林敏青，夏文廣，徐波，徐愛平，王夜明△

新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）具有極強的傳染性和致病性，世界衛(wèi)生組織（WHO）將新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）列為當今國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，將全球疫情風險等級由“高”上調(diào)為“很高”［1-4］。我國COVID-19 重癥（包括重型和危重型）患者約占該病總人數(shù)的18.6%，其中重癥病死率為12.4%［5］。面對救治難度高、死亡風險大的COVID-19 重癥患者，早期識別和有效治療是降低患者病死率的關鍵［6］。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，免疫紊亂是COVID-19進展為重癥的重要因素［7］，病情越嚴重，T 淋巴細胞亞群減少越明顯［8］。對COVID-19死亡患者的病理解剖同樣可見外周血T淋巴細胞亞群顯著減少，表明重癥患者存在嚴重的免疫損傷［9］。因T 淋巴細胞亞群是免疫防御的重要組成部分，本文基于COVID-19 與T 淋巴細胞亞群的認識，就COVID-19 診療過程中T 淋巴細胞亞群監(jiān)測的臨床意義綜述如下。

1 COVID-19與T淋巴細胞亞群

1.1 COVID-19 概 述 COVID-19 是 SARS-CoV-2經(jīng)呼吸道飛沫或密切接觸傳播感染宿主（人）的急性呼吸道傳染病，主要侵犯下呼吸道，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，通常潛伏期為1～14 d，多數(shù)為3～7 d，存在氣溶膠、糞便及尿液接觸傳播的可能，個別患者潛伏期可能超過14 d［10］。實驗室檢查普遍見淋巴細胞減少，胸部CT 示散在或成片的磨玻璃樣或?qū)嵶冇?，嚴重者會迅速進展為急性呼吸窘迫、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒、多器官功能衰竭甚至死亡［11-12］。

1.2 COVID-19 與 T 淋巴細胞亞群的關系 T 淋巴細胞亞群主要依靠CD4+T 淋巴細胞（CD4+）和CD8+T淋巴細胞（CD8+）特異性清除SARS-CoV-2。SARSCoV-2被認為可通過其表面S蛋白與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）結合［13］，而 T 淋巴細胞表面ACE2 受體表達缺失［8］，提示SARS-CoV-2 并不直接侵襲T 淋巴細胞致T 淋巴細胞亞群變化。目前，對COVID-19 發(fā)生免疫紊亂的機制普遍解釋為過度免疫反應引發(fā)“炎癥風暴”［14］。SARS-CoV-2 可通過 2 型肺泡上皮細胞和肺毛細血管屏障入血，激活Th1 型免疫反應，誘導CD4+分化，形成免疫炎癥級聯(lián)反應，釋放大量炎性因子［15］。初期，促炎細胞因子如白細胞介素（IL）-6可正反饋激活適應性免疫應答，從而調(diào)節(jié)T 淋巴細胞亞群的增殖和凋亡［16-17］；后期，促炎-抗炎反應失衡，大量細胞因子負反饋抑制T淋巴細胞亞群的增殖和活化［8］。而T 淋巴細胞亞群數(shù)量的減少和功能的下降又加重免疫介導的間質(zhì)性肺病，延遲病毒清除，從而導致病情的重癥化發(fā)展［18］。此外，淋巴細胞減少是COVID-19的共同特征［19］；COVID-19重癥患者可因SARS-CoV-2 破壞淋巴細胞的胞質(zhì)成分，導致T淋巴細胞亞群的壞死或凋亡［20］。SARS-CoV-2 對T淋巴細胞亞群的影響見圖1。

2 T淋巴細胞亞群輔助COVID-19病情監(jiān)測

2.1 提示疾病嚴重程度 嚴重呼吸窘迫綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）被認為存在一種免疫介導的淋巴細胞消耗，細胞病理和免疫病理效應共同作用導致臨床病情惡化［21］。研究顯示，淋巴細胞減少和T 淋巴細胞亞群的持續(xù)消耗是

SARS進行性發(fā)展的表現(xiàn)之一［22］；長時間或更低水平的CD4+、CD8+與疾病加重甚至死亡呈正相關，建議應用低CD4+、CD8+作為SARS嚴重程度的標志［23］。在COVID-19 中，免疫病理效應同樣發(fā)揮重要作用，T 淋巴細胞亞群的數(shù)量和減少程度均可反映病情的嚴重程度。研究發(fā)現(xiàn)，大部分COVID-19 患者存在總 T 淋巴細胞、CD4+、CD8+數(shù)量減少，且重型患者明顯少于普通型患者，提示CD4+、CD8+數(shù)量與疾病嚴重程度呈負相關［18］。凌云等［6］發(fā)現(xiàn)，COVID-19 重癥患者的細胞免疫功能顯著受抑制，其CD4+、CD8+計數(shù)均顯著少于輕癥患者，Logistic回歸分析顯示，低CD8+水平是COVID-19 進展為重癥的獨立危險因素。另外，COVID-19重癥患者CD4+、CD8+減少比例亦較輕癥者突出（CD4+：95.24%vs. 52.90%；CD8+：61.90%vs.28.40%），提示T淋巴細胞亞群可作為COVID-19輕癥向重癥轉(zhuǎn)化的預測因子［24］。

因CD4+、CD8+的動態(tài)變化可提示病情輕重轉(zhuǎn)化，建議臨床醫(yī)師在診治過程中結合CD4+、CD8+，對患者進行危險分級，預判疾病嚴重程度，以便在免疫衰退或病情惡化的早期實施有效干預，逆轉(zhuǎn)重癥發(fā)展，降低病死率。

2.2 判斷預后轉(zhuǎn)歸 國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［12］明確指出淋巴細胞進行性下降，炎性因子如IL-6、乳酸進行性上升將提示不良預后。Yang 等［16］也認為，高水平的IL-6和乳酸是判斷不良預后的獨立危險因素。另有研究認為，IL-6可抑制T細胞免疫應答，炎癥風暴可增加胞吐介導的有氧糖酵解，促進乳酸釋放［25］。乳酸能促進CD4+向IL-17 轉(zhuǎn)換，損害CD8+的細胞溶解能力，一系列反應導致CD4+、CD8+數(shù)量和功能在COVID-19惡化甚死亡患者中均進行性下降［26］。

Diao 等［8］對 499 例 COVID-19 患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，T 淋巴細胞亞群的數(shù)量和功能隨病情惡化進行性下降，特別指出當總T 淋巴細胞＜800/μL 或CD4+＜400/μL或CD8+＜300/μL時，患者將面臨死亡的高風險。Jiang 等［27］發(fā)現(xiàn)，112 例 COVID-19 住院患者在標準治療平均7.9 d 后，其CD4+、CD8+數(shù)量在緩解組進行性上升，在惡化和死亡組進行性下降，且CD4+下降早于CD8+，提示CD4+下降可作為病情早期進展的觀測指標。

因CD4+可早于CD8+反映COVID-19 病情進展，CD8+介導的免疫功能恢復遲滯且其值通常處于相對較低水平［16］，建議臨床結合IL-6、CD4+、CD8+進行預后預判。在疾病初期側重監(jiān)測CD4+，進展后期及康復期側重監(jiān)測CD8+，以進行康復評價和治療指導，從而最大程度減輕遠期危害。

3 T淋巴細胞亞群輔助COVID-19治療指導

3.1 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素在COVID-19治療過程中的作用備受爭議。因其能減輕炎癥導致的肺組織損傷而被頻繁用于重癥患者中，但較多的證據(jù)顯示其并不能降低患者病死率，反而會抑制免疫應答、延遲病毒清除［28-29］。故世界衛(wèi)生組織建議糖皮質(zhì)激素不應常規(guī)用于COVID-19患者［30］。

但也有研究者持不同觀點，中日友好醫(yī)院曹彬教授團隊認為不確定的臨床證據(jù)不應成為放棄COVID-19 患者 使 用激 素 的理由［31］。并 佐 證在SARS研究中，低中等劑量的糖皮質(zhì)激素可降低危重癥患者的病死率，縮短住院時間，且不會引起繼發(fā)感染和其他并發(fā)癥［32］。在甲型H1N1流感合并病毒性肺炎中，低中等劑量糖皮質(zhì)激素（25～150 mg/d 甲潑尼龍）可降低氧合指數(shù)低于300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）患者的病死率［33］。中國胸科學會也制定了相關專家共識，提出不應以退熱為出發(fā)點，應謹慎進行短期、低中等劑量激素治療［≤7 d、≤0.5～1 mg/（kg·d）甲潑尼龍］，具體用量需根據(jù)病情進行專業(yè)調(diào)整［34］。

綜上所述，筆者建議綜合COVID-19患者T淋巴細胞亞群和細胞因子水平，準確把握免疫-炎癥狀態(tài)，個體化應用糖皮質(zhì)激素。若外周血T 淋巴細胞亞群數(shù)量顯著下降，將提示機體存在明顯的細胞免疫損傷，則當慎用糖皮質(zhì)激素，避免加重抑制淋巴細胞增殖和抗炎效應，或可聯(lián)用免疫增強劑以利于疾病恢復和提高對癥治療效果。

3.2 疫苗研發(fā) SARS-CoV-2 存在與SARS 病毒類似的、能結合宿主受體細胞并介導膜融合的S 蛋白能力，該糖蛋白曾被應用于SARS 疫苗的研發(fā)［35］。一項研究采用免疫信息學方法對SARS-CoV-2進行細胞毒性T淋巴細胞的表位鑒定，研究指出其中5個T 淋 巴 細 胞 表 位（YLQPRTFLL、GVYFASTEK、EPVLKGVKL、VVNQNAQAL、WTAGAAAYY）可能成為疫苗開發(fā)的潛在候選［36］。另外，有研究者認為通過補充記憶性CD4+、CD8+或許可為COVID-19 疫苗的研發(fā)提供新思路［37］。

4 結語

CD4+數(shù)量減少是早期COVID-19惡化的重要內(nèi)在因素，是逆轉(zhuǎn)重癥的關鍵靶點，在CD4+數(shù)量減少的初期階段積極干預將有望遏制免疫炎癥級聯(lián)反應；CD8+變化是疾病進展后期或恢復期的重要標志，具有治療指導和康復評估意義。故動態(tài)監(jiān)測CD4+、CD8+，可輔助把握患者病情、預判預后并指導治療。但目前COVID-19 病情監(jiān)測尚缺乏基于多中心、大樣本證據(jù)下的預警閾值?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第七版）》中所提的相關預警指標也僅做“進行性進展”的定性描述，未見明確數(shù)值指導。關于COVID-19 的免疫病理機制認識、預警值確定等問題仍需開展更多設計嚴謹?shù)亩嘀行摹⒋髽颖九R床研究，這將給重癥患者的防治提供新思路。