劉寅，路鵬舉，高明東，肖健勇，李春潔，李長(zhǎng)平，王慧，王霽翔，張楠，李曉衛(wèi)，趙海旺，豆靜，白苗娜，石雨田，趙佳，昝淳，高靜，郭志剛△

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）病原體新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）較嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）冠狀病毒和中東呼吸綜合征（MERS）冠狀病毒具有更強(qiáng)的傳染性，全國(guó)各地均采取各種措施控制疾病傳播［1］。各省市包括天津市均啟動(dòng)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)，急性心肌梗死（AMI）作為發(fā)病急、病死率高且需要早期診治的疾病，其醫(yī)療救治受到一定影響。目前AMI 的院內(nèi)病死 率 國(guó) 內(nèi) 報(bào) 道 為 2.6%～5.8%［2-4］，國(guó) 外 為 4%～12%［5-7］。2020 年2 月新版心肌梗死救治指南《新型冠狀病毒防控形勢(shì)下AMI診治流程和路徑中國(guó)專家共識(shí)（第1 版）》亦增加了COVID-19 鑒別流程，調(diào)整了AMI再灌注治療原則［8］。在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定前提下盡量采取包括溶栓在內(nèi)的藥物治療，如必須急診手術(shù)治療，則啟動(dòng)疫情期間急診手術(shù)快速反應(yīng)預(yù)案。本院AMI 救治團(tuán)隊(duì)積極響應(yīng)國(guó)家防疫工作，嚴(yán)格把握“疫情第一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、首選保守、確保防護(hù)”的AMI 救治原則。且疫情期間嚴(yán)格遵守COVID-19 鑒別診斷流程，無(wú)確診及疑似病例收入病房。天津市胸科醫(yī)院是天津市最大的AMI救治中心，本研究通過(guò)對(duì)比我院不同年度同期AMI 患者的救治情況，總結(jié)COVID-19 流行期間AMI 救治患者的特點(diǎn)和院內(nèi)臨床結(jié)局。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 基于橫斷面研究的基礎(chǔ)上，收集不同年度的同期臨床診療數(shù)據(jù)，將天津市胸科醫(yī)院收治的AMI患者按照是否為COVID-19流行期間收治分為2組。由于2020年1月20 日國(guó)家衛(wèi)健委宣布COVID-19 定為乙類傳染病并按甲類傳染病防控［8］，納入2020年1月20日—2020年2月20日接診的AMI 患者，命名為COVID-19 流行期間組（133 例），納入2019 年 1 月 20 日—2019 年 2 月 20 日接診的 AMI 患者，命名為非COVID-19 流行期間組（314 例）。納入患者符合第4 版全球心肌梗死統(tǒng)一定義［9］且發(fā)病處于1周內(nèi)。

1.2 COVID-19 流行期間救治流程 天津市胸科醫(yī)院結(jié)合COVID-19流行趨勢(shì)及當(dāng)前AMI救治最佳指南［8,10-12］，制定了疫情期間診療流程。所有AMI患者首診于急診室，首先完善血常規(guī)、胸片或胸部CT等檢查鑒別是否合并COVID-19。對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）發(fā)病時(shí)間在12 h內(nèi)者，首選第3代溶栓藥物行溶栓治療，若存在溶栓禁忌證或溶栓失敗，對(duì)于排除COVID-19 并評(píng)估經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）獲益大于風(fēng)險(xiǎn)者，則在符合要求的指定導(dǎo)管室行PCI治療，對(duì)于疑似或確診COVID-19 者行藥物保守治療。對(duì)于STEMI 發(fā)病時(shí)間＞12 h 者，排除 COVID-19 并且評(píng)估 PCI 獲益大于風(fēng)險(xiǎn)者行PCI 治療。對(duì)于非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）原則上首先藥物保守治療，根據(jù)危險(xiǎn)分層，除外COVID-19 的極高危者可綜合考慮PCI 風(fēng)險(xiǎn)及獲益，酌情行急診PCI治療。

1.3 資料收集 所有數(shù)據(jù)為回顧性收集，從急診電子病歷系統(tǒng)、住院電子病歷系統(tǒng)、中國(guó)胸痛中心填報(bào)數(shù)據(jù)途徑獲得，包括急診救治及住院救治相關(guān)資料。收集內(nèi)容包括：人口學(xué)特征、既往病史、臨床檢查及治療、轉(zhuǎn)歸。

1.4 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)為2 組的院內(nèi)全因病死率，包括心源性及非心源性死亡。次要觀察指標(biāo)：（1）24 h 內(nèi)AMI 接受再灌注治療比例。（2）患者從發(fā)病到首次醫(yī)療接觸（FMC）時(shí)間。（3）STEMI 人群從患者進(jìn)門(mén)至球囊擴(kuò)張時(shí)間（D-to-B）和總?cè)毖獣r(shí)間（癥狀發(fā)作至導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)間）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.4 統(tǒng)計(jì)軟件完成所有數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，其結(jié)果顯示均不滿足正態(tài)分布（P＜0.1），故采用中位數(shù)及四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或例（%）表示，組間比較采用χ2或Fisher確切概率法。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組基線資料比較 相同時(shí)期內(nèi)COVID-19 流行期間就診的AMI 人數(shù)明顯減少，未發(fā)現(xiàn)疑似或確診COVID-19的AMI患者。2組間心肌梗死史比例、PCI 史比例、心率、Killip 分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。COVID-19 流行期間組的AMI患者合并更多的基礎(chǔ)疾病，心功能更差。

2.2 治療情況 2 組的治療場(chǎng)所、再灌注治療措施之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），COVID-19 流行期間組接受溶栓治療和保守治療的比例明顯升高，而急診PCI比例下降（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 病死率 COVID-19流行期間AMI院內(nèi)病死率明顯高于非COVID-19 流行期（14.3%vs. 1.6%，P＜0.01），見(jiàn)圖1。按照STEMI及NSTEMI分層統(tǒng)計(jì)，流行期間組病死率均高于非流行期間組（P＜0.05），而2組間24 h 內(nèi)再灌注治療比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。COVID-19流行期間組的FMC時(shí)間長(zhǎng)于非流行期間組（P＜0.05）。對(duì)于STEMI患者，COVID-19流行期間D-to-B 時(shí)間和總?cè)毖獣r(shí)間較非流行組延長(zhǎng)（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups表1 2組基線資料比較

Tab.2 Comparison of treatment between the two groups表2 2組治療情況比較

3 討論

本研究為評(píng)估COVID-19疫情期間AMI救治情況的觀察性研究，發(fā)現(xiàn)COVID-19流行期間存在AMI患者就診時(shí)間較晚、急診PCI延遲的現(xiàn)象，盡管最大程度保證AMI接受早期再灌注治療，但院內(nèi)病死率較COVID-19流行前明顯升高，尤其急診室死亡比例明顯升高。

COVID-19 流行期間收治的AMI 人數(shù)明顯減少，按照疫情前指南推薦STEMI首選在120 min內(nèi)轉(zhuǎn)診至具有急診PCI 能力的醫(yī)院［12］，就診患者減少可能為交通管制、疫情期間AMI就近治療原則所致［8］，并且在COVID-19 暴發(fā)期間，患者對(duì)醫(yī)院就診的恐懼也可能是導(dǎo)致尋求醫(yī)療救助減少的重要因素。急診室治療滯留的患者較多，多與需要鑒別是否合并COVID-19相關(guān)。

患者的院內(nèi)死亡升高的原因可能有以下3方面原因。第一，總?cè)毖獣r(shí)間延長(zhǎng)。COVID-19期間AMI患者FMC 時(shí)間較疫情前延遲了將近2 h，而D-to-B時(shí)間延遲了約20 min。眾所周知，規(guī)范及時(shí)的救治流程對(duì)于AMI 的重要性不言而喻，胸痛中心的成立以及AMI 轉(zhuǎn)運(yùn)流程的建立明顯降低了患者病死率［13-14］，有研究亦表明總?cè)毖獣r(shí)間每延遲30 min，AMI的1年病死率增加7.5%［15］。然而在疫情期間因需要鑒診COVID-19，防控傳播，急診停留時(shí)間延長(zhǎng)，急診留觀期間死亡的人數(shù)增多也支持這一原因。第二，接受再灌注治療措施減少。雖然24 h 內(nèi)接受再灌注治療的比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但保守治療的比例增加了約20%，并且溶栓治療比例顯著增加，雖然STEMI 發(fā)病3 h內(nèi)溶栓治療和急診PCI 效果相當(dāng)，但疫情期間難以保證3 h 內(nèi)及時(shí)溶栓治療，而發(fā)病3～12 h急診PCI優(yōu)于溶栓治療［12］。此外，NSTEMI患者增加的病死率最明顯，這可能與NSTEMI患者行PCI治療不積極相關(guān)。研究表明GRACE 評(píng)分＞140 分的高危NSTEMI 在入院12 h內(nèi)行介入治療可降低病死率［16］。而疫情期間未能按照指南推薦對(duì)高危人群在入院24 h內(nèi)行冠脈造影檢查［10］。第三，COVID-19流行期間就診的AMI病情更重。Tsai等［17］研究發(fā)現(xiàn)再灌注時(shí)Killip Ⅲ級(jí)仍是AMI 后30 d 和1 年死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。通過(guò)基線資料可以發(fā)現(xiàn)COVID-19流行期間收治的患者心功能更差，這會(huì)導(dǎo)致臨床結(jié)局差，病死率升高。

Tab.3 Comparison of in-hospital mortality,reperfusion treatment ratio,FMC,D-to-B and total ischemic time between the two groups表3 2組院內(nèi)病死率、再灌注治療比例、FMC、D-toB、總?cè)毖獣r(shí)間比較

COVID-19 對(duì)我國(guó)造成了巨大的健康負(fù)擔(dān)，影響了正常的醫(yī)療秩序，從本研究可以看出在疫情的影響下AMI的病死率顯著升高。與COVID-19相似的 SARS 疫情亦曾干擾醫(yī)療秩序。Schull 等［18］研究了SARS流行期間加拿大多倫多市醫(yī)療限制的狀況，與我院醫(yī)療限制情況類似，多倫多市受SARS 影響，所有門(mén)診及住院的醫(yī)療活動(dòng)僅限于緊急情況，并增加了隔離室，所有訪問(wèn)者均受到嚴(yán)格限制，SARS 期間各醫(yī)院總體入院率下降了10%～12%，擇期PCI 及CABG 手術(shù)量下降了約66%，但急診 PCI 及CABG 手術(shù)幾乎未見(jiàn)下降。另有一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究評(píng)估了多倫多市SARS 爆發(fā)期間AMI 的救治情況，該研究納入7 家醫(yī)療中心的數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)侵入性心臟手術(shù)率下降了11%～37%，但AMI 的短期病死率、再入院率、并發(fā)癥率均未見(jiàn)改變［19］。COVID-19 疫情期間我院的AMI 救治情況與SARS 疫情期間的多倫多市相比，患者入院率降低更加明顯，急診手術(shù)限制更加嚴(yán)格，病死率亦有升高。當(dāng)然，COVID-19 的傳染力要比SARS明顯更強(qiáng)，更為嚴(yán)格的醫(yī)療限制對(duì)于防疫工作是合理可取的。

本研究為單中心回顧性橫斷面研究，報(bào)道了COVID-19 流行期間AMI 救治受到的影響，院內(nèi)病死率明顯高于目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道和我院同期水平，應(yīng)引起高度關(guān)注。本團(tuán)隊(duì)將繼續(xù)長(zhǎng)期隨訪，完善相關(guān)數(shù)據(jù)，觀察COVID-19疫情對(duì)AMI長(zhǎng)期結(jié)局的影響。同時(shí)筆者建議COVID-19疫情期間嚴(yán)密防控原則基礎(chǔ)上，提高鑒別診斷效率，優(yōu)化AMI 救治流程，對(duì)于STEMI 患者溶栓后應(yīng)早期積極評(píng)估，2～24 h 完善冠脈造影檢查。重視極高危、高危NSTEMI患者，盡早完成冠脈造影檢查。應(yīng)迅速建立COVID-19流行期間的醫(yī)療秩序，才能讓更多的AMI 接受早期再灌注治療，提早首次醫(yī)療接觸時(shí)間、降低總?cè)毖獣r(shí)間，改善AMI臨床結(jié)局。