李 亮， 王光霞， 崔云峰

腸梗阻是外科常見(jiàn)的急腹癥，而粘連性腸梗阻占急性腸梗阻病因的首位，約占40%～60%[1]。粘連性腸梗阻一旦伴發(fā)腸壁缺血壞死會(huì)危及患者生命，如果腹腔內(nèi)存在誘發(fā)因素會(huì)迅速在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腸壁缺血壞死甚至全身性改變。因此，早期診斷和評(píng)估粘連性腸梗阻的嚴(yán)重程度，對(duì)于臨床及早選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨赣蟹e極的作用[2]。本研究對(duì)124例粘連性腸梗阻的超聲圖像、手術(shù)結(jié)果進(jìn)行分析，重點(diǎn)關(guān)注影響臨床結(jié)局的重要病理改變因素，擬通過(guò)不同的腸道及腹腔內(nèi)異?；芈暯⒄尺B性腸梗阻的超聲評(píng)分系統(tǒng)，使超聲對(duì)粘連性腸梗阻嚴(yán)重程度的評(píng)估更具有客觀性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集天津市南開(kāi)醫(yī)院2014年1月—2019年10月收治的124例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為粘連性腸梗阻的病例資料。全部病例均行腹部超聲檢查。124例中男52例，女72例，年齡16～94歲，平均（55.2±15.9）歲。其中有腹部手術(shù)病史105例（84.7%），合并腹腔腫瘤31例（25%），有放、化療病史15例（12.1%），既往有腸道慢性炎癥病史6例（4.8%）。124例粘連性腸梗阻患者全部行手術(shù)治療，其中行單純粘連松解術(shù)75例，行粘連松解術(shù)+腸排列術(shù)9例，行粘連松解術(shù)+部分腸切除術(shù)16例，行粘連松解術(shù)+腸排列術(shù)+部分腸切除術(shù)24例。

1.2 檢查方法 （1）患者空腹12 小時(shí)以上（急癥隨診檢查），常規(guī)掃查腹腔臟器，以除外其他疾患。（2）全面掃查腸管，自上而下、由左到右，按順序分別檢查胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸、腹腔及盆腔，如因腸腔內(nèi)大量積氣而無(wú)法顯示腹腔內(nèi)及腸道異常改變時(shí)，可在保守治療癥狀緩解后檢查或通過(guò)飲水充盈小腸，特別是腸粘連嚴(yán)重的病例，采用此方法可以充分顯示小腸內(nèi)腔的氣液流動(dòng)及腸管的擴(kuò)張或狹窄。（3）常規(guī)檢測(cè)腹腔及盆腔積液和腸系膜淋巴結(jié)有無(wú)增大。

1.3 超聲觀察內(nèi)容 （1）腸管擴(kuò)張：注意觀察腸管是否擴(kuò)張或狹窄，擴(kuò)張的范圍及部位，以判斷是低位梗阻還是高位梗阻，并測(cè)量腸管擴(kuò)張的直徑及范圍。（2）粘連方式：動(dòng)態(tài)下觀察腸壁與腸壁間、腸壁與腹壁間是否形成粘連，有無(wú)粘連帶及粘連包塊形成。（3）腸蠕動(dòng)：注意觀察腸蠕動(dòng)及腸腔內(nèi)氣液流動(dòng)，觀察有無(wú)往返氣液流動(dòng)，是否靜止無(wú)流動(dòng)，腸蠕動(dòng)是否亢進(jìn)、減弱或消失，是否因腸粘連導(dǎo)致腸管懸吊于腹壁或固定于腹后壁，以判斷梗阻的性質(zhì)；小腸間明顯粘連或有粘連性包塊時(shí)需動(dòng)態(tài)觀察局部腸蠕動(dòng)是否減弱或消失。（4）腸壁：觀察腸壁是否增厚及內(nèi)腔是否狹窄，腸壁增厚的程度、范圍，腸腔狹窄的內(nèi)徑，觀察腸壁層次結(jié)構(gòu)、腸管張力。（5）腸黏膜皺襞：觀察腸黏膜皺襞是否粗大水腫、減少、消失及脫落。（6）腸系膜：觀察腸系膜是否增厚并測(cè)量厚徑，有無(wú)牽拉，其內(nèi)血流信號(hào)是否消失。（7）觀察有無(wú)閉袢性腸袢。（8）腹腔積液：觀查并測(cè)量腹腔積液部位、積液量，以評(píng)估積液量的多少及是否迅速增多，同時(shí)觀察積液的性狀，必要時(shí)在超聲導(dǎo)向下行腹腔穿刺抽吸，確定腹腔積液的性質(zhì)，用以判斷腸管有無(wú)絞窄及缺血壞死[3]。

1.4 超聲評(píng)分系統(tǒng) 根據(jù)天津市南開(kāi)醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，超聲科和腹部外科聯(lián)合研究，總結(jié)出下列觀察指標(biāo)，然后綜合嚴(yán)重度和危險(xiǎn)度，擬定一個(gè)初步的評(píng)分分值。

1.4.1 部分腸管缺血性損害 定為4分，超聲顯示腸蠕動(dòng)消失，腸壁可變薄，腸黏膜皺襞脫落或消失，漿膜層與黏膜層可呈“分層”征象和/或“分離”征象（圖1），CDFI：腸壁間血流信號(hào)消失。

1.4.2 腸管出現(xiàn)絞窄性改變 定為3分，超聲顯示腸蠕動(dòng)減弱，腸壁缺乏膨脹性，腸壁層次結(jié)構(gòu)顯示不清，增厚的小腸腸壁壁間可見(jiàn)多個(gè)環(huán)狀低回聲（圖2），部分腸腔內(nèi)積液顯示為低至無(wú)回聲。

1.4.3 合并腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊等并發(fā)癥定為3分，內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)屬于閉袢性腸梗阻，超聲顯示部分腸管管徑突然變窄，形成閉袢的腸管超聲常表現(xiàn)為一局限性擴(kuò)張的積氣積液腸袢，顯示在脹大的腸袢根部即梗阻點(diǎn)附近系膜血管以梗阻點(diǎn)為中心呈放射狀分布，擴(kuò)張積液的腸管多呈“C”型、“U”型。內(nèi)疝病例可見(jiàn)疝環(huán)結(jié)構(gòu)及疝入的腸管，疝環(huán)結(jié)構(gòu)常為粘連的腸管或是系膜形成的粘連帶（圖3）。腸扭轉(zhuǎn)病例可見(jiàn)腸管呈不同角度的旋轉(zhuǎn)（圖4），腸扭轉(zhuǎn)點(diǎn)周圍處的腸系膜呈螺旋形排列，扭轉(zhuǎn)點(diǎn)近端擴(kuò)張的腸管呈固定放射狀分布。腸套疊病變部位的腸管長(zhǎng)軸呈“套筒”征，短軸呈“同心圓”征（圖5-6）。

1.4.4 腹腔血性積液 定為2分，超聲顯示液性無(wú)回聲區(qū)內(nèi)充滿點(diǎn)狀回聲（圖7），在超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺可抽出血性液體（結(jié)合病史需排除腫瘤性血性腹水）。

1.4.5 腸管擴(kuò)張程度 腸管直徑＞5 cm，定為2分；腸管直徑＞3 cm，定為1分。

1.4.6 腸壁增厚伴腸腔縮窄 定為2分。見(jiàn)圖8。

圖1 腸缺血性損害,腸黏膜皺襞脫落,漿膜層與黏膜層呈“分層”征象

圖2 腸缺血,增厚腸壁間可見(jiàn)環(huán)狀低回聲,呈“串珠樣”排列

圖3 超聲顯示內(nèi)疝的疝環(huán)結(jié)構(gòu)

圖4 超聲顯示腸扭轉(zhuǎn)，小腸扭轉(zhuǎn)呈“8字”形

圖5 超聲顯示腸套疊，長(zhǎng)軸呈“套筒”征

圖6 超聲顯示腸套疊，短軸呈“同心圓”征

圖7 腹腔血性積液，液性低回聲區(qū)內(nèi)充滿點(diǎn)狀回聲

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 粘連性腸梗阻的超聲評(píng)分結(jié)果 對(duì)124例粘連性腸梗阻病例進(jìn)行超聲評(píng)分，評(píng)分結(jié)果為：腸管缺血性損害24例，占19.4%；腸管出現(xiàn)絞窄性改變77例，占62.1%；合并腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊21例，占16.9%；腹腔血性積液7例，占5.6%；腸管直徑＞5 cm 83例，占66.9%；腸管直徑＞3 cm 41例，占33.1%；腸壁增厚伴腸腔縮窄31例，占25.0%。見(jiàn)表1。

124例粘連性腸梗阻得分結(jié)果如下：最高得分16分，最低得分4分，平均得分（10±2.7）分，與手術(shù)結(jié)果對(duì)照，超聲評(píng)分分值越高，嚴(yán)重程度越重，危險(xiǎn)度越高。

表1 粘連性腸梗阻的超聲評(píng)分結(jié)果 （例）

2.2 粘連性腸梗阻各項(xiàng)觀察指標(biāo)超聲診斷結(jié)果與CT及手術(shù)結(jié)果對(duì)照 124例粘連性腸梗阻各項(xiàng)觀察指標(biāo)超聲診斷結(jié)果與手術(shù)對(duì)照結(jié)果如下：術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管缺血性損害30例，超聲提示24例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管出現(xiàn)絞窄性改變81例，超聲提示77例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊45例，超聲提示21例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔血性積液15例，超聲提示7例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管擴(kuò)張124例，超聲提示124例，擴(kuò)張程度與超聲提示完全吻合；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸壁增厚伴腸腔縮窄43例，超聲提示31例。將超聲診斷結(jié)果與CT對(duì)照，對(duì)于粘連性腸梗阻觀察指標(biāo)的診斷符合率分別為84.0%和86.1%，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中，超聲與CT對(duì)腸管缺血性損害、腹腔血性積液、腸管擴(kuò)張程度、腸壁增厚伴腸腔縮窄的診斷符合率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；超聲與CT對(duì)腸管出現(xiàn)絞窄性改變、腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊的診斷符合率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 粘連性腸梗阻各項(xiàng)觀察指標(biāo)超聲診斷結(jié)果與CT及手術(shù)結(jié)果對(duì)照

3 討論

3.1 超聲評(píng)分系統(tǒng)在粘連性腸梗阻診斷中的作用在粘連性腸梗阻診斷中外科治療需要回答的問(wèn)題是確定有無(wú)腸梗阻，判定腸梗阻的部位、粘連的嚴(yán)重程度以及有無(wú)絞窄可能，而這些是確定是否需要早期剖腹探查或保守治療的關(guān)鍵[4]。本研究對(duì)粘連性腸梗阻進(jìn)行評(píng)分，有利于臨床對(duì)粘連性腸梗阻的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而選擇不同的治療方法，避免過(guò)度醫(yī)療或延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

粘連性腸梗阻常見(jiàn)的并發(fā)癥為內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊，以及所導(dǎo)致的腸缺血及腸壞死，最為嚴(yán)重的粘連性腸梗阻[5]，故超聲評(píng)分系統(tǒng)將其納入評(píng)分量表。本研究顯示超聲對(duì)腸管缺血性損害的診斷符合率為80%，與CT（70%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；超聲對(duì)腸管出現(xiàn)絞窄性改變的診斷符合率為95.1%，高于CT（86.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；超聲對(duì)腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊等并發(fā)癥的診斷符合率為46.7%，低于CT（82.2%），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔內(nèi)腸系膜牽拉呈帶狀或腸袢間、腸袢與腹膜之間形成粘連束帶，直接壓迫腸管，或粘連帶形成環(huán)狀而導(dǎo)致內(nèi)疝。腸扭轉(zhuǎn)是指一段腸袢以系膜為長(zhǎng)軸扭轉(zhuǎn)超過(guò)180°，使扭轉(zhuǎn)兩端的腸管發(fā)生部分或完全性梗阻，對(duì)應(yīng)的腸系膜血管也同時(shí)受阻[6-7]。內(nèi)疝及腸扭轉(zhuǎn)大多發(fā)展為閉袢和（或）絞窄性腸梗阻。閉袢性小腸梗阻后，閉袢段腸管內(nèi)容物不能排出，其腸腔內(nèi)因絞窄而產(chǎn)生的血性滲出液體不斷增多，因而閉袢腸管內(nèi)將出現(xiàn)明顯積液，部分有積氣。不論閉袢性腸梗阻的絞窄原因如何，絞窄時(shí)間與絞窄程度都是決定病程進(jìn)展的重要因素，因同時(shí)多伴有血運(yùn)障礙，故及早做出正確診斷對(duì)臨床治療和病人預(yù)后具有重要的臨床意義[8-9]。根據(jù)筆者以往的研究顯示，早期閉袢性腸梗阻因發(fā)病時(shí)間短、血運(yùn)障礙輕，腸壁水腫也較輕，腸壁增厚以黏膜為主，腸蠕動(dòng)均有不同程度的減弱；而在中晚期因絞窄時(shí)間長(zhǎng)和（或）血運(yùn)障礙重，除明顯擴(kuò)張的積液腸袢外，腸壁明顯增厚，因腸壁黏膜下層和肌層嚴(yán)重水腫、出血而呈低回聲或無(wú)回聲，漿膜層與黏膜層呈“分層”征象和（或）“分離”征象，這是腸壞死的典型聲像學(xué)改變[10-11]。故超聲可以依據(jù)不同增厚程度腸壁的超聲表現(xiàn)，評(píng)估腸缺血的程度，進(jìn)而幫助臨床及早做出正確的判斷。超聲較難觀察到內(nèi)疝及腸扭轉(zhuǎn)的直接征象，通常能觀察到擴(kuò)張的腸管突然變窄或者擴(kuò)張的腸袢相貼形成閉袢，這是主要征象，其次，超聲可敏感地檢出血性腹水，這對(duì)臨床確診具有重要的診斷價(jià)值[12]。因此評(píng)分系統(tǒng)將伴隨腸缺血出現(xiàn)的腸管縮窄及血性腹水一并納入評(píng)分量表，且予以較高分值。本研究顯示超聲對(duì)腹腔血性積液的診斷符合率為46.7%，與CT（60%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；超聲對(duì)腸腔縮窄的診斷符合率為72.1%，與CT（69.8%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

將124例粘連性腸梗阻超聲評(píng)分結(jié)果與手術(shù)結(jié)果比較，結(jié)果顯示超聲評(píng)分分值越高，嚴(yán)重程度越重，危險(xiǎn)度越高。因此超聲評(píng)分系統(tǒng)有利于臨床對(duì)粘連性腸梗阻的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，為臨床診斷及治療提供更多及時(shí)而有價(jià)值的診斷信息，進(jìn)而選擇不同的治療方案。

3.2 超聲評(píng)分系統(tǒng)的不足與發(fā)展方向 本研究結(jié)果顯示超聲評(píng)分系統(tǒng)可以對(duì)粘連性腸梗阻嚴(yán)重程度進(jìn)行一定程度的評(píng)估，可以在指導(dǎo)臨床治療中發(fā)揮一定的作用，但目前仍有一些問(wèn)題需要我們進(jìn)一步探討。超聲對(duì)內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)等復(fù)雜病例診斷的陽(yáng)性率較低，因此如何提高對(duì)引起內(nèi)疝的粘連索帶清楚顯示、腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生部位的顯示、對(duì)腸絞窄缺血壞死的量化評(píng)估、如何為腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)解除腸梗阻提供更詳細(xì)、具體和直觀的影像學(xué)信息等，尚須進(jìn)一步深入研究。

本研究納入124例粘連性腸梗阻病例，樣本量較小，尚未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，后期我們會(huì)將擬定的超聲評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用于臨床對(duì)于粘連性腸梗阻嚴(yán)重程度的評(píng)估，進(jìn)一步的研究結(jié)果將會(huì)得到更多病例資料的驗(yàn)證，并納入更多的病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，在以后的工作中我們將會(huì)摸索出更加適合應(yīng)用于臨床的超聲評(píng)分體系，從而為臨床提供更加快速、詳細(xì)、準(zhǔn)確的診斷信息。