江一靜 ，林凌 ，游詠梅 ，林志誠 ，詹增土 ，夏敏 ，薛偕華

(1.福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院，福州 350003;2.福建省康復技術重點實驗室，福州 350003)

腦卒中是臨床常見病，致死率、致殘率極高，嚴重影響患者的生活質量。吞咽功能障礙是腦卒中諸多后遺癥之一，多表現(xiàn)為咀嚼無力、進食嗆咳等，多因兩側皮質脊髓束受損后延髓支配的肌肉癱瘓無力所致，以咀嚼無力、進食嗆咳、吞咽障礙為主要臨床表現(xiàn)，常引起肺炎、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、氣道阻塞甚至窒息死亡[1-2]。因此，腦卒中后吞咽功能障礙康復治療具有重要的臨床意義。

腦卒中后吞咽功能障礙屬于中醫(yī)學“中風”“喉痹”“喑痱”等范疇，病位在腦及舌咽，與心、肝、脾、肺、腎諸臟皆有關聯(lián)[3-4]。針灸治療吞咽功能障礙歷史悠久，早在《靈樞》中就已有針刺扶突與舌本刺絡放血治療吞咽功能障礙的記載，隨后的大量記載雖多秉承“經(jīng)絡所過，主治所及”的取穴思想，但因治療種類繁多而形成中西醫(yī)結合康復方案優(yōu)化度較低的現(xiàn)象?！敖槨笔讋?chuàng)于靳瑞教授，根據(jù)腧穴的治療作用、表里循行及主治異同等特點，創(chuàng)立了“三穴為主，辨證配穴”的針灸處方原則，其中“舌三針”是其重要組成部分。故筆者采用舌三針配合康復訓練及低頻脈沖電刺激治療腦卒中后吞咽功能障礙患者58例，并與單純康復訓練及低頻脈沖電刺激治療58例相比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

130例腦卒中后吞咽功能障礙患者均為2015年9月至2017年10月福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院門診患者，按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組65例。治療組在治療期間脫落3例(失訪2例，治療期間并發(fā)重癥肺炎1例)，對照組脫落7例(失訪4例，再發(fā)腦梗死1例，治療期間并發(fā)重癥肺炎2例)，最終納入統(tǒng)計共120例。兩組患者性別、年齡、病程及體質量指數(shù)(body mass index，BMI)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

中風(腦卒中)診斷標準參照《中醫(yī)內科學》和1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的《各類腦血管病診斷要點》中“腦卒中”的診斷標準，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查明確診斷[5]。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②經(jīng)視頻吞咽造影檢查確診存在吞咽功能障礙;③年齡為40～75歲，性別不限;④自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并鼻、咽部器質性梗阻等影響患者吞咽功能的其他疾病;②合并有其他系統(tǒng)如心、腦、肝、腎等感染性疾病;③有明顯神志不清、認知或精神障礙;④不耐受針刺治療或低頻治療;⑤試驗期間采用其他治療方法。

1.5 脫落(剔除)標準

①在治療過程中因故中途退出者;②對本研究提供治療出現(xiàn)不良反應，需要暫停治療或進行其他治療者;③患者無法配合治療，依從性較差者。

2 治療方法

2.1 對照組

2.1.1 康復訓練

①囑患者做伸舌、卷舌并翹舌尖動作，使其盡最大限度向后上頂軟腭，同時做張口、閉口、鼓腮等動作;②冰刺激舌根及咽喉壁以誘發(fā)吞咽動作;③囑患者口中含氣，與此同時緊閉口唇做咀嚼及吞咽動作，如若患者無法保持口唇緊閉，治療師給予輔助;④患者平躺，抬頭做看腳尖動作，保持下頜部位保持伸展。上述訓練每日2次，每次30 min，每周治療5次，共治療4周。

2.1.2 低頻脈沖電刺激治療

采用吞咽障礙理療儀(VitalStim刺激儀，美國Chatlanooga公司)進行低頻脈沖電刺激治療?；颊呷《俗唬^部保持中立位，將口腔期通道1電極片置于舌骨上方，通道 2電極置于偏癱側耳與口角連線位置上;咽喉期通道1電極片置于甲狀上切跡上部，通道2電極垂直放置于正中線。刺激量以患者耐受程度為度，待患者適應后逐漸調大刺激量，直至患者出現(xiàn)刺痛-顫動-輕度灼傷-抓撓感。每周治療5次，共治療4周。

2.2 治療組

在對照組基礎上采用舌三針治療。第一針取上廉泉，第二針取上廉泉左側旁開0.8寸，第三針取上廉泉右側旁開 0.8寸。局部常規(guī)消毒后，采用 0.35 mm×40 mm毫針斜刺 30 mm，行平補平瀉法，得氣后留針30 min。每周治療5次，共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 吞咽功能

采用洼田飲水試驗評定患者治療前后的吞咽功能。患者端坐喝30 mL溫開水，觀察喝完水的總時間和過程中嗆咳的次數(shù)。

3.1.2 精神狀態(tài)

在治療前后分別使用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale， HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale， HAMD)對患者的精神狀態(tài)進行評定。

HAMA共有14項內容，每項按5級計分法進行計算，分值為0～4分，主要包括軀體性焦慮因子和精神性焦慮兩方面，各為28分?？偡郑?9分有嚴重焦慮;＞21為有明顯焦慮;＞14為有臨床意義的焦慮狀態(tài);＞7分為可能存在焦慮;7分以下為無焦慮。

HAMD采用24題版本，在24個條目內進行評分，分值為0～4分，各項相加記錄總分?？偡郑?5分為嚴重抑郁狀態(tài);＞20分為輕、中度抑郁狀態(tài);＜8分為無抑郁。

3.1.3 表面肌電圖(surface electromyography，sEMG)

sEMG采集方法參照相關文獻[5]進行，所有受試者用 75%乙醇棉球清潔頸部皮膚，將一次性表面吞咽電極置于腹肌，每個記錄部位電極距離2 cm，參考電極置于記錄電極旁2 cm處。①一塊電極置于下頜中線的右側，收集頦下肌群的肌電活動信號;②另一塊電極置于甲狀軟骨的左側，主要采集舌骨下肌群的肌電活動信號。囑患者做主動單次空吞咽及吞咽5 mL飲用水，測試過程中患者取端坐位，并保持頭部位置不動。通過MegaWin6000分析軟件對所采集的原始信號處理，經(jīng)均方根振幅(root mean square， RMS)整流和濾波后，計算各組的平均振幅值(average electromyogram，AEMG)和持續(xù)時間(t)，并分別進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。

3.2 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗或秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后洼田飲水試驗評分比較

由表2可見，兩組治療前洼田飲水試驗評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后洼田飲水試驗評分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后洼田飲水試驗評分與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗評分比較 (±s，分)

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 62 28.28±5.18 21.32±2.501)2)對照組 58 28.19±5.20 25.16±2.901)

3.3.2 兩組治療前后HAMA評分和HAMD評分比較

由表3可見，兩組治療前HAMA評分和HAMD評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后HAMA評分和HAMD評分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后 HAMA評分和 HAMD評分與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.3.3 兩組治療前后空吞咽時sEMG各項指標比較

由表4可見，兩組治療前空吞咽時sEMG各項指標(頦下肌群及舌骨下肌群的 AEMG和t)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后空吞咽時sEMG各項指標與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后空吞咽時sEMG各項指標與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后HAMA評分和HAMD評分比較(±s，分)

表3 兩組治療前后HAMA評分和HAMD評分比較(±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 HAMA評分 HAMD評分治療組 62 治療前 16.25±6.34 22.41±8.17治療后 9.32±3.721)2) 14.25±5.211)2)對照組 58 治療前 16.35±7.16 21.56±8.04治療后 13.68±3.651) 17.84±6.351)

表4 兩組治療前后空吞咽時sEMG各項指標比較 (±s)

表4 兩組治療前后空吞咽時sEMG各項指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 AEMG(μV) t(s)頦下肌群 舌骨下肌群 頦下肌群 舌骨下肌群治療組 62 治療前 35.86±9.05 34.87±9.98 3.31±1.07 3.44±1.12治療后 27.52±8.521)2) 26.73±8.111)2) 1.47±0.441)2) 1.36±0.571)2)對照組 58 治療前 36.01±9.22 35.25±9.52 3.29±1.12 3.46±0.89治療后 29.87±10.841) 29.87±8.231) 1.87±0.591) 1.89±0.781)

3.3.4 兩組治療前后吞咽5 mL水時sEMG各項指標比較

由表5可見，兩組治療前吞咽5 mL水時sEMG各項指標(頦下肌群及舌骨下肌群的AEMG和t)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后吞咽5 mL水時sEMG各項指標與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后吞咽5 mL水時sEMG各項指標與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.3.5 兩組治療后各項不良反應發(fā)生率比較

由表 6可見，治療組治療后誤吸及肺部感染的發(fā)生率分別為 16.1%和 17.7%，對照組分別為 36.2%和32.8%，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表5 兩組治療前后吞咽5 mL水時sEMG各項指標比較 (±s)

表5 兩組治療前后吞咽5 mL水時sEMG各項指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 AEMG(μV) t(s)頦下肌群 舌骨下肌群 頦下肌群 舌骨下肌群治療組 62 治療前 35.63±10.12 36.22±9.56 3.31±1.07 3.44±1.12治療后 26.14±9.721)2) 25.23±9.411)2) 1.53±0.571)2) 1.39±0.551)2)對照組 58 治療前 36.02±9.89 36.52±9.14 3.21±1.02 3.45±0.79治療后 29.37±10.241) 29.75±8.081) 1.97±0.581) 2.00±0.661)

表6 兩組治療后各項不良反應發(fā)生率比較 [例(%)]

4 討論

吞咽是一個有固定模式且復雜的運動，是一系列興奮性及抑制性神經(jīng)沖動共同協(xié)調的結果。正常的吞咽動作分為準備期、口腔期、咽喉期及食管期，其中口腔期是由大腦皮質控制的隨意運動，咽喉期及食管期是由中樞神經(jīng)調控反射調節(jié)完成的不隨意運動，任何一個環(huán)節(jié)受累即可導致吞咽功能障礙[6-8]。腦卒中后吞咽功能障礙多為功能性，多因腦干或雙側皮質腦干束受損導致，食團無法正常完成吞咽分期而滯留于會厭谷或梨狀隱窩，造成了誤吸及相關性并發(fā)癥，極大影響了疾病的康復和預后，同時也增加了腦卒中復發(fā)率及致殘率的風險[9-11]。

康復治療是目前改善腦卒中后吞咽功能障礙的主要手段[12-14]，本研究利用VitalStim刺激儀對患者進行局部肌肉刺激，可利用特定的低頻率刺激電流誘導神經(jīng)細胞膜產生動作電位，再通過軸突的傳導效應觸發(fā)咽喉部、頰肌、口輪匝肌等吞咽相關肌群的主動及被動運動，增強局部器官的血運及肌力，同時對面神經(jīng)、喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)及舌咽神經(jīng)產生相應的刺激，緩解相關神經(jīng)元麻痹，進一步促進吞咽肌群及構音肌群運動功能，從而實現(xiàn)吞咽功能的改善。本研究結果顯示，對照組治療后吞咽功能較治療前有明顯提升，患者洼田飲水試驗評分較治療前明顯下降，且sEMG顯示不論是在空吞咽狀態(tài)下還是飲水狀態(tài)下，患者的AEMG和t均有明顯改善，這一研究結果與國內外諸多文獻結果一致[15-17]。

中醫(yī)學認為腦卒中后吞咽功能障礙是由于風、火、痰、瘀等病邪郁結于喉部經(jīng)絡，導致氣血運行失常、脈絡痹阻致咽關閉塞而發(fā)此病[3，18]。根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，從經(jīng)絡循行方面認為針灸治療腦卒中后吞咽困難應集中于心、肝、脾、腎[19-21]，正如“心開竅于舌，心之脈，其支者，從心系，上挾咽;心之經(jīng)別上走喉嚨。肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙;脾足太陰之脈……挾咽，連舌本，散舌下;腎足少陰之脈……循喉嚨挾舌本”?！鹅`樞·憂恚無言》:“咽喉者，水谷之道也;喉嚨者，氣之所以上下者也?！笨梢娛枭L、火、痰、瘀等病邪，暢通喉部氣機及經(jīng)絡是保持吞咽功能的核心[22-24]。舌三針是由廉泉穴、廉泉左側旁開1寸及上廉泉右側旁開1寸的3穴組成[25-27]。廉泉穴是處于咽喉處的經(jīng)外奇穴，為任脈和陰維脈的交合點，有調和陰陽、舒筋活絡、利咽開竅的作用?！夺t(yī)學綱目》:“舌根急縮，廉泉三分，得氣即瀉”“口噤，舌根急縮，下食難，取廉泉治喑不能言”，可見廉泉穴是治療吞咽及言語不利之要穴?，F(xiàn)代解剖學證實，舌三針的3穴均位于甲狀軟骨與舌骨之間，廉泉穴及左右夾廉泉穴在舌體根部，分布大量的神經(jīng)，包括舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)主支及其分支，與喉部肌肉運動關系密切。刺激這3個穴位可激發(fā)神經(jīng)運動纖維產生沖動，隨后以神經(jīng)元為介導傳至大腦皮層或者延髓吞咽中樞，繼而促使吞咽中樞發(fā)出興奮信號，修復腦卒中后受損的延髓反射弧功能，實現(xiàn)改善吞咽功能的目的。本研究結果顯示，治療組患者治療后吞咽功能改善較對照組明顯，sEMG亦顯示吞咽相關肌肉收縮有明顯改善。

此外，吞咽障礙易誘發(fā)患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙[28-31]，而此無痛癥狀常被臨床工作者忽視，患者常因負性情緒而抵制康復訓練，故筆者認為緩解患者焦慮抑郁情緒有助于吞咽功能的恢復。本研究對兩組患者治療前后HAMA評分及HAMD評分進行觀察，結果顯示兩組治療后負性情緒均有所改善，其中治療組治療后HAMA評分及HAMD評分均明顯優(yōu)于對照組，這提示舌三針能有效提高腦卒中后吞咽功能障礙，同時改善患者不良情緒，進一步促進吞咽功能改善，從而形成一個良性循環(huán)。

綜上所述，本研究結果證實舌三針配合康復訓練及低頻脈沖電刺激能有效改善腦卒中患者的吞咽功能，值得深入研究。