(1 清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院護理部，清華大學臨床醫(yī)學院，北京 102218；2 清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院血管外科，清華大學臨床醫(yī)學院； 3 清華大學第一附屬醫(yī)院心臟中心)

近年來，卵圓孔未閉(PFO)右向左分流(RLS)導致的偏頭痛越來越得到重視，而對于PFO RLS的檢測及其程度的評定是診斷的關鍵。目前診斷PFO的3種超聲檢查方法分別為經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)、經(jīng)胸右心聲學造影(c-TTE)和經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)。其中TEE檢查需要食管插管，屬于侵入性操作，病人多有畏懼情緒，配合較差；TTE檢查操作簡單但準確度較低；而c-TTE檢查操作簡單，準確度較高，病人容易接受。本研究通過回顧性分析并比較同一組病人3種方法的檢查結果，旨在探討這3種方法在PFO診斷中的應用價值?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)選擇2019年3—7月我院收治的60例偏頭痛病人，男性28例，女性32例，年齡6～67歲。參照1999年威尼斯會議推薦的診斷標準[1]，本文60例病人經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)發(fā)泡試驗均為陽性，其中雨簾34例，Ⅲ級18例，Ⅱ級8例。所有病人均接受TTE、c-TTE和TEE檢查。所有病人均經(jīng)常規(guī)TTE檢查排除其他結構性心臟病。

1.2 TTE檢查

使用西門子SC 2000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為4～6 MHz。選擇主動脈短軸切面、心尖四腔切面及劍下兩房切面等多切面充分顯示房間隔，觀察房間隔的形態(tài)、有無合并PFO及房間隔膨出瘤，并結合彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀察心房水平分流情況。

1.3 TEE檢查

使用西門子SC 2000型彩色多普勒超聲診斷儀及三維食管探頭，探頭頻率為4～7 MHz。將TEE探頭插至食管中段，觀察雙心房水平切面卵圓孔水平結構。調整探頭顯示上下腔靜脈入口切面，觀察卵圓孔的縱向結構。同時在0°～180°之間順時針方向掃查，完整顯示房間隔并觀察有無缺損以及房間隔膨出瘤等。結合CDFI顯示心房水平分流的大小以及方向。

1.4 c-TTE檢查

病人肘正中靜脈留置靜脈通路，連接三通管；取10 mL注射器2支，一支裝有8 mL生理鹽水，另外一支存有1 mL空氣，通過三通管將2支注射器相連。確認靜脈通路通暢后回吸1 mL血液，將生理鹽水、血液與空氣在2支注射器間來回推注30次，立即勻速注射[2]。選擇心尖四腔切面，在右心顯影后觀察靜息及Valsalva狀態(tài)下3～5個心動周期左心內有無微泡顯影及顯影的量。c-TTE陽性量化分級標準參照BUSHRA等[3]的方法：Ⅰ級，左心腔內微泡<5個；Ⅱ級，左心腔內微泡5～25個；Ⅲ級，左心腔內微泡>25個但密度較低；Ⅳ級，左心腔內微泡>25個、呈密集狀，心腔渾濁。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料數(shù)據(jù)以例數(shù)和百分比表示，以TEE為金標準行TTE、c-TTE的診斷試驗，計算靈敏度、特異度及一致性檢驗的Kappa值。

2 結 果

本文60例病人中，TEE檢出55例(92%)PFO(圖1A)，CDFI顯示心房水平均為雙向分流束；5例(8%)病人未發(fā)現(xiàn)PFO。TTE檢查結果顯示，8例(13%)病人于劍下兩房切面、胸骨旁短軸切面(圖1B)檢測到PFO，CDFI顯示心房水平LRS束，PFO診斷明確；52例(87%)病人TTE不能診斷PFO。c-TTE檢查結果顯示，60例病人中53例c-TTE陽性，其中Ⅳ級20例，Ⅲ級25例，Ⅱ級8例；有11例(18%)病人在靜息狀態(tài)下檢出RLS(圖1C)，有42例(70%)病人在Valsalva動作后檢出RLS，Valsalva動作后RLS的檢出率明顯高于靜息狀態(tài)時。53例c-TTE陽性病人中，52例病人包含在55例TEE陽性病人中，另外1例病人c-TTE檢查陽性而TEE檢查陰性。

與TEE相比較，TTE檢出PFO的靈敏度為15%，特異度為100%，Kappa值為0.03，兩種檢查方法的一致性強度較低。見表1。與TEE相比，c-TTE檢出PFO的靈敏度為95%，特異度為80%，Kappa值為0.63，兩種檢查方法具有高度的一致性。見表2。

表1 TEE和TTE兩種方法對PFO檢出情況(例)

表2 TEE和c-TTE兩種方法對PFO檢出情況(例)

3 討 論

偏頭痛是一種以反復發(fā)作的單側搏動性頭痛為特點的常見慢性疾病，人群發(fā)病率為10%～12%，多于兒童期和青春期起病，中青年期達到發(fā)病高峰[2]。其發(fā)病機制可能與靜脈血液中的微栓子或某些化學物質通過卵圓孔進入動脈系統(tǒng)到達腦部觸發(fā)偏頭痛或降低頭痛發(fā)作閾值有關[3]。隨著超聲技術的逐漸發(fā)展，PFO的檢出率呈逐年上升趨勢。越來越多的研究表明，PFO存在RLS可能與不明原因偏頭痛、腦栓塞、減壓病、直立斜臥位低氧血癥、呼吸睡眠暫停綜合征、不明原因的低氧血癥等有關[4]。

在臨床工作中，快速準確地定性定量診斷PFO非常關鍵。TEE是診斷PFO的首選方法，所謂“金標準”。TEE檢查由于觀察房間隔距離最近，其二維圖像及CDFI分流信號明顯優(yōu)于經(jīng)胸超聲，并且本研究使用的食管探頭為三維經(jīng)食管探頭，除常規(guī)二維觀察外，均采用實時三維成像，多角度觀察PFO，明顯提高了PFO的診斷率。但TEE檢查的明顯缺點是需要食管插管，盡管使用局部麻醉藥，但病人仍有較強烈不適，多數(shù)病人對此項檢查有畏懼心理，少數(shù)病人不能忍受而導致檢查失敗，限制了TEE的廣泛使用。TCD檢查目前在神經(jīng)內科應用廣泛，此項檢查方便、創(chuàng)傷小、安全，多數(shù)病人可以接受，不受體型、體位及一般狀況等限制。TCD檢查不僅具有使用方便的特點，其對PFO診斷的準確性也逐漸得到認可。有研究顯示，TCD對PFO的診斷靈敏度及特異度分別高達95.3%和100%[2,5]。但是TCD的缺點在于無法確認RLS信號是否來自PFO，肺動脈靜脈瘺、體肺側支等異常分流管道均可導致TCD陽性。c-TTE檢查除具有TCD的優(yōu)點外還恰好彌補了TCD的不足，因注射器抽吸產生的直徑20 μm氣泡可大量進入右心房和右心室，而直徑20 μm氣泡一般無法通過肺泡的動靜脈循環(huán)，因此通過對在3個心動周期內左心房出現(xiàn)微氣泡的量化分級多可以明確房間隔水平的RLS。

本研究首先通過TCD在偏頭痛病人中進行篩查，TCD陽性的病人預示PFO高發(fā)，然后再比較TTE、c-TTE、TEE這3種方法對PFO檢出情況。與金標準TEE相比，c-TTE的靈敏度高達95%，Kappa值為0.63，表明c-TTE與TEE診斷PFO具有高度的一致性，并且c-TTE操作簡單，病人容易接受。與TEE相比，c-TTE的另一優(yōu)點在于檢查過程中病人可行Valsalva動作，從而提高了陽性率。有研究表明，c-TTE對PFO的診斷靈敏度及特異度分別高達99%和85%[6]。本文結果顯示，與金標準TEE相比，TTE的靈敏度為25%，Kappa值為0.03，表明TTE與TEE診斷PFO的一致性強度較低。與其他研究不同，本研究對同一組病人進行3種規(guī)范檢查并加以比較，明顯減小了系統(tǒng)誤差，提高了結果的可信度。

綜上所述，在臨床上對于PFO的定性定量診斷中，c-TEE具有使用方便的特點，其對PFO診斷的準確性正逐漸得到認可，病人更容易接受，因此認為c-TTE應作為偏頭痛合并PFO的首選檢查之一。