閆學強，葛亮，吳曉霞,3，鄭啟鵬，詹江華

在新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）疫情暴發(fā)的特殊時期，限期手術(shù)的安全實施是項極富挑戰(zhàn)的工作。限期手術(shù)是指患兒疾病不至于危及生命，但病情較重、或進展較快，需要在近期行手術(shù)治療，不然會造成嚴重后果，如惡性實體腫瘤進展期進行性增大；腫瘤化療后縮小，應(yīng)盡快完成腫瘤R0 切除術(shù)；膽道閉鎖明確診斷后，應(yīng)盡快完成Kasai手術(shù)，如果超過窗口期，會不可避免地發(fā)生嚴重肝硬化等。本文的目的是根據(jù)COVID-19的發(fā)病特點及限期手術(shù)具體實施細節(jié)，對于如何應(yīng)對COVID-19 流行時期膽道閉鎖的診治工作提出合理化建議。膽道閉鎖患者的診治是小兒肝膽外科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。膽道閉鎖占新生兒阻塞性黃疸的半數(shù)，其發(fā)病率為1∶14 000～1∶8 000 個存活出生嬰兒，以亞洲報道的病例為多，男女之比為1∶2。膽道閉鎖是一種肝內(nèi)外膽管發(fā)生的進行性阻塞，并可導致淤膽性肝硬化，最終發(fā)生肝功能衰竭，是小兒外科領(lǐng)域中最重要的消化外科疾病之一。對于膽道閉鎖的治療方法主要是序貫性治療方案，在合適的年齡完成Kasai 手術(shù)，效果不佳時則需要肝移植來挽救生命。手術(shù)時年齡的掌握是治療成功的關(guān)鍵之一，凡淤膽超過12～13周，膽汁性肝硬化就會變得非常嚴重，一旦失去手術(shù)機會，多在1歲左右死亡。所以，小兒外科醫(yī)生熟悉COVID-19 的防治知識，安全有效地開展膽道閉鎖的篩查及治療顯得尤為重要。

1 小兒外科醫(yī)生如何盡早識別COVID-19患兒

國家衛(wèi)生健康委員會將COVID-19納入乙類傳染病，并按甲類傳染病管理［1-2］。為了安全開展膽道閉鎖的診治工作，盡可能早期識別隱匿的COVID-19 患兒，為了保護患兒、陪護家長以及醫(yī)務(wù)人員的生命安全，避免院內(nèi)感染，每一位醫(yī)護人員應(yīng)該熟悉COVID-19 患兒的臨床表現(xiàn)和流行病學特點。COVID-19 人群普遍易感,潛伏期 1～14 d，多為 3～7 d。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)［1］。兒童及嬰幼兒感染的途徑包括密切接觸傳播及飛沫傳播、醫(yī)院內(nèi)獲得性感染、在公共場所接觸到感染源等［3］。傳染源主要是COVID-9患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。因此居家管理、減少醫(yī)院就診次數(shù)應(yīng)是新生兒及嬰兒避免感染COVID-19的最為有效的防護措施。對于存在治療窗口期的膽道閉鎖疾病來說，做好黃疸患兒早期篩查是COVID-19疫情下不可忽視的工作。

兒童COVID-19癥狀相對較輕，同樣以發(fā)熱、干咳為主，但癥狀不典型。已有病例報道，以嘔吐、腹瀉等消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。兒童COVID-19往往非家庭第一位感染者，家庭聚集性發(fā)生為其重要特點，接診患兒時仔細詢問家庭成員的COVID-19病史及接觸史尤為重要［1-2］。有密切接觸史或不典型的呼吸道或消化道癥狀時，盡早篩查COVID-19有利于病房醫(yī)務(wù)人員和家長的防護及疾病的盡早治療。

2 COVID-19疫情下如何開展阿膽道閉鎖的篩查工作

COVID-19 疫情下，對于懷疑膽道閉鎖的黃疸患兒，前期通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行咨詢并在當?shù)刈鲆恍┍匾臋z查，為診斷提供依據(jù)，也可為家長來醫(yī)院就診提供信息，減少門診就診時間和流程，減少患者在院時間和門診患者之間的接觸。小兒外科醫(yī)生首先應(yīng)進行全面評估，包括患兒有無發(fā)熱、干咳及呼吸困難等COVID-19 常見表現(xiàn)，并詳細詢問患兒及其家長的流行病史，特別是患兒14 d 內(nèi)有無與來自湖北地區(qū)人員、疑似或確診病例的接觸史。對有高危接觸史的患兒或家長需提高警惕。對于疑似COVID-19 病例均應(yīng)于發(fā)熱門診就診，完善血液、呼吸道分泌物、糞便及胸部影像學檢查，確保不漏診1例COVID-19患兒。

目前用于膽道閉鎖早期篩查的方法包括糞便彩色卡片法、超聲篩查和膽紅素篩查法［4］。糞便彩色卡法因其簡便、廉價、可行已被廣泛接受。相較于后兩者，糞便彩色卡法無需前往醫(yī)療機構(gòu)就診，患兒家屬可自行根據(jù)糞卡顏色來辨別，更符合當前疫情防控的嚴峻形勢下早期篩查工作的開展。各級綜合醫(yī)院產(chǎn)科、各級婦產(chǎn)醫(yī)院及婦幼保健院的醫(yī)護人員應(yīng)對產(chǎn)婦進行輔導，讓父母學會辨別正常和異常糞便顏色，提高對糞卡篩查膽道閉鎖的重視程度。有條件的醫(yī)療機構(gòu)還可發(fā)放糞卡，或者提供糞卡篩查應(yīng)用軟件來提高辨別的準確度，要求父母及時將異常結(jié)果進行上報。新生兒出生后1個月內(nèi)均應(yīng)系統(tǒng)地檢查嬰兒皮膚和糞便顏色變化。對于皮膚黃染持續(xù)時間超過2～3 周甚至更長時間，并伴有大便顏色異常時，應(yīng)考慮梗阻性黃疸可能，患兒父母應(yīng)及時將結(jié)果回報給醫(yī)療機構(gòu)。同時各級婦幼保健院等基層醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強對黃疸患兒的電話隨訪，及時準確地發(fā)現(xiàn)問題。糞便彩色卡法可以減少患兒因黃疸來院就診的次數(shù)，降低COVID-19感染的風險，同時有利于膽道閉鎖早期篩查，避免延誤手術(shù)時機。

對于皮膚黃染及大便顏色異常的患兒建議及時醫(yī)院就診行超聲檢查及膽紅素檢測。基層隨訪醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提前告知患兒家屬檢查所需條件，盡量減少醫(yī)院就診時間，同時做好自身及患兒的防護工作，避免COVID-19 交叉感染。超聲篩查主要參考指標有膽囊形態(tài)學改變及膽囊收縮功能。膽囊形態(tài)不規(guī)則、囊壁僵硬而毛糙、厚度不均，收縮功能改變均可作為膽道閉鎖篩查指標［4］。若膽囊呈條索狀或無囊腔，進食前后膽囊體積沒有明顯變化，應(yīng)提高診斷膽道閉鎖的警惕性。血清膽紅素水平≥34 μmol/L，直接膽紅素水平占總膽紅素50%以上時，可懷疑膽道閉鎖［5］。

3 COVID-19疫情下何如應(yīng)對膽道閉鎖的手術(shù)患者

3.1 術(shù)前管理 膽道閉鎖Kasai 手術(shù)屬于限期手術(shù)，隨著患兒月齡增大，疾病逐漸加重，當肝臟纖維化進展到一定程度時，Kasai 手術(shù)效果便大打折扣，所以一旦診斷膽道閉鎖，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。黃疸患兒的收治，建議在時間允許條件下（患兒年齡不超過3 個月）進行短時間的觀察。術(shù)前行新型冠狀病毒核酸檢測，排除COVID-19 后盡快安排手術(shù)。當患兒同時伴有COVID-19 時，需要評估肺炎的嚴重程度，判斷患兒手術(shù)耐受力，同時結(jié)合患兒父母的手術(shù)意愿決定手術(shù)時機，如果患兒病情較重無法耐受手術(shù)，可適當延長手術(shù)日齡，轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院治療，待肺炎痊愈后再次評估后續(xù)治療。

合并COVID-19的膽道閉鎖患兒入院后應(yīng)立即安排至隔離病房，上報科室及醫(yī)院管理部門?；純盒枧宕鞣雷o口罩，并做好隔離標識。盡可能減少探視及陪護人員，如果病房條件允許，可采取零陪護措施；如果條件不允許，應(yīng)僅安排1 人陪護，并加強對陪護人員的管理。應(yīng)盡可能減少接觸此患兒的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量并做好相關(guān)培訓。醫(yī)務(wù)人員在進出隔離病房時執(zhí)行標準防護措施，正確穿戴防護服、護目鏡、防護口罩等，并在接觸患兒前后做好手部消毒，與患兒直接接觸的聽診器、止血帶等醫(yī)療用品應(yīng)專人專用，禁止帶出隔離室。應(yīng)做好充分的術(shù)前檢查和準備工作。除外科術(shù)前常規(guī)檢查外，還應(yīng)該完善COVID-19 相關(guān)檢查從而判斷病情嚴重程度。涉及多學科交叉時，術(shù)前應(yīng)請呼吸科、感染科、麻醉科、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)處等多個科室會診，多學科共同參與醫(yī)療決策。對于能夠在床旁完成的檢查，盡量在床邊完成；無法床旁完成的檢查應(yīng)走專用通道和專用電梯至檢查室完成。

3.2 術(shù)中管理 Kasai 手術(shù)分為腹腔鏡和開腹2 種入路，開腹手術(shù)也有搬肝和不搬肝2 種方式。COVID-19 患兒心肺功能較其他患兒差，所以手術(shù)方式選擇需要格外慎重，盡量采取開腹的手術(shù)入路，減少人工氣腹對心肺的長時間壓迫，而且也可避免腹腔鏡手術(shù)電刀切割產(chǎn)生氣溶膠擴散；并且建議采取不搬肝的方式，減少肝臟搬出腹腔后對體溫和循環(huán)的影響，最大程度降低術(shù)中意外發(fā)生。

手術(shù)應(yīng)在獨立的負壓手術(shù)室或感染手術(shù)室進行，手術(shù)轉(zhuǎn)運過程同樣需要專用通道和電梯。手術(shù)室內(nèi)嚴格限制手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回和上臺護士人數(shù)，進入手術(shù)間后除必須情況外嚴禁隨意出入，術(shù)前備齊手術(shù)用品，提前將術(shù)中可能用到的X線儀、造影劑等放入手術(shù)室，減少術(shù)中手術(shù)室開門次數(shù)。所有進入手術(shù)室的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)該進行不低于二級防護措施，嚴格使用醫(yī)用防護N95 口罩［6］、防護服、雙層乳膠手套、護目鏡及鞋套等，手術(shù)醫(yī)生上臺時還需要使用防止?jié)B漏的一次性防護手術(shù)單、衣服等。麻醉醫(yī)生應(yīng)該尤其注意面部防護，應(yīng)該加戴面屏，避免在氣管插管時接觸患兒的分泌物。

麻醉過程中，麻醉醫(yī)生應(yīng)采取快速誘導麻醉，適度鎮(zhèn)靜及充分肌松，避免嗆咳，注意在患兒充分麻醉后再進行插管，避免插管刺激引起劇烈反射噴出痰液。在患兒與呼吸機之間的管路中放置過濾器，最大程度避免呼吸機的污染。應(yīng)使用封閉式吸痰管進行吸痰，在拔管前徹底充分吸痰，減少蘇醒后嗆咳。麻醉相關(guān)用品，如麻醉藥品、喉鏡、牙墊、面罩等必須專人專用。

手術(shù)過程中，需要注意血液、膽汁、腸內(nèi)容物等的防護。在電刀使用時會產(chǎn)生氣溶膠顆粒，這種氣溶膠顆粒可以懸浮于空氣中，較難消除，能夠通過呼吸道吸入人體，所以盡量調(diào)小電刀功率，且助手需要時刻注意吸走產(chǎn)生的煙霧，減少術(shù)中氣溶膠擴散［7］。手術(shù)醫(yī)生操作要規(guī)范，器械護士動作要準確，避免因操作失誤引起刀扎傷、針刺傷等。術(shù)后參照《醫(yī)護人員穿脫防護用品的流程》脫下防護物品后由專用通道離開。

術(shù)中切除的肝組織、膽囊、纖維板等組織應(yīng)雙重密封，并做好特殊標記，術(shù)后由專人送至病理科，確保病理醫(yī)生做好防護措施。術(shù)后可在手術(shù)室內(nèi)進行麻醉蘇醒，蘇醒完全后再由專人通過專用通道和電梯送回至隔離病房。此手術(shù)間禁止連續(xù)接臺做手術(shù)，術(shù)后應(yīng)對手術(shù)間進行徹底消毒和充分層流，由醫(yī)院職能部門檢測合格后才能繼續(xù)使用［8］。所有醫(yī)療垃圾需要特殊標注與處理，轉(zhuǎn)運過程中需要注意做好防護。術(shù)中造影用的X 線機器、射線接收板等儀器在使用后需要徹底消毒。

4 如何對膽道閉鎖術(shù)后患者進行管理

4.1 在院管理 普通患兒術(shù)后可轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，給予三代頭孢抗生素、保肝等常規(guī)方案治療。由于手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，患兒術(shù)后可能出現(xiàn)吸收熱，合并腹腔感染、吻合口漏、切口感染、早期膽管炎等并發(fā)癥時均可出現(xiàn)發(fā)熱，需根據(jù)癥狀、體征、實驗室檢查及影像學檢查鑒別發(fā)熱原因。膽道閉鎖術(shù)后患兒需應(yīng)用抗生素、激素治療，免疫力低下，易合并院內(nèi)感染，導致咳嗽、發(fā)熱，需與病毒性上呼吸道感染、支氣管肺炎及真菌性肺炎鑒別，同時請兒內(nèi)科醫(yī)師協(xié)作診治，對于疑似COVID-19患兒，應(yīng)立即按國家規(guī)定進行隔離并上報，并進行胸部CT檢查及核酸檢測。同時應(yīng)加強對患兒陪護人員的宣教與管理。

疑似或確診患兒術(shù)后應(yīng)轉(zhuǎn)入負壓隔離病房進行單間隔離。對于疑似或確診患兒，在膽道閉鎖術(shù)后常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上應(yīng)給予足量氧療、霧化治療，重視器官功能支持，與呼吸科、ICU、營養(yǎng)科多科協(xié)作進行診治。當患兒體溫恢復正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯緩解，肺部影像學檢查結(jié)果顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)2次新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）核酸檢測陰性（采樣時間間隔≥24 h）時，可考慮解除隔離［2］，依據(jù)病情轉(zhuǎn)入普通病房治療或出院。

COVID-19 具有高度傳染性，可通過醫(yī)院傳播感染醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員粗病死率為0.3%［9］。應(yīng)嚴格執(zhí)行標準預防，根據(jù)醫(yī)護操作暴露風險，采取分級防護措施［10］。同時應(yīng)采取積極措施（如N95口罩、護目鏡和防護服），以確保醫(yī)護人員在本次疫情期間免受無癥狀感染者感染。

4.2 膽管炎的防治 膽管炎是膽道閉鎖術(shù)后最常見的并發(fā)癥，高發(fā)于術(shù)后1～2年，可能導致進行性肝硬化、門脈高壓、嚴重的胃食管出血和持續(xù)的膿毒癥。反復發(fā)作膽管炎者膽汁引流差，自體肝生存時間短、肝移植率高［11-12］。膽管炎診斷標準：無其他部位感染的發(fā)熱（＞38.5 ℃）、進行性黃疸加重、大便顏色變淺、感染指標升高［4］。發(fā)熱往往是膽管炎的首發(fā)癥狀，而發(fā)熱也是新型冠狀病毒感染的肺炎臨床重要癥狀之一，前者的發(fā)熱多以間歇熱、弛張熱為主，后者多為持續(xù)中低熱且伴呼吸系統(tǒng)癥狀，需加以鑒別。應(yīng)按照膽道閉鎖術(shù)后門、急診患者篩查流程接診（圖1），對于疑似COVID-19 表現(xiàn)，應(yīng)按照COVID-19 防護原則引導患兒至小兒發(fā)熱門診就診。膽管炎治療首選靜脈滴注三代頭孢抗生素，例如頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦等，聯(lián)合甲硝唑或奧硝唑，一般7～10 d［4］。根據(jù)血培養(yǎng)等病原學檢查結(jié)果調(diào)整抗生素方案。對于難治性膽管炎、反復發(fā)作的膽管炎患兒易合并其他已知病毒性、細菌性及真菌性肺炎需與COVID-19加以鑒別。

4.3 術(shù)后隨訪工作 膽道閉鎖患兒術(shù)后需要定期復查隨訪，鼓勵開展非接觸式隨訪，可通過醫(yī)院官方網(wǎng)站、微信、視頻、電話等線上復查、咨詢相關(guān)事宜，尤其是長期異地就醫(yī)患兒，疫情期間應(yīng)盡量減少人員流動。如因病情需要醫(yī)院就診患者，所有診療均需在確保無相關(guān)疫區(qū)接觸史的情況下進行。按照膽道閉鎖術(shù)后門、急診患者篩查流程接診（圖1）。

總之，黃疸患兒的及時檢查和治療，不能因疫情耽誤，但應(yīng)該避免非必要的暴露。術(shù)后的隨訪盡量通過微信或通過官方網(wǎng)絡(luò)等進行。無論是確診還是疑似COVID-19患兒，都應(yīng)該認真對待，避免院內(nèi)感染情況發(fā)生。