□ 丁海櫻 DING Hai-ying 張沂平 ZHANG Yi-ping

疼痛是腫瘤患者最常見(jiàn)的伴隨癥狀之一，約59%正在接受治療的腫瘤患者、64%晚期腫瘤患者以及33%已接受根治治療的腫瘤患者合并疼痛[1]，成為影響腫瘤患者生活質(zhì)量的重要因素[2]。為進(jìn)一步規(guī)范癌痛診療行為，提高癌痛規(guī)范化治療水平，改善腫瘤患者生活質(zhì)量，原國(guó)家衛(wèi)生部于2011年在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，全國(guó)范圍內(nèi)絕大多數(shù)地區(qū)逐步建立了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”，大大提高了癌痛的規(guī)范化診療[3-4]。但是如何通過(guò)癌痛示范病房的帶動(dòng)和示范作用，以點(diǎn)帶面，全面推進(jìn)癌痛規(guī)范化診療管理，改善癌痛患者醫(yī)療服務(wù)，是進(jìn)一步深化癌痛規(guī)范化治療工作的重要議題。

為此，浙江省衛(wèi)計(jì)委在癌痛規(guī)范化治療示范病房推廣基礎(chǔ)上，2015年8月發(fā)文在全省范圍內(nèi)開(kāi)展“癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院”創(chuàng)建活動(dòng)(浙衛(wèi)辦醫(yī)政〔2015〕8號(hào))，旨在進(jìn)一步提高癌痛規(guī)范化治療水平，改善癌痛患者生活質(zhì)量。筆者所在醫(yī)院積極響應(yīng)浙江省衛(wèi)計(jì)委文件精神，以“癌痛規(guī)范化治療示范病房”為依托，充分發(fā)揮其示范和帶動(dòng)作用，全力投入“癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院”創(chuàng)建活動(dòng)，并積極探索示范醫(yī)院創(chuàng)建的可行模式。

癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院創(chuàng)建

1.建立醫(yī)院癌痛管理體系

1.1 組織架構(gòu)與職責(zé)。醫(yī)院建立了癌痛規(guī)范化治療管理架構(gòu)(圖1)，成立由分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、信息中心、臨床各科室等相關(guān)專業(yè)人員組成的“癌痛規(guī)范化治療”領(lǐng)導(dǎo)小組，和“癌痛規(guī)范化治療”專家小組，負(fù)責(zé)癌痛規(guī)范化治療的規(guī)范制定、培訓(xùn)、病歷質(zhì)量監(jiān)控督導(dǎo)和持續(xù)改進(jìn)工作。為保證“癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院”創(chuàng)建工作質(zhì)量，落實(shí)癌痛規(guī)范化治療的督查與反饋，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和“癌痛規(guī)范化治療”專家小組推薦指派，成立了由臨床醫(yī)生、臨床藥師和臨床護(hù)理人員組成的“癌痛規(guī)范化治療”檢查小組，定期檢查門診和住院患者癌痛病例規(guī)范化治療情況。為扎實(shí)推進(jìn)癌痛規(guī)范化治療工作，醫(yī)院各腫瘤臨床治療病區(qū)和科室均建立了癌痛規(guī)范化治療小組，負(fù)責(zé)病區(qū)和科室癌痛規(guī)范化治療的各項(xiàng)事務(wù)，配合醫(yī)院職能科室做好癌痛規(guī)范化治療日常工作的開(kāi)展和檢查。

圖1 癌痛規(guī)范化治療組織管理架構(gòu)

1.2 癌痛管理制度。在完善癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院創(chuàng)建相關(guān)組織架構(gòu)的基礎(chǔ)上，醫(yī)院制定了創(chuàng)建癌痛示范醫(yī)院的具體實(shí)施方案、工作制度和流程，通過(guò)健全癌痛的篩查、評(píng)估、隨訪等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，實(shí)現(xiàn)癌痛全程化管理。取消阿片類藥物藥占比，為癌痛示范醫(yī)院創(chuàng)建提供基礎(chǔ)保障；將癌痛管理納入醫(yī)院醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量管理體系，明確癌痛病歷點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)并建立獎(jiǎng)懲措施。各癌痛小組間建立了良好的協(xié)調(diào)機(jī)制，由檢查小組負(fù)責(zé)定期檢查門診和住院患者的癌痛規(guī)范化治療情況并進(jìn)行公示與獎(jiǎng)懲，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給專家小組討論并制定整改措施，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

2.完善癌痛規(guī)范化治療流程

2.1 疼痛篩查。建立疼痛篩查信息化流程，對(duì)每一位就診腫瘤患者均執(zhí)行疼痛篩查，有疼痛的患者隨即進(jìn)行疼痛評(píng)估，包括疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛評(píng)分以及既往使用止痛藥情況。

2.2 阿片類藥物治療知情同意。為保證患者明確癌痛治療風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，建立阿片類藥物治療知情同意的信息化管控流程，即必須先簽署知情同意書(shū)，向所有癌痛患者及家屬告知開(kāi)展癌痛治療的目的、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)后才能順利開(kāi)具阿片類藥物醫(yī)囑，否則醫(yī)囑系統(tǒng)將彈出“必須簽署阿片類藥物知情同意書(shū)才可使用本藥”的提醒。

2.3 “常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的癌痛評(píng)估機(jī)制。(1)常規(guī)評(píng)估。癌痛常規(guī)評(píng)估是指醫(yī)護(hù)人員在患者就診時(shí)即主動(dòng)詢問(wèn)癌癥患者有無(wú)疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄。此外，由于疼痛是人體第五大生命體征，因此將其與呼吸、血壓、脈搏、體溫一起納入患者每日的常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。(2)量化評(píng)估。采用數(shù)字評(píng)分法(NRS)、面部表情評(píng)分法等方法對(duì)癌痛患者的疼痛程度進(jìn)行量化評(píng)估。(3)全面評(píng)估。使用簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)對(duì)癌痛患者進(jìn)行全面評(píng)估，除評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)及程度外還評(píng)估疼痛對(duì)患者情緒、睡眠、活動(dòng)能力等生活質(zhì)量的影響。全面評(píng)估應(yīng)重視患者對(duì)止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行個(gè)體化的疼痛治療。(4)動(dòng)態(tài)評(píng)估。癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)痛情況，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。醫(yī)院采用電子化疼痛評(píng)估單實(shí)時(shí)記錄癌痛患者疼痛強(qiáng)度、藥物使用及劑量滴定、不良反應(yīng)發(fā)生及處理。疼痛評(píng)估單填寫(xiě)保存后可自動(dòng)生成疼痛評(píng)估曲線圖，直觀地顯示患者疼痛強(qiáng)度變化趨勢(shì)以及疼痛性質(zhì)變化，其對(duì)應(yīng)的爆發(fā)痛解救、藥物劑量調(diào)整、藥物更換等處理措施一目了然。(5)疼痛評(píng)估的信息化管控。為保證所有疼痛患者均常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估，建立了癌痛患者疼痛評(píng)估信息化管控流程，即必須先進(jìn)行全面疼痛評(píng)估才可順利開(kāi)具癌痛治療藥物，否則醫(yī)囑系統(tǒng)將彈出“必須記錄該病人疼痛護(hù)理評(píng)估后才可使用本藥”的提醒。

2.4 制定個(gè)體化的癌痛治療方案。按照中國(guó)《癌癥疼痛診療規(guī)范》(2018年版)[5]、WHO三階梯止痛原則及NCCN成人癌痛指南[6]，兼顧患者意愿，選擇合理的個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案，并進(jìn)行規(guī)范的爆發(fā)痛解救及劑量調(diào)整，同時(shí)注重不良反應(yīng)的防治。

2.5 癌痛患者隨訪。建立門診和住院癌痛患者隨訪信息化管理系統(tǒng)，對(duì)癌痛患者進(jìn)行定期隨訪與指導(dǎo)，隨訪情況記錄于隨訪系統(tǒng)。隨訪內(nèi)容包括疼痛評(píng)估、服藥依從性、藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況等。定期隨訪的目的在于及時(shí)了解患者的疼痛控制情況、疼痛變化、用藥依從性以及不良反應(yīng)發(fā)生情況，從而可以針對(duì)患者疼痛情況及用藥問(wèn)題進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)，保證患者疼痛治療的有效性和安全性。

2.6 開(kāi)設(shè)疼痛專科門診。門診治療是癌痛規(guī)范化治療的重要組成。癌痛規(guī)范化治療示范病房的建立為住院癌痛患者提供了規(guī)范化的癌痛治療，而對(duì)于癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院的創(chuàng)建，必然還應(yīng)包括癌痛門診規(guī)范化診療的內(nèi)容[7]。醫(yī)院疼痛門診由腫瘤內(nèi)科、疼痛科、麻醉科等癌痛專家坐診，積極探索門診癌痛患者規(guī)范化治療模式。此外，門診辦公室設(shè)專人負(fù)責(zé)癌痛患者門診專用病歷的建立、歸檔，并對(duì)癌痛患者定期隨訪，為癌痛患者門診規(guī)范化治療提供支持。

2.7 開(kāi)展癌痛多學(xué)科協(xié)作。針對(duì)難治性癌痛患者，組織腫瘤科、疼痛科、麻醉科、介入科及藥劑科等有關(guān)科室進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，保證患者鎮(zhèn)痛療效的同時(shí)盡可能減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。針對(duì)使用超大劑量阿片類藥物(嗎啡等效日劑量≥600mg)[8]的癌痛患者，要求必須先經(jīng)醫(yī)院“癌痛規(guī)范化治療”專家小組會(huì)診后藥房才可調(diào)劑與發(fā)放藥品，從而保障超大劑量阿片類藥物使用的合理性和安全性。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括疼痛篩查率、疼痛評(píng)估率和疼痛隨訪率以及疼痛病歷合格率。其中疼痛病歷合格率從是否簽署阿片類藥物知情同意書(shū)、疼痛評(píng)估是否完全、滴定是否規(guī)范、治療藥物選擇是否合理、爆發(fā)痛解救是否規(guī)范、藥物更換或劑量調(diào)整是否規(guī)范、疼痛病程記錄是否完善等方面全面評(píng)估癌痛病歷的合格性。

結(jié)果

醫(yī)院自2015年12月開(kāi)始著手癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院創(chuàng)建工作，通過(guò)一系列舉措，建立了醫(yī)院癌痛管理體系，并借助信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)了癌痛全程管理，2017年接受專家預(yù)評(píng)審，2018年順利通過(guò)評(píng)審。

1.疼痛篩查率、疼痛評(píng)估率和疼痛隨訪率。通過(guò)信息化流程管控，2017年患者疼痛篩查率、疼痛評(píng)估率均達(dá)100%。癌痛患者疼痛隨訪率逐年上升，2017年達(dá)90%以上(圖2)。

圖2 疼痛隨訪率變化

2.癌痛病歷合格率和問(wèn)題發(fā)生率。2017年癌痛病歷合格率由2016年的50%上升至90%以上。示范醫(yī)院創(chuàng)建期間癌痛診療過(guò)程存在問(wèn)題的發(fā)生率變化如表1所示，在阿片類藥物知情同意書(shū)、疼痛評(píng)估、滴定、治療藥物選擇、爆發(fā)痛解救、藥物更換或劑量調(diào)整、疼痛病程記錄中的不合理情況都明顯減少。由此可見(jiàn)，醫(yī)院癌痛規(guī)范化治療工作成效顯著。

表1 示范醫(yī)院創(chuàng)建期間癌痛診療過(guò)程問(wèn)題發(fā)生率(%)

討論

在全國(guó)范圍內(nèi)創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房的大背景下，已有眾多關(guān)于癌痛規(guī)范化治療的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，但均基于癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建的實(shí)踐。本研究基于癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院創(chuàng)建的管理實(shí)踐，為廣大醫(yī)院提供了如何從癌痛示范病房以點(diǎn)帶面輻射到癌痛示范醫(yī)院的參考，有助于全面推進(jìn)癌痛規(guī)范化診療管理，對(duì)于進(jìn)一步提高癌痛患者疼痛控制率、改善癌痛患者生活質(zhì)量具有重要意義。

1.重視醫(yī)院癌痛組織架構(gòu)的作用。醫(yī)院“癌痛規(guī)范化治療”領(lǐng)導(dǎo)小組、專家小組、檢查小組以及治療小組的成立，使醫(yī)院癌痛管理更具組織性和目標(biāo)性，從組織架構(gòu)上保障癌痛規(guī)范化治療工作的有序開(kāi)展。在確立覆蓋全院的癌痛管理組織架構(gòu)基礎(chǔ)上，完善癌痛規(guī)范化治療流程與制度，落實(shí)癌痛治療工作的監(jiān)督與整改，構(gòu)建行之有效的癌痛規(guī)范化治療管理體系。

2.重視信息化在癌痛患者全程管理中的作用。通過(guò)對(duì)癌痛患者診療全程信息化管理，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)化診療流程、節(jié)約成本、提高工作效率、數(shù)據(jù)共享、個(gè)性化記錄、智能提醒等基本目標(biāo)，并將癌痛管理從院內(nèi)延續(xù)到院外。通過(guò)信息化流程，可以做到對(duì)門診及住院病人進(jìn)行100%的癌痛篩查，并將癌痛患者的疼痛評(píng)估、阿片類藥物滴定、爆發(fā)痛解救與藥物劑量調(diào)整、藥物不良反應(yīng)發(fā)生與處理等信息進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，建立患者癌痛檔案，提高癌痛評(píng)估的準(zhǔn)確性，制定最佳的個(gè)性化癌痛治療方案。對(duì)出院患者定期電話隨訪，并在隨訪系統(tǒng)中記錄患者癌痛控制情況、藥物不良反應(yīng)、治療依從性。從疼痛篩查、評(píng)估、滴定、不良反應(yīng)防治到患者離院后的隨訪，實(shí)現(xiàn)了信息化在癌痛規(guī)范化全程管理中的應(yīng)用。

3.加強(qiáng)癌痛專業(yè)技術(shù)人才培養(yǎng)與輻射。臨床診療水平的提升離不開(kāi)專業(yè)技術(shù)人才的培養(yǎng)，因此醫(yī)院應(yīng)全力支持選派醫(yī)師、藥師和護(hù)士參加癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)，以打造專業(yè)的癌痛規(guī)范化治療多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。同時(shí)，鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院癌痛專家深入基層醫(yī)院開(kāi)展癌痛規(guī)范化治療的指導(dǎo)與幫扶工作，提高學(xué)術(shù)輻射能力。

4.加強(qiáng)難治性癌痛多模式鎮(zhèn)痛。隨著癌痛治療水平的提高，80%～90%腫瘤患者的疼痛能夠通過(guò)規(guī)范化藥物治療得以緩解[9]。但仍有10%～20%患者的疼痛通過(guò)常規(guī)的藥物治療效果不滿意和(或)出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)，即為難治性癌痛[10]。難治性癌痛是醫(yī)生、患者面臨的重大難題，而多模式鎮(zhèn)痛在難治性癌痛中具有舉足輕重的地位[11]。已有證據(jù)表明神經(jīng)阻滯、神經(jīng)損毀、鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)等方法具有降低阿片類藥物劑量、減少藥物相關(guān)副作用以及減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)，可顯著提高患者的生活質(zhì)量，已成為難治性癌痛多模式鎮(zhèn)痛必不可少的一部分[12]。