鏡檢查、空氣動力學(xué)檢查和嗓音聲學(xué)分析結(jié)果等多方面綜合評估嗓音才是比較全面的[14]。

嗓音的主觀聽感知評價是判斷病變程度和評估治療效果的必備方法之一，很多情況下嗓音的異常往往先通過主觀聽覺發(fā)現(xiàn)，目前常用的嗓音主觀聽感知評估方法為日本學(xué)者提出的GRBAS分級[15-16]。本研究結(jié)果顯示，嗓音訓(xùn)練后，聲帶小結(jié)組患者的總嘶啞度和糙聲度較嗓音訓(xùn)練前降低(P<0.05)，但氣息度、無力度和緊張度與嗓音訓(xùn)練前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；聲帶息肉組和單側(cè)聲帶麻痹組患者的總嘶啞度、糙聲度和氣息度較嗓音訓(xùn)練前降低(P<0.05)，但無力度和緊張度與嗓音訓(xùn)練前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。VHI是目前常用的嗓音自我評估方法，它具有內(nèi)在一致性、可重復(fù)測試等優(yōu)點，可準確地反映受試者對自身嗓音障礙嚴重程度的主觀感知，是了解嗓音疾病對患者生理、心理影響的簡便而有效手段[17-18]。本研究結(jié)果顯示，嗓音訓(xùn)練后，3組患者的VHI各維度評分和總分均低于嗓音訓(xùn)練前(均P<0.05)，說明嗓音訓(xùn)練能改善發(fā)聲功能，降低嗓音疾病對患者心理和情感的影響。因此，嗓音訓(xùn)練可有效地治療嗓音疾病。

動態(tài)喉鏡檢查是唯一能看到聲帶黏膜波移動方式的檢查，并且可以觀察到聲帶的振動規(guī)律，可為聲帶疾病的診斷提供客觀的依據(jù)[19]。隨著電子技術(shù)的發(fā)展，目前臨床上可采用電子計算機分析動態(tài)喉鏡圖像，使動態(tài)喉鏡檢查結(jié)果更具客觀性。因此動態(tài)喉鏡檢查在喉科學(xué)、嗓音醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有重要地位。本研究結(jié)果顯示，嗓音訓(xùn)練后，3組患者的動態(tài)喉鏡檢查的聲帶閉合、聲帶運動對稱性、聲帶黏膜波及聲帶振動規(guī)律性評分均較嗓音訓(xùn)練前降低(均P<0.05)，說明嗓音訓(xùn)練對患者聲帶的閉合、運動對稱性、黏膜波和振動規(guī)律性都有積極的影響，可使各項指標趨于正常狀態(tài)?？諝鈩恿W(xué)喉功能檢查在國外已廣泛應(yīng)用于嗓音的基礎(chǔ)和臨床研究[20]。本研究結(jié)果顯示，嗓音訓(xùn)練后，3組患者的空氣動力學(xué)檢查的MLPT和MPT均較訓(xùn)練前延長(均P<0.05)，這可能與嗓音訓(xùn)練后，聲門下壓、聲門阻力顯著降低有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，嗓音訓(xùn)練后，3組患者的計算機噪音聲學(xué)分析中嗓音的頻率微擾、振幅微擾、噪諧比均較訓(xùn)練前降低(均P<0.05)。以上結(jié)果均提示，嗓音訓(xùn)練對聲帶小結(jié)、聲帶息肉和單側(cè)聲帶麻痹患者有較好的治療效果。

綜上所述，嗓音訓(xùn)練對發(fā)聲不當所致的嗓音疾病有良好的治療效果，或可替代部分手術(shù)治療。