丁少榮　王鶴翔　王軍偉　徐琦　馮衛(wèi)華

[摘要]目的 探討滑膜樹枝狀脂肪瘤MRI表現(xiàn)，提高對(duì)該疾病的診斷水平。方法 回顧性分析16例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的滑膜樹枝狀脂肪瘤病人的MRI表現(xiàn)，總結(jié)其MRI的表現(xiàn)特征。結(jié)果 MRI平掃顯示，16例病人病變關(guān)節(jié)滑囊均存在大量積液及病變附著處關(guān)節(jié)滑囊增厚，其中4例膝關(guān)節(jié)與1例肩關(guān)節(jié)病變?yōu)榻q毛狀或棕櫚葉狀改變，10例膝關(guān)節(jié)與1例踝關(guān)節(jié)病變?yōu)榍馉罡淖?。除滑膜囊積液外，所有病人均有并發(fā)癥，其中10例并發(fā)退行性關(guān)節(jié)改變，6例并發(fā)半月板變性，5例并發(fā)半月板撕裂，2例并發(fā)腘窩囊腫，1例并發(fā)剝脫性骨軟骨炎，1例并發(fā)肩關(guān)節(jié)退變及岡上肌肌腱撕裂。光學(xué)顯微鏡下，病變表面為正?；ぜ?xì)胞或2～3層輕度肥大的滑膜細(xì)胞;滑膜細(xì)胞下可見中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及擴(kuò)張的毛細(xì)血管;病灶的中央?yún)^(qū)域?yàn)榇罅砍墒斓闹炯?xì)胞;病變基底部均附著于滑囊的滑膜纖維層，其中有5例邊緣合并少量纖維組織增生。結(jié)論 滑膜樹枝狀脂肪瘤具有滑膜內(nèi)絨毛狀、棕櫚葉狀或丘狀成熟脂肪組織增生的典型特征性MRI表現(xiàn)，術(shù)前MRI有重要診斷價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 滑膜脂肪瘤病;肩關(guān)節(jié);膝關(guān)節(jié);踝關(guān)節(jié);磁共振成像;病理學(xué)，臨床

[中圖分類號(hào)] R445.2[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）04-0417-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.060

[網(wǎng)絡(luò)出版] http：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200407.0943.008.html;2020-04-08 09：47

MRI FINDINGS OF SYNOVIAL LIPOMA ARBORESCENS

DING Shaorong， WANG Hexiang， WANG Junwei， XU Qi， FENG Weihua

（Department of Radiology， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT]Objective To investigate the MRI findings of synovial lipoma arborescens （SLA）， and to improve the diagnostic level of this disease.

Methods A retrospective analysis was performed on the MRI findings of 16 patients with SLA confirmed by surgery and pathology， and the MRI features were summarized. Results MRI plain scan showed that all of the 16 patients had a large amount of bursal effusion in their diseased joints and bursal thickening where the lesions were attached in the joints; among them， 4 cases of knee joint lesion and 1 case of shoulder joint lesion showed villous or frond-like changes， and 10 cases of knee joint lesion and 1 case of ankle joint lesion showed mound-like changes. In addition to synovial bursa effusion， all patients had other complications， including 10 cases of degenerative joint changes， 6 cases of meniscus degeneration， 5 cases of meniscus tear， 2 cases of popliteal cyst， 1 case of osteochondritis dissecans， and 1 case of shoulder joint degeneration as well as supraspinatus tendon tear. Under the light microscope， the surface of the lesion was observed composed of normal synovial cells or 2-3 layers of slightly hypertrophic synovial cells; under the synovial cells， there were infiltrating inflammatory cells （such as neutrophils， lymphocytes， and plasma cells） and dilated capillaries; the central portion of the lesion was a large number of mature adipocytes; the basal part of the lesion was attached to the synovial fibrous layer of the bursa， and five of the patients also had fibrous hyperplasia at the edge.

Conclusion SLA has typical MRI features of villous， frond-like， or mound-like mature adipose tissue hyperplasia within the synovial membrane， and therefore preoperative MRI has an important diagnostic value.

[KEY WORDS] synovial lipomatosis; shoulder joint; knee joint; ankle joint; magnetic resonance imaging; pathology， clinical

滑膜樹枝狀脂肪瘤（LA）是一種罕見的良性疾病，也被稱作滑膜脂肪瘤病、滑膜脂肪沉積與滑膜絨毛狀脂肪瘤樣增生等[1-5]?；?nèi)顯示絨毛狀、棕櫚葉狀增生或彌漫性增生的成熟脂肪組織是其主要特征[1，6-9]。既往系統(tǒng)性地講述該病的文獻(xiàn)很少，大多是個(gè)案或少量案例的報(bào)道[10-19]。本研究收集了16例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的LA病人臨床資料，對(duì)該疾病MRI平掃信號(hào)、形態(tài)等表現(xiàn)與光學(xué)顯微鏡下表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)照，分析該疾病病灶內(nèi)成分與特異性MRI信號(hào)表現(xiàn)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，并總結(jié)該疾病MRI特征，以提高對(duì)該疾病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年2月—2018年8月經(jīng)我院診治并經(jīng)病理證實(shí)為L(zhǎng)A的病人16例，其中男7例，女9例，年齡17～68歲，平均（41.18±12.73）歲。病變位于右膝關(guān)節(jié)11例，左膝關(guān)節(jié)3例，肩關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)各1例。所有病人臨床均有關(guān)節(jié)緩慢腫脹并疼痛病史，持續(xù)時(shí)間2周～6年。其中6例病人有創(chuàng)傷史。體格檢查：14例膝關(guān)節(jié)LA病人膝關(guān)節(jié)均腫脹，浮髕試驗(yàn)陽性;1例肩關(guān)節(jié)LA病人三角肌區(qū)腫脹，岡上肌肌腱斷裂試驗(yàn)陽性;1例踝關(guān)節(jié)LA病人關(guān)節(jié)腫脹。所有病人的血常規(guī)、尿常規(guī)、類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率以及肝腎功能檢測(cè)結(jié)果均為正常。

1.2 MRI檢查方法

應(yīng)用GE Signa HDXT 1.5 T或3.0 T超導(dǎo)型MRI掃描儀進(jìn)行檢查。病人均取仰臥位，采用常規(guī)掃描，膝關(guān)節(jié)掃描將膝關(guān)節(jié)置于膝關(guān)節(jié)線圈的中心，掃描條件為：層厚4.0 mm，層間距4.5 mm，F(xiàn)OV 18 mm，矩陣512×512;掃描序列包括矢狀位和冠狀位FSE T1WI（TR為420 ms，TE 10 ms），矢狀位和冠狀位脂肪飽和抑制質(zhì)子加權(quán)FS-PDWI（TR為2 000 ms，TE 30 ms）。2例膝關(guān)節(jié)病變病人加掃描軸位脂肪飽和抑制T2WI（TR為2 500 ms，TE為100 ms）;另有3例膝關(guān)節(jié)病變病人加掃軸位FSE-T1WI、FS-FSE-T2WI（TR 2 500 ms，TE 100 ms）。肩關(guān)節(jié)病人掃描使用肩關(guān)節(jié)線圈，掃描序列包括軸位壓脂T2WI，冠狀位T1WI、壓脂T2WI，矢狀位FS-PDWI，掃描參數(shù)同上。踝關(guān)節(jié)掃描采用踝關(guān)節(jié)線圈，掃描序列包括冠狀位T1WI、T2WI以及矢狀位FS-PDWI，壓脂橫軸位T2WI，掃描參數(shù)同上。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)

病灶位于膝關(guān)節(jié)病人14例見關(guān)節(jié)腔及髕上囊內(nèi)大量積液，滑膜明顯增厚呈寬基底附著于股骨近端，其中4例呈明顯絨毛狀、棕櫚葉狀、多丘樣突入髕上囊（圖1A～D）;10例局部呈丘狀突入髕上囊（圖1E～G）;1例病灶位于右踝關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔大量積液，脛骨端滑膜明顯增厚，局部呈小丘狀突向關(guān)節(jié)腔內(nèi);1例病灶位于右肩關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為三角肌下囊大量積液，滑膜明顯增厚呈寬基底附著于肱骨近端，并可見棕櫚葉狀、絨毛狀突向滑膜腔內(nèi)。16例LA病人病灶呈典型成熟脂肪信號(hào)，即在T1WI、PDWI序列上呈高信號(hào)，F(xiàn)S-PDWI上呈低信號(hào)。其中軸位T1WI、T2WI序列病灶呈高信號(hào)，壓脂T2WI上呈低信號(hào)（圖1H～J）。

2.2 MRI影像學(xué)檢查并發(fā)癥情況

所有病人均有并發(fā)癥，其中關(guān)節(jié)腔或滑膜囊積液16例，關(guān)節(jié)退行性變10例，半月板退變6例，半月板撕裂5例，盤狀半月板2例，腘窩囊腫2例，滑膜游離體1例，剝脫性骨軟骨炎1例，脛骨平臺(tái)骨髓水腫2例，滑膜增厚6例，岡上肌肌腱撕裂1例。

2.3 病理表現(xiàn)

肉眼觀察，16例手術(shù)切除大體標(biāo)本均柔軟，多為淡黃色的軟組織;病變的外形為棕櫚葉狀、絨毛狀或丘狀，有的則為平行排列的多個(gè)丘狀。光學(xué)顯微鏡下觀察，病變表面為正?；ぜ?xì)胞或2～3層輕度肥大的滑膜細(xì)胞;滑膜細(xì)胞下均觀察到中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并且可見慢性炎細(xì)胞，這些炎性細(xì)胞分布的部位主要為滑膜細(xì)胞層下的淺層滑膜組織內(nèi)，病變中央部位可以看到許多成熟的無異型性脂肪細(xì)胞，邊緣則可見充血且擴(kuò)張的毛細(xì)血管;病變基底部均附著于滑囊的滑膜纖維層，其中有5例邊緣合并少量纖維組織增生。

3 討論

3.1 LA發(fā)病情況

良性脂肪瘤病變可集中于關(guān)節(jié)或肌腱鞘，也可彌散于滑膜的絨毛增生。分為兩類：第一種類型為滑液性脂肪瘤，是一種真正的腫瘤，其發(fā)展與任何其他關(guān)節(jié)病理無關(guān)，反映了一種典型的腫瘤性質(zhì);第二類為滑膜脂肪沉積或樹枝狀脂肪瘤，是一種罕見的關(guān)節(jié)紊亂，以滑膜下組織被成熟脂肪細(xì)胞所取代為主要特征的病變[3，10-11，20]。1957年，已有文獻(xiàn)首次對(duì)LA進(jìn)行了詳細(xì)的描述[3]。目前，LA發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制仍不明確。有研究表明，LA是滑膜慢性刺激或創(chuàng)傷反應(yīng)引起的滑膜下脂肪組織反應(yīng)性增生浸潤(rùn)[1-24]，即它與骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、糖尿病和高體質(zhì)量指數(shù)等密切相關(guān)，而不是真正的腫瘤。

本研究中的16例LA病人均有并發(fā)癥，表明LA是一個(gè)炎癥反應(yīng)過程，且與引起滑膜慢性刺激或創(chuàng)傷反應(yīng)的并發(fā)癥密切相關(guān)。但這些并發(fā)癥是否與LA的發(fā)病機(jī)制存在因果關(guān)系尚不清楚。本文病理觀察結(jié)果顯示，滑膜細(xì)胞下見中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，這也為L(zhǎng)A是滑膜慢性刺激或創(chuàng)傷反應(yīng)引起的滑膜下脂肪組織反應(yīng)性增生浸潤(rùn)提供了可靠證據(jù)。

LA病變通常發(fā)生于單關(guān)節(jié)，同時(shí)也有多關(guān)節(jié)的報(bào)道[2，12，14，25-26]，尤其在膝關(guān)節(jié)髕上囊常見，但也有關(guān)于膝關(guān)節(jié)外囊的報(bào)道[4]。LA可發(fā)生于任何關(guān)節(jié)，包括肩部、肘部、臀部和腳踝都可能受到影響，甚至也有報(bào)道病變累及腱鞘[27-28]、肱二頭肌滑囊[29]、跖趾關(guān)節(jié)[17]。本研究16例LA病人中，病變位于膝關(guān)節(jié)14例，肩關(guān)節(jié)1例，踝關(guān)節(jié)1例，且病變均發(fā)生于單關(guān)節(jié)，提示LA病變通常為單關(guān)節(jié)受累。本研究中病人年齡為17～68歲，平均（41.18±12.73）歲，提示LA常見于成人;男7例，女9例，雖然女性居多，但由于本文樣本數(shù)量少，并不能完全說明女性較男性有易患傾向性。回顧既往文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)部分研究顯示男性病人居多[16，26，30-31]，但也有部分研究顯示并不存在性別差異[10，24]。

3.2 LA病人MRI表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)

本研究中的16例LA病人均存在2周～6年不等的關(guān)節(jié)緩慢腫脹并疼痛的臨床病史，這也與既往文獻(xiàn)中報(bào)道LA病人臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和間歇發(fā)作，以及有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限基本一致[3，7，13，32]。LA在MRI上的典型表現(xiàn)為滑膜內(nèi)樹枝狀、棕櫚葉狀、絨毛狀、結(jié)節(jié)狀包塊，并滑囊大量積液，以及脂肪抑制和PDWI、T1WI序列上包塊表現(xiàn)為典型的成熟脂肪信號(hào)。LA往往依附于關(guān)節(jié)滑囊壁，其主體主要成分是脂肪組織，病變大小不等，并不是所有病變都呈現(xiàn)典型的絨毛狀。在本研究中16例LA病人中只有5例表現(xiàn)為典型的滑膜內(nèi)樹枝狀、棕櫚葉狀、絨毛狀改變，余11例呈丘狀表現(xiàn)，但其都有反復(fù)關(guān)節(jié)腫脹臨床病史，且術(shù)后病理也證實(shí)為L(zhǎng)A。因此，當(dāng)臨床病史及MRI特點(diǎn)符合LA表現(xiàn)時(shí)，診斷可以提示為L(zhǎng)A。本研究所有病人病變附著處滑膜顯著增厚，并伴有關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量積液，結(jié)合光學(xué)顯微鏡下表現(xiàn)，分析其原因可能是由于成熟脂肪細(xì)胞增殖并取代滑膜下組織，使其MRI表現(xiàn)為滑膜明顯增厚。同時(shí)，炎性細(xì)胞向滑膜組織浸潤(rùn)，導(dǎo)致滑液循環(huán)動(dòng)態(tài)失衡，關(guān)節(jié)腔大量積液。這與相關(guān)研究結(jié)果一致[33-34]。本文研究5例病人病理結(jié)果為邊緣少量纖維組織增生，與相關(guān)研究在T1WI上可見到纖維組織低信號(hào)區(qū)的結(jié)果相一致[4，25]。雖然本文研究病人未進(jìn)行MR增強(qiáng)檢查，但多數(shù)研究認(rèn)為L(zhǎng)A通常表現(xiàn)為病變邊緣較薄的強(qiáng)化，而占病變大部分的中央?yún)^(qū)域則無明顯強(qiáng)化，其原因可能與病變滑膜表層細(xì)胞增多但不明顯，其下間質(zhì)毛細(xì)血管雖然略增多充血擴(kuò)張，但被擠壓于邊緣部有關(guān)[33]。本文研究結(jié)果表明，病灶邊緣亦見到了擠壓充血擴(kuò)張的血管。同時(shí)，本研究中16例LA病人MRI均未顯示鐵質(zhì)磁化率的影響，表明LA為單純的滑膜脂肪增生浸潤(rùn)，并未有出血或含鐵血黃素的沉積，與以往研究結(jié)果相一致[2-3，35]。

3.3 治療方法

LA非手術(shù)治療包括應(yīng)用止痛和消炎藥來控制癥狀，以及注射皮質(zhì)類固醇。最終的治療包括通過關(guān)節(jié)鏡或開放入路進(jìn)行手術(shù)切除[18]，而且手術(shù)切除后復(fù)發(fā)是罕見的[15]。

3.4 鑒別診斷

①色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎：其特征為滑膜絨毛結(jié)節(jié)性增生，反復(fù)出血同時(shí)伴有含鐵血黃素沉積[16]。MRI顯示較低的T1WI和T2WI序列信號(hào)。出現(xiàn)在梯度回波序列上的結(jié)節(jié)狀低信號(hào)是該疾病的特征，并且還易發(fā)生骨質(zhì)侵蝕，關(guān)節(jié)積液主要是血性的。它與LA的T1WI序列高信號(hào)、T2WI序列高信號(hào)、壓脂序列低信號(hào)以及較少出血不同。②滑膜血管瘤：在T1加權(quán)序列上表現(xiàn)為中等信號(hào)強(qiáng)度，或略高于肌肉，但遠(yuǎn)低于脂肪。在T2加權(quán)像和脂肪抑制序列上通常比皮下脂肪亮得多，并在包塊內(nèi)顯示薄的、蛇形的低強(qiáng)度間隔。而LA在MRI上的信號(hào)表現(xiàn)與皮下脂肪信號(hào)相類似。一般來說，血管瘤的信號(hào)強(qiáng)度特征與多種因素有關(guān)，包括血流緩慢、血栓形成、血管閉塞以及病變中脂肪組織數(shù)量的變化等，這使得其更容易與LA鑒別。③滑膜骨軟骨瘤?。夯ど掀せ瞧洳±硖卣?。根據(jù)Milgram分期分為3期：Ⅰ期特征是滑膜軟骨結(jié)節(jié)化生形成;Ⅱ期特征是結(jié)節(jié)脫落和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成;Ⅲ期滑膜增生已消退，但疏松體仍留在關(guān)節(jié)內(nèi)?；す擒浌橇霾〉幕そM織增生較LA相對(duì)輕微，且合并單發(fā)或多發(fā)游離體的特征，與LA單純滑膜脂肪瘤樣增生明顯不同。同時(shí)，動(dòng)態(tài)T1加權(quán)也可以做出更好地鑒別，因?yàn)樵鰪?qiáng)檢查后LA滑膜可見強(qiáng)化，而滑膜骨軟骨瘤病沒有增強(qiáng)。

總之，滑膜樹枝狀脂肪瘤是一種罕見的良性疾病。其病因不明，大多數(shù)研究認(rèn)為其主要是滑膜組織在長(zhǎng)期慢性刺激或多種因素作用下導(dǎo)致的滑膜下脂肪組織反應(yīng)性增生。該病最常見于膝關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和間歇發(fā)作以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。影像學(xué)典型特點(diǎn)為滑膜內(nèi)見樹枝狀、棕櫚葉狀、絨毛狀、丘狀增生的成熟脂肪組織。由于對(duì)該疾病的了解不足，它經(jīng)常被誤診為慢性滑膜炎癥。因此，掌握其特征性的MRI表現(xiàn)對(duì)于術(shù)前診斷具有重要意義。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）

[收稿日期]2019-09-19; [修訂日期]2020-03-07

[基金項(xiàng)目]國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81671658）

[第一作者]丁少榮（1988-），女，碩士研究生。

[通信作者]馮衛(wèi)華（1965-），男，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。E-mail：13808995736@163.com。