陸婧，雷宇，顧佳穎，盧橋發(fā)

湖北省武漢市以及全球范圍內自2019 年12 月以來陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例不明原因肺炎［1］，現(xiàn)已證實為2019 新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19），簡稱“新冠肺炎”，該肺炎是由2019 新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染人體導致的［2］。新冠肺炎具有傳染性強、潛伏期長、病情變化快的特點，目前尚無特效治療方法，是尚未被完全認識的法定傳染病［3-4］。本研究旨在探索新冠肺炎死亡患者的臨床特征，以提高對其認識，為指導臨床治療和預測預后提供可借鑒的經(jīng)驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取的73 例新冠肺炎死亡患者均為武漢市第四醫(yī)院2020年1月—3月的住院患者。診斷標準參照國家衛(wèi)健委辦公廳發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［5］。

1.2 研究方法 收集新冠肺炎死亡患者的臨床資料，詳細記錄患者的性別、年齡、有無基礎性疾病、從發(fā)病到入院時間、從入院到死亡時間、入院時主要癥狀、有無并發(fā)癥、實驗室檢查、胸部CT表現(xiàn)、治療措施等資料，回顧性分析此類患者的臨床特征，其中發(fā)病是指患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力或腹瀉等與主訴相關的首發(fā)癥狀。本研究已通過華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬普愛醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 實驗室檢查與影像學檢查 乳酸脫氫酶（LDH）、C-反應蛋白（CRP）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）采用全自動生化儀器ADVIA2400X 檢測；D-二聚體（D-Dimer）采用全自動血凝儀sysmex2000i；動脈血氣分析采用美國雷度ABL80 檢測；白細胞計數(shù)（WBC）、淋巴細胞計數(shù)（N）、中性粒細胞計數(shù)（L）采用sysmex 血球儀XN10 檢測；影像學檢查采用Philips Brilliance 64排CT，所有檢查項目嚴格按照說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 進行數(shù)據(jù)錄入和數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計分析應用SPSS 25.0軟件包進行，計量資料正態(tài)性檢驗使用K-S 檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料使用表示，不符合正態(tài)分布的計量資料使用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（Q）］表示，方差齊性檢驗使用Levene 檢驗，符合正態(tài)分布且方差齊的2樣本均數(shù)的比較使用配對t檢驗，不符合正態(tài)分布或方差不齊的2 樣本比較使用Mann-Whitney 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 73 例新冠肺炎死亡患者中男40例，女33 例，年齡39～91 歲，平均（58.4±11.5）歲；其中≥60 歲者52 例（71.2%）；部分患者有潛伏期；發(fā)病到住院時間平均（8.10±4.84）d；入院到死亡時間平均（13.8±5.5）d，合并有基礎疾病患者 47 例（64.4%），其中糖尿病21 例（28.8%），居首位，其次是高血壓及其他心血管疾病，見表1。

2.2 臨床癥狀及體征 發(fā)熱為最常見的首發(fā)癥狀，體溫多高于38.5 ℃，同時伴有呼吸道癥狀和全身乏力、肌肉酸痛；嚴重者可有氣促喘息或明顯呼吸困難。肺部體征可有肺實變體征或濕啰音。本研究 73 例患者中發(fā)熱 70 例（95.9%），咳嗽 47 例（64.4%），喘息20例（27.4%），有2種及以上癥狀者71例（97.3%），見表1。

Tab.1 Clinical features of dead case of the COVID-19表1 新冠肺炎死亡患者臨床特征 （n=73）

2.3 實驗室檢查 與入院時比較，患者終末期N、動脈氧分壓［p（O2）］降低，D-Dimer、CRP、AST、BUN、Cr升高（P＜0.01），WBC、L、LDH、ALT 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2?；颊咄庵苎猈BC和L在合并肺部細菌感染時升高，早期感染新冠肺炎時往往不升高或降低。

2.4 胸部CT 檢查 患者肺部以磨玻璃樣改變、實變影、纖維條索影為顯著特點，亦有3 種征象同時存在或相互演變，并伴隨肺部血管增粗，支氣管充氣征、暈征及“鋪路石”征。本研究73 例均在入院前或入院后至少行2次CT檢查，其中雙肺病變66例（90.4%）；入院時肺部病變范圍≥50%者51例（69.9%）；磨玻璃樣改變69 例（94.5%），混合病變54 例（74.0%），見表1。多數(shù)輕型、普通型患者經(jīng)積極治療，1 周左右磨玻璃灶逐漸縮小演變成實變影，短期內遺留少許纖維灶，見圖1；而部分重型及危重型患者同樣經(jīng)過積極治療，短期內癥狀加重同時伴隨肺部病灶迅速擴大，見圖2。

Tab.2 Comparison of the serum laboratory examination results between the 73 COVID-19 patients at admission and the end-stage表2 73例新冠肺炎死亡患者入院時與終末期血清實驗室檢查結果比較

Fig.1 Changes of chest CT imaging in common type patients圖1 普通型患者胸部CT影像改變

Fig.2 Changes of chest CT imaging in critical patients圖2 危重型患者胸部CT影像改變

2.5 治療措施 患者入院時伴有不同程度低氧血癥，73 例患者均進行輔助通氣治療，最初給予高流量吸氧，部分患者低氧未改善后給予無創(chuàng)機械通氣，甚至有創(chuàng)通氣治療，其中使用2 種以上輔助通氣方式者48例（65.8%）。參照國家衛(wèi)健委發(fā)布的診療方案，給予抗病毒治療73 例（100%）；丙種球蛋白重建免疫，糖皮質激素減輕全身炎癥風暴；合并細菌感染予抗生素治療等支持治療，見表1。

2.6 并發(fā)癥 73例患者均出現(xiàn)并發(fā)癥，同時合并有多個器官功能的急性損傷，其中ARDS 54例（74.0%）居首位，其余依次是急性肝損傷26例（35.6%）、急性心肌損傷 23 例（31.5%）和急性腎損傷 19 例（26.0%），見表1。

3 討論

新冠肺炎死亡患者的流行病學、臨床癥狀、實驗室檢查和肺部影像學特點有其特征性表現(xiàn)。本研究顯示死亡患者中60 歲以上者52 例（71.2%），為高峰年齡段。老年患者常伴有多種基礎性疾病、組織和器官功能退化、免疫功能下降，而且這些不利因素與并發(fā)癥、低氧血癥和肺部彌漫性改變等可能是患者死亡的危險因素。Wang等［6］分析138例新冠肺炎患者臨床特征時發(fā)現(xiàn)重癥監(jiān)護室患者合并有高血壓、糖尿病、心血管疾病和腦血管疾病等基礎性疾病的比例高于普通病房患者。Huang等［3-4］報道新冠肺炎患者伴有的基礎性疾病中較常見的亦為糖尿病、高血壓和冠心病。新冠肺炎合并糖尿病患者的血糖不易控制，這與肺部炎癥使血糖應激性升高、病毒導致腸道免疫功能紊亂、進食不規(guī)律等有關，其中糖皮質激素治療也會使血糖水平有較大波動，糖皮質激素和高血糖使肺部感染更加難以控制。本研究中的患者合并糖尿病21 例（28.8%），筆者認為應更加重視對合并糖尿病的新冠肺炎患者血糖的調控。

新冠肺炎患者肺部以及全身炎癥細胞因子風暴是發(fā)展至重癥的重要原因［3，7］。雖然炎癥反應有利于機體清除病毒和修復自身組織，但是過度的炎癥反應可能導致患者全身情況惡化，甚至死亡。對炎癥反應評價需結合 WBC、N、L、CRP、降鈣素原（PCT）、凝血功能等，還可結合檢測外周血炎癥細胞因子、淋巴細胞亞群、免疫球蛋白等進行綜合分析。本研究中患者終末期CRP 與D-Dimer 持續(xù)增高、N降低均是炎癥反應的表現(xiàn)，持續(xù)監(jiān)測這些指標可預測炎癥因子風暴時間，以及把控使用糖皮質激素抑制炎癥反應的時機。

本研究中患者終末期出現(xiàn)頑固性低氧血癥，多數(shù)已出現(xiàn)ARDS，給予充分輔助通氣也難以改善。D'Journo 等［8］報道氧分壓下降會增加肺炎相關并發(fā)癥。然而早期急性肺損傷（ALL）所致的輕度缺氧常不易被發(fā)覺，如不能及時糾正輕型患者的缺氧狀態(tài)，部分患者可能轉化為危重型患者。本研究顯示入院時、終末期LDH水平比較差異無統(tǒng)計學意義。而事實上ALL 患者在低氧等狀態(tài)時乳酸明顯增多，乳酸釋放量與肺損傷程度呈顯著正相關［9］，早期血乳酸清除率和LDH 表達水平影響ALL 的預后。本研究中LDH在入院時因低氧血癥偏高，在晚期時低氧無法糾正，以致LDH 持續(xù)偏高，故在入院時和終末期比較差異無統(tǒng)計學意義，但LDH水平仍是反映患者缺氧的重要指標。

新冠肺炎最常見并發(fā)癥是ARDS，而且患者一旦伴發(fā)ARDS，其病情常常進展迅速與兇險。ARDS時有彌漫性肺泡損傷，出現(xiàn)肺水腫致氣體交換障礙，可使患者出現(xiàn)頑固性低氧血癥，即使機械通氣、體外膜肺氧合技術（ECMO）仍然難以糾正低氧血癥。本研究所有患者均行輔助通氣治療，早期均選擇患者耐受好的高流量吸氧，部分終末期選擇有創(chuàng)機械通氣，最終均無法逆轉死亡結局。因此筆者認為早期應個體化選擇輔助通氣策略，同時在炎癥因子風暴期抑制炎癥反應、管控液體、減少肺水腫、加強痰液引流。此外，新冠肺炎患者常常伴有肝功能、腎功能及心肌急性損傷，其原因可能為免疫反應引起的組織器官損傷、藥物不良反應、全身炎癥反應、ARDS及多器官缺血再灌注損傷等［10］。因此，新冠肺炎患者一旦出現(xiàn)多器官功能受損，應立即實行器官保護治療。

胸部CT 影像改變與臨床癥狀密切相關。筆者發(fā)現(xiàn)死亡患者肺部CT的特點為：早期呈單發(fā)或多發(fā)的斑片狀磨玻璃樣改變，肺內紋理可呈網(wǎng)格狀改變；加重期表現(xiàn)為病灶增多、范圍擴大，磨玻璃樣改變與實變影或條索影共存，甚至“白肺”，胸腔積液或淋巴結腫大少見，與相關研究報道一致［11-12］。向穎等［13］指出肺部實變是新冠肺炎病情加重的指征。典型的胸部CT 影像學特征，再結合流行病學資料、發(fā)熱和肺炎易感因素，有助于新冠肺炎疑似病例的診斷和初步評估病情。

新冠肺炎是威脅性較大的一種傳染性疾病，本研究未與其他醫(yī)院和地區(qū)的新冠肺炎患者資料進行比較，而且沒有對死亡和治愈患者做對照研究，結果可能有一定的局限性，但對指導新冠肺炎患者的臨床治療及預測預后仍然有一定的參考價值。