紀(jì)新尊，湯錫鋒，吉曉天

(三亞市人民醫(yī)院，三亞 572000)

胃癌(gastric cancer， GC)是源自胃黏膜上皮的惡性腫瘤，為臨床上最為常見的惡性腫瘤之一。其晚期患者常以惡心、嘔吐、嘔血、黑便、乏力、消瘦、進(jìn)食甚或呼吸困難等為主要臨床表現(xiàn)，預(yù)后極其兇險。據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，GC僅次于肺癌和肝癌，且世界范圍內(nèi)每年因GC死亡的患者多達(dá)80萬，其中我國約占41%[1]。另外，有調(diào)查資料顯示，24%～62%的癌癥患者在確診時有疼痛癥狀，且?guī)缀跛邪┌Y患者在之后的治療過程中均存在疼痛的困擾[2]?？梢姡赴┮殉蔀橥{人類生命安全的世界公共衛(wèi)生亟待解決問題。對此，世界衛(wèi)生組織專門制定了三階梯癌痛治療方案指導(dǎo)臨床治療。姑息治療主要是針對治愈性治療不反應(yīng)的患者，通過控制疼痛及相關(guān)癥狀，并對其心理、社會和精神問題予以重視的完全主動的治療和護(hù)理，其目的是使患者和家屬的生活質(zhì)量得到提高[3]。芬太尼是阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，在癌痛治療中使用越來越廣泛[4]。耳穴貼壓是用藥籽、谷類等置于膠布上，再貼于穴位，用手按壓刺激耳穴來治療疾病的一種方法。但目前有關(guān)耳穴貼壓聯(lián)合芬太尼透皮貼在胃癌姑息治療患者中的臨床應(yīng)用的研究暫未見報道。鑒此，筆者采用耳穴貼壓聯(lián)合芬太尼透皮貼干預(yù)胃癌姑息治療患者48例，并從疼痛強(qiáng)度、生活質(zhì)量進(jìn)行評估，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月—12月在海南省三亞市人民醫(yī)院被確診為GC并予姑息治療的患者100例，并按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組50例和對照組50例。試驗(yàn)過程中觀察組2例和對照組3例因主動要求退出或依從性差或臨床資料不全等而被剔除出組。本次研究未進(jìn)行盲法，試驗(yàn)開始前通過海南省三亞市人民醫(yī)院倫理委員會審查(批號SYKY-201801001)。兩組患者年齡、病程、體質(zhì)量、KPS評分、病理類型、TNM分期及轉(zhuǎn)移部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較1

表2 兩組一般資料比較2

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[5]中GC的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②生命體征穩(wěn)定，意識清晰，陳述病情可靠，生活基本自理，能配合完成試驗(yàn)相關(guān)的檢查和治療;③自愿接受臨床試驗(yàn)的研究方案;④對研究目的和意義知情，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①GCⅠ期或Ⅱ期患者;②轉(zhuǎn)移性 GC;③有耳穴貼壓或芬太尼透皮貼過敏或不良反應(yīng)或禁忌證者;④耳部患有皮膚病或嚴(yán)重皮膚破損者;⑤1周內(nèi)曾使用了其他方法干預(yù)或治療者;⑥溝通與交流障礙，或伴有精神疾患者。其中，但凡符合以上任何一項，則不予進(jìn)入本次臨床試驗(yàn)研究。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①治療期間病情加重者;②主動要求退出者;③依從性差，不遵醫(yī)囑者;④臨床資料不全，無法評估療效者。凡符合以上任何1項，則被剔除本次臨床試驗(yàn)研究。

2 治療方法

2.1 姑息治療

姑息治療包括①補(bǔ)充維生素、必需氨基酸及蛋白質(zhì);②預(yù)防及控制感染;③糾正貧血;④維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡;⑤預(yù)防嘔吐及神經(jīng)毒性;⑥保護(hù)肝腎功能;⑦注意保暖;⑧定期化療;⑨心理疏導(dǎo)及死亡教育等。

2.2 治療組

在姑息治療的基礎(chǔ)上采用耳穴貼壓聯(lián)合芬太尼透皮貼。芬太尼透皮貼劑(河南羚銳制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20163278)采用滴定法，即初始從小劑量(1帖)開始，每3天更換貼劑1次。粘貼部位為胸前無毛發(fā)平坦區(qū)，清潔并干燥皮膚，使藥膜與皮膚粘貼平整、牢固。更換下1帖時應(yīng)另換它處。

耳穴貼壓，取耳穴雙側(cè)脾、胃、交感、神門、皮質(zhì)下及腎上腺，將王不留行籽貼壓在其穴區(qū)，患者以雙手的拇、示指同時進(jìn)行捻壓，手法由輕到重，直至局部出現(xiàn)酸、脹、麻等感覺，每穴每次按壓1 min，每日3次。

芬太尼透皮貼劑用法用量和耳穴貼壓手法均由同一護(hù)士負(fù)責(zé)示教，直至每位患者家屬及其患者均掌握并獨(dú)立、規(guī)范完成操作為止。

2.3 對照組

在姑息治療的基礎(chǔ)上采用芬太尼透皮貼治療。具體同治療組。

兩組均予連續(xù)治療1周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛強(qiáng)度

治療前后采用疼痛數(shù)字評定量表(Numeric Rating Scale， NRS)分別對兩組患者進(jìn)行評定。將疼痛程度用0～10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛[6]。

3.1.2 生活質(zhì)量

參考《內(nèi)科腫瘤學(xué)》的腫瘤患者生活質(zhì)量評分進(jìn)行評定[7]。內(nèi)容包括食欲、乏力、情緒、失眠、便秘、惡心嘔吐、食欲喪失、軀體功能、與人交往、生活興趣。將每項以0～10分表示，0分為無干擾，10分為嚴(yán)重干擾。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照世界衛(wèi)生組織癌癥疼痛療效評價標(biāo)準(zhǔn)分別對兩組患者進(jìn)行療效評定[8]。

完全緩解(CR):治療后完全無痛。

部分緩解(PR):疼痛較治療前減輕且睡眠基本不受影響。

輕度緩解(MR):疼痛較治療前減輕，但仍感疼痛明顯，睡眠受擾。

無效(NR):與治療前比較疼痛未見減輕。

總有效率=[(CR＋PR)例數(shù)÷總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 Excel2017工作表收集患者的臨床資料，以SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組者生活質(zhì)量評分比較

治療前，兩組患者生活質(zhì)量(食欲、乏力、情緒、失眠、便秘、惡心嘔吐、食欲喪失、軀體功能、與人交往、生活興趣)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后兩組生活質(zhì)量評分均顯著改善(P＜0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較 (±s，分)

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

生活質(zhì)量指標(biāo) 觀察組(48例) 對照組(47例)治療前 治療后 治療前 治療后食欲 4.6±1.1 3.2±0.71)2) 4.5±1.0 3.8±0.91)乏力 6.8±2.3 5.1±1.51)2) 6.5±2.5 5.9±1.81)情緒 5.4±1.6 3.9±1.21)2) 5.2±1.6 4.5±1.31)失眠 7.2±3.5 3.6±2.41)2) 7.4±3.8 4.7±2.71)便秘 3.9±1.7 2.3±1.31)2) 3.6±1.9 3.0±1.51)惡心嘔吐 6.5±1.9 3.4±1.21)2) 6.3±1.7 4.1±1.41)食欲喪失 2.7±0.8 1.9±0.61)2) 2.8±0.8 2.3±0.71)軀體功能 4.4±1.4 2.7±0.91)2) 4.6±1.5 3.4±1.01)與人交往 5.9±1.8 2.2±1.01)2) 6.1±1.9 2.9±1.31)生活興趣 5.3±1.2 3.0±1.11)2) 5.4±1.3 3.8±1.21)

3.4.2 兩組治療前后NRS評分比較

治療前，兩組 NRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后，兩組NRS評分低于同組治療前，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后NRS評分比較 (±s，分)

表4 兩組治療前后NRS評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 48 6.6±1.3 1.7±0.61)對照組 47 6.4±1.1 3.2±0.91)t - 0.809 9.577 P - ＞0.05 ＜0.05

3.4.3 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.901，P＜0.05)。詳見表 5。

表5 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

胃癌(GC)是三亞市人民醫(yī)院腫瘤科最常見的癌癥之一，無論是患病率還是病死率都日益增多，特別是姑息治療的GC患者的死亡率。據(jù)顏芳等[9]研究結(jié)果表明，晚期GC預(yù)后差，5年生存率小于15%，中位生存期一般只有 8～12個月。據(jù)流行病學(xué)和相關(guān)基礎(chǔ)研究顯示，環(huán)境因素、飲食因素、感染因素、宿主自身因素等均與GC發(fā)病有著密切相關(guān)性[10]。目前，手術(shù)全切是臨床根治GC的唯一方法，但患者被確診時往往已失去了手術(shù)的時機(jī)及意義。而疼痛又是GC姑息治療患者極為常見的臨床表現(xiàn)之一。據(jù)李香風(fēng)等[11]研究發(fā)現(xiàn)，癌痛的發(fā)生率約 59%，且指出控制癌痛是世界衛(wèi)生組織攻克癌癥綜合規(guī)劃的難點(diǎn)之一，也是姑息治療的關(guān)鍵內(nèi)容。

芬太尼透皮貼劑主要成分為枸櫞酸芬太尼，化學(xué)名 N-[1-(2-苯乙基)-4-哌啶基]-N-苯基-丙酰胺，屬阿片受體激動劑之一。有臨床研究資料顯示，其對阿片受體具有良好的親和力，易透過血-腦屏障，且迅速分布于疼痛中樞，從而產(chǎn)生明顯的中樞性鎮(zhèn)痛作用[12-13]。對此，戴永美等[14]對 5例慢性癌痛患者給予大劑量芬太尼透皮貼劑干預(yù)，結(jié)果疼痛均得到有效控制，未發(fā)生嘔吐、肝腎功能損害、呼吸抑制等藥物不良反應(yīng)。許寧[15]對56例中、重度癌痛患者實(shí)施芬太尼透皮貼劑止痛治療，總有效率達(dá) 83.9%，無明顯不良反應(yīng)，生活質(zhì)量也得到明顯改善。此外，鄒園等[16]經(jīng)文獻(xiàn)檢索分析發(fā)現(xiàn)，芬太尼透皮貼劑在治療中、重度癌痛方面效果與口服嗎啡基本相當(dāng)，且不良反應(yīng)更少。本次研究結(jié)果顯示，芬太尼透皮貼劑在47例GC姑息治療患者中的疼痛緩解有效率約為 65.9%，并顯著改善了患者的生活質(zhì)量。與呂金濤等[17]報道的結(jié)果相近，提示芬太尼透皮貼劑用于癌痛止痛的臨床效果較肯定。

我國古代醫(yī)家對癌癥已有一定認(rèn)識，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“瘤”的分類記載，如《靈樞·水脹》中有關(guān)“腸覃”的描述，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述腹腔腫瘤和婦科腫瘤極其相似。而關(guān)于“瘤”的病因病機(jī)，中醫(yī)學(xué)概括為“正氣虧虛”“邪氣居其間”“營衛(wèi)失司”“寒氣客于腸外與衛(wèi)氣相搏”“邪氣勝之”等。在臨床表現(xiàn)上，《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有論“癌痛”，以部位為主，且認(rèn)為疼痛的病因無外乎“不通則痛”和“不榮則痛”兩種，并指出不通為實(shí)證，不榮為虛證。治療方面，“不通則痛”治以活血化瘀、通絡(luò)止痛為主;“不榮則痛”治以益氣養(yǎng)血、溫經(jīng)止痛為要[18]。

中醫(yī)藥是癌癥綜合治療中必不可少的組成部分[19]。耳穴貼壓法是在耳針療法的理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種保健方法。《丹溪心法》:“十二經(jīng)，上絡(luò)于耳?！薄鹅`樞·口問》:“耳者宗脈之所聚，五臟六腑、十二經(jīng)脈絡(luò)于耳。”均闡述了人體臟腑、經(jīng)絡(luò)與耳的關(guān)系。人體出現(xiàn)病理性改變時，多會在耳廓上的相關(guān)穴區(qū)產(chǎn)生反應(yīng)，通過刺激這些相應(yīng)的穴位或反應(yīng)點(diǎn)，可起到防病治病的效果[20]。耳穴與臟腑、體液、神經(jīng)、生物電等均有密切的多層次、多途徑的聯(lián)系，并指出刺激耳部相應(yīng)的穴位，能夠抑制相應(yīng)臟腑病灶的興奮，從而起到很好的調(diào)節(jié)治療作用[21]。本次研究結(jié)果顯示，耳穴貼壓聯(lián)合芬太尼透皮貼在疼痛強(qiáng)度評分和疼痛緩解總有效率方面均優(yōu)于芬太尼透皮貼。另外，耳穴貼壓聯(lián)合芬太尼透皮貼在改善食欲、乏力、情緒、失眠、便秘、惡心嘔吐、食欲喪失等方面均亦優(yōu)于芬太尼透皮貼。說明采用耳穴貼壓聯(lián)合芬太尼透皮貼干預(yù)GC姑息治療，不僅增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，還可提高生活質(zhì)量。進(jìn)一步佐證了文獻(xiàn)[19-21]的相關(guān)結(jié)論。

分析原因，與本研究所選取的耳穴脾、胃、交感、神門、皮質(zhì)下及腎上腺進(jìn)行按壓緊密相關(guān)。脾胃乃“后天之本”“氣血生化之源”，針對癌癥氣血虛損、不榮則痛之病因病機(jī)。宋娜[22]對晚期癌癥患者給予調(diào)理脾胃治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其在增加惡病質(zhì)體質(zhì)量、KPS評分、食欲情況及中醫(yī)癥狀積分方面有一定療效。交感位于對耳輪6區(qū)前端，有鎮(zhèn)靜、催眠、止痛等效果。皮質(zhì)下、神門為止痛要穴[23]，均能調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下自主神經(jīng)中樞的興奮和抑制過程，具有鎮(zhèn)痛、安神和消炎等作用。腎上腺是診斷各系統(tǒng)腫瘤、癌癥的參考穴，具有清熱解毒、培精養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)鎮(zhèn)痛、益心宣肺、發(fā)表通腑、祛濕止癢及消痰散結(jié)等功效。《耳針》:“腎上腺穴與交感穴的穴性同屬平性，都有清熱解毒、益心調(diào)腸、行氣利水的功能，臨床上都可以用于治療血液、循環(huán)、呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)及婦科等的疾患?！敝T穴合用，共奏益氣養(yǎng)血、通經(jīng)止痛、平衡陰陽、寧心安神及祛除邪毒的功效。

綜上所述，耳穴貼壓聯(lián)合芬太尼透皮貼在癌因性姑息治療的患者中不僅增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果，還可提高生活質(zhì)量。另外，采用耳穴貼壓鎮(zhèn)痛治療觀念與近年來國際上大力倡導(dǎo)的有效緩解疼痛，盡可能減少藥物不良反應(yīng)，最大程度地提高患者軀體功能和滿意度，全面提高患者的生活質(zhì)量，盡可能降低治療成本的原則遙相呼應(yīng)。