田平 李衛(wèi)民 郭貴元 黃愛(ài)萍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院西院，北京 100043)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者和無(wú)癥狀感染者均具有傳染性，傳播途徑主要通過(guò)呼吸飛沫傳播和接觸傳播，人群普遍易感〔1〕。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者為高風(fēng)險(xiǎn)人群，且感染后治療預(yù)后差〔2〕。

根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心對(duì)中國(guó)內(nèi)地報(bào)告的超過(guò)7萬(wàn)例COVID-19病例的流行病學(xué)特征分析，無(wú)合并癥患者的粗病死率為0.9%，而有合并癥者病死率明顯增高，其中合并心血管疾病患者為10.5%、糖尿病為7.3%、慢性呼吸道疾病為6.3%、高血壓病為6.0%〔3〕。COVID-19疫情給老年人和慢病患者身體和心理造成雙重影響，對(duì)慢病患者基礎(chǔ)病的治療帶來(lái)新的挑戰(zhàn)，因此，COVID-19疫情期間指導(dǎo)慢病患者做好COVID-19防護(hù)和健康管理對(duì)基礎(chǔ)病控制尤為重要。

1 資料與方法

1.1COVID-19疫情期間基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)慢病患者提供健康服務(wù)

1.1.1加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)COVID-19防控知識(shí) 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按照分片包社區(qū)落實(shí)COVID-19防控責(zé)任，醫(yī)務(wù)人員攜帶生動(dòng)形象的COVID-19防護(hù)知識(shí)宣傳單下社區(qū)居委會(huì)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)宣傳和培訓(xùn)COVID-19防控知識(shí)。宣傳內(nèi)容包括“規(guī)范洗手、規(guī)范戴口罩、摘口罩，手機(jī)及使用的筆、鑰匙消毒、外出回家的外衣到家后自己如何處理及存放、居家如何消毒、消毒劑配置及使用注意事項(xiàng)”等。在社區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)措施演示和防護(hù)知識(shí)答疑，并在社區(qū)電子屏上滾動(dòng)播放。

1.1.2設(shè)置全科醫(yī)生為各社區(qū)疫情防控專(zhuān)員，強(qiáng)化落實(shí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的分片管理 以居委會(huì)為單位，設(shè)立全科醫(yī)生擔(dān)任社區(qū)COVID-19防疫專(zhuān)員，負(fù)責(zé)片區(qū)慢病患者的用藥指導(dǎo)、健康咨詢(xún)、上門(mén)巡診、流行學(xué)調(diào)查和慢病患者健康監(jiān)測(cè)等。社區(qū)COVID-19防控專(zhuān)員的姓名、手機(jī)號(hào)碼以電子屏形式公示到居委會(huì)，并保持24 h通訊暢通，便于轄區(qū)慢病患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、 頭痛、乏力、氣促或消化道癥狀時(shí)，及時(shí)聯(lián)系社區(qū)防疫專(zhuān)員，進(jìn)行電話(huà)指導(dǎo)其盡快到就近醫(yī)院的發(fā)熱門(mén)診就醫(yī)，并追蹤其病情變化。

1.1.3為慢病患者提供多途徑健康指導(dǎo) 依托信息化平臺(tái)，應(yīng)用門(mén)戶(hù)網(wǎng)站、微信公眾服務(wù)號(hào)、慢病患者微信群等線(xiàn)上渠道，推送COVID-19健康防護(hù)知識(shí)。通過(guò)家庭醫(yī)生微信群、手機(jī)APP和電話(huà)與慢性病患者建立有效的互動(dòng)溝通渠道，開(kāi)展隨訪(fǎng)服務(wù)，及時(shí)掌握慢性病患者健康狀況和心理變化，督促其加強(qiáng)血壓、血糖自我監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行針對(duì)性的飲食、居家運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)。為避免患者遺忘，將高血壓、糖尿病、腦卒中等疾病的居家自我管理和飲食、運(yùn)動(dòng)、心理調(diào)節(jié)知識(shí)印制成直觀(guān)的宣傳冊(cè)發(fā)給社區(qū)老年人和慢病患者。開(kāi)通24 h健康咨詢(xún)熱線(xiàn)，隨時(shí)解答患者遇到的健康問(wèn)題。

1.1.4按照COVID-19防控和診療方案規(guī)范診療服務(wù) 優(yōu)化改造診療服務(wù)環(huán)境；為患者配備一次性醫(yī)用口罩，實(shí)行“一人一診一室”；分時(shí)段預(yù)約就診，避免就診高峰人員聚集；對(duì)就診患者進(jìn)行“三級(jí)預(yù)檢分診”管理；優(yōu)化掛號(hào)、診療、檢查、取藥等服務(wù)流程，減少患者待診時(shí)間及患者間接觸風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.5開(kāi)展便民診療服務(wù) 疫情期間為了減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)人流量及暴露機(jī)會(huì)，減少患者就診次數(shù)，避免院內(nèi)交叉感染〔4〕，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)不同方式保障患者用藥。如為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者，開(kāi)具2～3個(gè)月長(zhǎng)期處方用藥〔5〕。對(duì)于病情穩(wěn)定的老齡患者，允許家屬或者養(yǎng)老機(jī)構(gòu)指定人代取藥。為行動(dòng)不便患者提供上門(mén)診療服務(wù)，如上門(mén)更換尿管、胃管、送藥等。保證轄區(qū)患者正常診療。

1.2對(duì)象 從本社區(qū)健康檔案中隨機(jī)抽取110例慢病患者。

1.3方法 采用自制問(wèn)卷、通過(guò)電話(huà)詢(xún)問(wèn)并填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，電話(huà)調(diào)查有專(zhuān)人完成。剔除不配合調(diào)查或其他原因未完成者，共完成有效問(wèn)卷100份。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1。疫情期間，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向慢病患者宣傳COVID-19防護(hù)知識(shí)和自我防護(hù)方法達(dá)到全覆蓋，慢病患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取的COVID-19防控措施滿(mǎn)意率和在疫情期間提供的慢病管理措施滿(mǎn)意率均較高，分別是93%和92%。

表1 COVID-19調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果(n=100，n)

1)a.APP、b.電話(huà)或微信、c.上門(mén)巡診、d.提供長(zhǎng)處方開(kāi)藥、e.允許家屬或居委會(huì)代開(kāi)藥

低齡慢病患者更擔(dān)心COVID-19疫情影響基礎(chǔ)病治療(P=0.025)，并且COVID-19疫情對(duì)其情緒、飲食和運(yùn)動(dòng)影響明顯(P=0.033)。COVID-19疫情期間基礎(chǔ)病控制率和患者受教育程度正相關(guān)(P=0.037)。年齡和學(xué)歷對(duì)于疫情期間希望獲得健康服務(wù)的途徑和方式差異顯著(均P=0.000)，高學(xué)歷和低齡患者更容易接受新的健康服務(wù)方式。

3 討 論

疫情期間，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)部分醫(yī)務(wù)人員被抽調(diào)到防控工作崗位，慢病管理團(tuán)隊(duì)人員不足。因此，結(jié)合患者年齡、學(xué)歷、病情和健康檔案資料等進(jìn)行分別類(lèi)管理、精準(zhǔn)施治，既能提高慢病管理工作效率、提高患者滿(mǎn)意度，又能減輕基層醫(yī)務(wù)人員疫情期間的工作強(qiáng)度和壓力〔6〕。

按照慢病患者年齡分類(lèi)管理，低齡慢病患者學(xué)習(xí)、接受和掌握新生事物的能力更強(qiáng)，對(duì)新媒介傳播方式接受程度高，醫(yī)生可與患者遠(yuǎn)程在線(xiàn)互動(dòng)詢(xún)問(wèn)、診治，通過(guò)智慧云藥房管理系統(tǒng)〔7〕開(kāi)具電子處方，經(jīng)藥師在線(xiàn)審核通過(guò)后可在線(xiàn)推送給患者，患者在自有移動(dòng)端可自主選擇線(xiàn)上配送、線(xiàn)下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等不同的方式購(gòu)藥〔8〕。高齡患者更希望得到直接、形象的健康指導(dǎo)。對(duì)于病情穩(wěn)定的高齡患者，可利用人工智能，如開(kāi)發(fā)語(yǔ)音化、視頻化程序給予慢病隨訪(fǎng)和用藥指導(dǎo)，患者在自有移動(dòng)端可實(shí)時(shí)重復(fù)查看。對(duì)于行動(dòng)不便的老齡患者，根據(jù)其生活方式、血壓、血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果等制定個(gè)性化的干預(yù)方案，上門(mén)巡診，為其開(kāi)通送藥上門(mén)醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算等服務(wù)。盡管慢病健康管理團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行了行為生活方式的指導(dǎo)，仍然有部分患者存在不良生活方式和飲食習(xí)慣〔9〕，因此，疫情期間應(yīng)根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和分級(jí)診療的標(biāo)準(zhǔn)〔10〕，對(duì)照患者健康檔案資料中家族病史、生活習(xí)慣和患者依從性等相關(guān)信息將慢病患者分類(lèi)分級(jí)精細(xì)管理。為病情穩(wěn)定且依從性好的患者制定長(zhǎng)期藥物治療方案，給予長(zhǎng)期處方和延伸處方服務(wù)〔11〕。對(duì)于依從性差、病情不穩(wěn)定的患者有必要建立慢性病管理專(zhuān)用信息網(wǎng)絡(luò)，利用專(zhuān)項(xiàng)檔案及健康交流平臺(tái)對(duì)其跟蹤隨訪(fǎng)和健康管理，給患者在家中配備健康檢測(cè)終端，開(kāi)展規(guī)范、持續(xù)的常規(guī)監(jiān)測(cè)，讓其實(shí)時(shí)上傳疾病狀況及飲食、運(yùn)動(dòng)等情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。并通過(guò)慢病管理平臺(tái)把檢測(cè)數(shù)據(jù)信息，傳到健康檔案及公共衛(wèi)生系統(tǒng)，家庭醫(yī)生還可以通過(guò)慢病管理云平臺(tái)對(duì)病情復(fù)雜的慢性病患者，充分利用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源，全科醫(yī)生還可利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)遠(yuǎn)程上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診，實(shí)現(xiàn)多級(jí)醫(yī)生參與慢性病管理，以提高區(qū)域綜合疫情防控能力和健康管理水平。同時(shí)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)溝通，醫(yī)務(wù)人員可動(dòng)態(tài)指導(dǎo)慢病患者，減少其就診次數(shù)〔12〕。

疫情期間有些慢病患者擔(dān)心自己是“易感人群”感染新冠病毒，同時(shí)怕防控措施影響自己的基礎(chǔ)病治療，造成焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)慢病患者心理輔導(dǎo)。可以通過(guò)新媒介等方式推送心理輔導(dǎo)講座，告知患者保持健康生活方式和良好衛(wèi)生習(xí)慣、科學(xué)防護(hù)、按時(shí)按量服藥，調(diào)整心態(tài)，做好個(gè)人的健康監(jiān)測(cè)，如有不適撥打社區(qū)家庭醫(yī)生和老年健康電話(huà)，緩解其焦慮恐懼情緒。