龍昉， 胡茂清， 龍晚生， 李卓永， 張朝桐， 蘭勇， 羅學毛

成人腸套疊相對少見，占所有腸套疊的5%，占腸梗阻病因的1%[1-4]。以前的研究基于患者出院診斷和手術結果發(fā)現，80%～90%的成人腸套疊都有潛在原因，其中惡性腫瘤引起的腸套疊約占65%[2]。CT是診斷腸套疊最適合的影像學檢查方法，筆者最近的經驗顯示，在CT上發(fā)現非腫瘤性小腸套疊比文獻報道的更多。本研究旨在探討MSCT檢查對成人小腸套疊病因的診斷價值，比較腫瘤性與非腫瘤性小腸套疊的臨床與影像學差異。

材料與方法

1.病例資料

2010年1月至2019年12月期間，我院經臨床及CT診斷成人腸套疊共205例，其中有手術病理及隨訪復查結果的小腸套疊67例,67例成人小腸套疊患者中男41例，女26例，年齡18～81歲，平均47.6歲。

2.檢查方法

42例患者采用日本東芝Aquillion 64層螺旋CT行CT檢查，17例患者采用德國西門子Somatom Emotion 16層螺旋CT行CT檢查，8例患者采用德國西門子Somatom Force CT行CT檢查。6例患者行腹盆腔常規(guī)CT平掃，61例CT平掃后行動脈期和靜脈期增強掃描。掃描參數：管電壓120 kV，管電流為自動毫安秒，螺距1，視野35 cm×35 cm～45 cm×45 cm，矩陣512×512，層厚3 mm，層間隔3 mm。CT增強掃描對比劑采用濃度為300 mg I/mL的碘海醇，以雙筒高壓注射器經肘靜脈注射，劑量1.8 mL/kg，流率3 mL/s，注射對比劑30 s后行動脈期掃描，70 s后行靜脈期掃描。常規(guī)行冠狀面、矢狀面MPR圖像重組，套疊范圍較長者沿套疊處腸管行CPR重組，重組圖像層厚3 mm。

3.圖像分析

腫瘤性腸套疊定義為由于腸內良性或惡性腫瘤梗阻后繼發(fā)形成的腸套疊。非腫瘤性腸套疊包括非腫瘤性良性病變引起的腸套疊和原發(fā)性腸套疊，其中原發(fā)性腸套疊定義為沒有或輕微腹痛臨床癥狀、未手術切除的腸套疊在后續(xù)CT隨訪中消失，或在一系列的CT掃描中間歇性出現的腸套疊，CT圖像或手術在套疊處沒有發(fā)現腫塊或腸壁增厚的腸套疊[2]。如果腸套疊近端腸袢擴張直徑≥3 cm、伴有腸腔積液或液平面、遠端腸管萎縮認定為小腸梗阻。

由2位有5年以上腹部診斷經驗的放射醫(yī)師在PACS上獨立閱片，記錄套疊數目、套疊類型(空腸-空腸型、空腸-回腸型、回腸-回腸型)，伴腸梗阻例數。測量套管長度、套管中部的套鞘直徑，結果取2位醫(yī)師的測量平均值。

4.統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。采用兩個獨立樣本t檢驗比較腫瘤性與非腫瘤性腸套疊患者的年齡、套管直徑、套管長度差異；采用卡方檢驗比較腫瘤性與非腫瘤性腸套疊患者的性別比、伴腸梗阻例數；采用Fisher's確切概率檢驗比較單發(fā)與多發(fā)腸套疊例數。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.患者一般資料

腫瘤性腸套疊患者41例(腫瘤性腸套疊組)，其中38例臨床表現為腹痛，5例伴有便血，另3例為偶然發(fā)現。非腫瘤性腸套疊患者26例(非腫瘤性腸套疊組)，13例有腹痛癥狀，13例偶然發(fā)現。兩組患者的年齡、性別比例差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 患者的一般資料及腸套疊相關數據

2.腸套疊CT表現

腫瘤性腸套疊組套疊數量為53處，非腫瘤性腸套疊組30處，分型見表2。

表2 小腸套疊位置分布 (處)

非腫瘤性腸套疊組23例患者為單發(fā)腸套疊(圖1)，2例有2處腸套疊(圖2)，1例有4處腸套疊。除1例Meckel憩室為腸套疊導入點外，其余病例均未發(fā)現腸套疊導入點。腫瘤性腸套疊組中良性腫瘤繼發(fā)腸套疊39處，其中22例患者為單發(fā)腸套疊，7例為多發(fā)腸套疊，包括2處腸套疊5例，3處和4處腸套疊各1例(圖3)；惡性腫瘤繼發(fā)腸套疊12例(圖4)，其中10例患者為單處套疊，2例有2處套疊。53處腫瘤性腸套疊術前CT均準確判斷出腫瘤性導入點。

圖1 空腸-空腸型原發(fā)性腸套疊患者,男，44歲，右腎結石入院。a) 軸面MPR可見局限性的腸內腸表現(箭)； b) 冠狀面MPR可見局限性的腸內腸表現(箭)。 圖2 空腸-空腸型腸套疊患者，女，28歲，妊娠6個月。a) 冠狀面MPR示左上腹兩處腸套疊(箭)，近段小腸梗阻； b) 矢狀面MPR示左上腹兩處腸套疊(箭)，近段小腸梗阻。 圖3 小腸平滑肌瘤合并回腸-回腸型腸套疊患者，男，71歲。a) 冠狀面MPR示小腸內平滑肌瘤呈不均勻強化(箭)； b) 近段小腸內見典型腸套疊表現(箭)。 圖4 小腸轉移性黑色素瘤繼發(fā)小腸套疊患者，男，44歲。a) 橫軸面圖像示套疊處小腸壁明顯增厚，腔內見軟組織小結節(jié)(箭)； b) 冠狀面MPR圖像示小腸大范圍腸套疊(箭)。

非腫瘤性腸套疊組的套管長度、套鞘直徑與腫瘤性腸套疊相比，差異均有統計學意義(P<0.05)，其中非腫瘤性腸套疊組20例原發(fā)性腸套疊的套管長度(1.5～7.9 cm，平均3.8 cm)低于其他6例非原發(fā)性腸套疊(3.2～11.2 cm，平均7.6 cm)。腫瘤性腸套疊組中9例患者為多處套疊，發(fā)生比例高于非腫瘤性腸套疊組，但差異無統計學意義(表1)。

3.臨床追蹤與病理

非腫瘤性腸套疊組中6例經手術證實，病因包括小腸局部出血、胃黏膜異位、消化道腫瘤術后、妊娠、憩室；另20例(76.9%，20/26)為原發(fā)性腸套疊，CT追蹤復查套疊消失。腫瘤性腸套疊41例均經手術病理證實，其中良性腫瘤性腸套疊占70.7%(29/41)，惡性腫瘤性套疊占29.3%(12/41)(表3)。

表3 腫瘤性與非腫瘤性小腸套疊的臨床與病理

討 論

1.成人小腸套疊病因

成人腸套疊臨床少見，90%的患者有明確病因，約65%繼發(fā)于惡性腫瘤性病變，10%為原發(fā)性，各種病因導致遠段腸管蠕動減弱或梗阻、腹內壓增高，近段腸壁蠕動增強都可能導致腸套疊[1-4]。成人結腸套疊多為結腸良性或惡性腫瘤所致，而小腸套疊的病因多種多樣。非腫瘤性小腸套疊可以是原發(fā)性的暫時性腸套疊，其病理生理學機制尚不清楚，隨訪復查腸套疊可消失[5]，也可以由小腸局部炎癥、Meckel憩室、消化道術后并發(fā)癥或粘連、妊娠、腸系膜淋巴結增生等引起[2-5]。引起成人小腸套疊的良性腫瘤包括息肉、腺瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤等，惡性腫瘤中轉移瘤和黑色素瘤是最常見的病因，還包括原發(fā)性平滑肌肉瘤、腺癌、胃腸道間質瘤、類癌、神經內分泌腫瘤、淋巴瘤或白血病、卡波西肉瘤等[1-4,6-7]。本組成人小腸套疊病例占本院10年來所有成人腸套疊的32.7%(67/205)，其發(fā)生率遠低于結腸套疊。與以往研究不同，本組病例中的非腫瘤性腸套疊所占比例高達38.8%(26/67)；而腫瘤性腸套疊中良性腫瘤所占比例為70.7%(29/41)，高于惡性腫瘤的29.3%(12/41)。

2.成人腫瘤性與非腫瘤性小腸套疊的臨床特點

成人小腸套疊的臨床癥狀表現不一，患者可能有癥狀，也可能沒有癥狀，癥狀可以是急性的、間歇性的，也可以是慢性的，使得臨床診斷困難[4]。大多數成人小腸套疊是慢性的，以不完全性腸梗阻為特征。臨床癥狀包括不同程度腹痛、惡心、嘔吐、腹脹或便血[2-4,8]。本組病例中，腫瘤性與非腫瘤性小腸套疊組患者的性別比、年齡分布無明顯差異。非腫瘤性小腸套疊組中的原發(fā)性小腸套疊所占比例高達76.9%(20/26)，占全部腸梗阻的29.8%(20/67)，是由于腹痛或其他原因接受CT檢查偶然發(fā)現， 20例患者均無腸梗阻及便血癥狀，提示原發(fā)性腸套疊可能存在于一些無癥狀人群中，但其發(fā)生率有待進一步研究。另6例非原發(fā)性的小腸套疊均有不同程度腹痛癥狀，其中3例伴腸梗阻,分別見于消化道腫瘤術后1例、妊娠1例、憩室1例。本研究腫瘤性小腸套疊組92.6%(38/41)的患者有不同程度腹痛、便血癥狀，只有3例因呃逆、腹主動脈夾層、淋巴瘤治療后復查偶然發(fā)現。相比非腫瘤性小腸套疊，腫瘤性小腸套疊更容易繼發(fā)腸壁壞死出血及腸梗阻，本組病例中腫瘤性小腸套疊組伴腸梗阻者達43.9%(18/41)。

3.成人腫瘤性與非腫瘤性小腸套疊的CT表現

CT是成人小腸套疊術前診斷最有效的檢查方法，Honjo等[9]的研究結果顯示其術前診斷符合率為95.5%。腸套疊在CT上顯示為特征性的腸內腸表現，圖像垂直套管可見“靶征”或“牛眼征”，在軸面或重組平面與腸套疊長軸平行時表現為有多層腸壁征的“臘腸狀塊影”或“雙腸管征”，其他征象還包括血管卷入征、腎形征、香蕉征、彗星尾征等，套疊頭部見到不規(guī)則軟組織結節(jié)或腫塊影時，多提示腫瘤性病變合并繼發(fā)腸套疊[10]。無引導點腸套疊多為原發(fā)性，其原因不清，目前多認為任何導致腸道正常蠕動節(jié)律改變的因素如腸壁水腫、炎癥及感染都可引起[2,5]。有引導點的腸套疊多為繼發(fā)性，良惡性腫瘤、消化道異物、腸腔內結節(jié)及Meckel憩室都可成為有引導點腸套疊的原因，腫瘤性腸套疊在套入部遠端見到實質性腫塊，是診斷有引導點腸套疊的可靠征象[10,11]。相關研究表明當套入的鄰近腸袢長度小于3.5 cm時，腸套疊是暫時性的，具有自限性，可自行緩解，雖然沒有臨床意義，但應進行隨訪[12]。本組非腫瘤性小腸套疊組病例中除1例直徑2.0 cm大小的Meckel憩室繼發(fā)腸套疊的頭端可見引導點外，其余病例均未見引導點;而腫瘤性腸套疊組53處腸套疊頭端均見引導點。本組研究結果顯示腫瘤性腸套疊無論是套鞘直徑還是套管長度均大于非腫瘤性腸套疊，腸壁的擴張及伴有腸梗阻的情況相對較重，可能與腫瘤導致長期腸壁運動受限或慢性腸梗阻，近段腸管蠕動增強有關。而非腫瘤性腸套疊病例中，原發(fā)性腸套疊的套鞘直徑、套管長度小于Meckel憩室、小腸胃黏膜異位、消化道術后繼發(fā)腹腔粘連等其他原因導致的腸套疊，本組20例暫時性或原發(fā)性腸套疊的套鞘長度范圍與文獻報道相符，均在隨訪復查后消失，而其他6例非腫瘤性腸套疊均進行了手術治療。

綜上所述，CT診斷成人小腸套疊時不僅要準確定位腸套疊發(fā)生的位置，還要尋找有無潛在的原發(fā)病灶，確定有無引導套疊的引導點。腸套疊套鞘長度、直徑及有無腫瘤性引導點，對判斷非腫瘤性與腫瘤性小腸套疊有重要臨床意義，尤其是診斷為暫時性的原發(fā)性腸套疊，可避免不必要的手術。