鄒超斌,胡松,文新平,朱厚梅2,鞠萍2,毛擁軍

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院保健科,山東 青島 266100； 2 青島市黃島區(qū)長江路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)

隱匿性高血壓(MH)是指診室血壓正常而診室外血壓異常升高的一種臨床現(xiàn)象。PICKERING于2002年首次提出了MH的概念。目前國際上大多數(shù)高血壓指南將MH定義為：在未進(jìn)行降壓治療的個體中，診室血壓<18.62/11.79 kPa，24 h平均血壓≥17.29/10.64 kPa和(或)日間平均血壓≥17.96/11.30 kPa和(或)夜間平均血壓≥15.96/9.31 kPa；或者家庭血壓監(jiān)測(HBPM)的診斷閾值為≥17.96/11.30 kPa[1-2]；在接受降壓治療的病人中，則定義為隱匿性未控制的高血壓。近年來越來越多的研究表明，MH具有與持續(xù)性高血壓(SH)相似的靶器官損害和心血管病風(fēng)險，MH才逐漸引起臨床醫(yī)生的注意。隨著具有存儲功能的自動電子血壓計的普及，HBPM在高血壓管理中的作用日益突出，該法能有效提高高血壓的知曉率、控制率及高血壓診斷的準(zhǔn)確性，可以有效鑒別白大衣高血壓及MH，同時可以觀察比診室血壓及24 h動態(tài)血壓更長時間的血壓變異情況[3]。左心室結(jié)構(gòu)異常是高血壓靶器官亞臨床損害的表現(xiàn)之一。既往研究表明，MH病人左心室肥厚患病率明顯高于正常血壓人群[4-6]。但是目前有關(guān)老年MH病人長時血壓變異性(BPV)與靶器官損害的研究較少。本研究旨在探討老年MH病人長時BPV與左心室肥厚的相關(guān)性。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月—2019年6月在我院下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體檢的老年體檢者102例。均排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病、腦卒中、慢性心力衰竭、心肌梗死、免疫性疾病、感染性疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤及長期臥床者。所有受試者均簽署知情同意書。根據(jù)家庭自測血壓和診室血壓將受試者分為兩組，其中MH組37例，正常血壓組(NH組)65例。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓(SBP)≥18.62 kPa和(或)舒張壓(DBP)≥11.97 kPa[2]。MH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：診室血壓<18.62/11.97 kPa，家庭自測血壓≥17.96/11.30 kPa[7-9]。兩組年齡、性別、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、空腹血糖、血清肌酐等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1診室血壓的測量 囑受檢者坐位休息至少5 min，然后由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員使用電子血壓計(型號為HEM-7136)測量其優(yōu)勢手上臂血壓3次，每次間隔1 min，連續(xù)測量3 d，取平均值。

1.2.2家庭自測血壓測量 所有受試者及其至少一名親屬接受家庭血壓測量培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，提供每位受檢者1臺通過國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的并且具有記憶功能的上臂式全自動電子血壓計(型號為HEM-7136)。每天測量時間段為6:00—9:00、17:00—21:00，早上測量在起床后1 h之內(nèi)、劇烈運動前、早餐前、排尿之后；晚上測量則需在晚餐后、睡覺之前進(jìn)行。每次測量前靜坐休息5 min，早晚各測量2次，每次測量2遍，間隔1～2 min，連續(xù)測量7 d[2]。去除第1天的血壓測量值，將以后6 d連續(xù)血壓測量值的標(biāo)準(zhǔn)差作為長時BPV。

1.2.3超聲心動圖檢查 應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀，測定左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、舒張期室間隔厚度(IVST)及左心室后壁厚度(LVPW)，連續(xù)測定3個心動周期，計算其平均值。根據(jù)Decerux公式，計算左心室質(zhì)量(LVM)和左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。左心室肥厚的診斷標(biāo)準(zhǔn)：LVMI>125 g/m2(男)及LVMI>110 g/m2(女)。

1.2.4實驗室檢查 清晨采集空腹靜脈血5 mL，應(yīng)用全自動生化分析儀檢測LDL-C、HDL-C、TG、TC、空腹血糖、ALT、AST、血清肌酐等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組診室血壓及家庭自測血壓比較

與NH組比較，MH組診室SBP、自測SBP、自測DBP、自測收縮壓變異性(SBPV)、自測舒張壓變異性(DBPV)均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.675～28.928，P<0.05)；兩組診室DBP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.179，P>0.05)。見表2。

2.2 兩組超聲心動圖參數(shù)的比較

MH組LVDd、LVPW、LVM、LVMI均明顯高于NH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.448～8.449，P<0.05)；兩組IVST比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.428，P>0.05)。見表3。

2.3 MH病人BPV與左心室各參數(shù)的相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)分析顯示，MH病人自測SBPV與LVDd、LVPW、LVM、LVMI均呈正相關(guān)(r=0.336～0.600，P<0.01)。

2.4 MH病人左心室肥厚影響因素的多元線性逐步回歸分析

分別以MH組病人的LVDd、LVPW、IVST、LVM、LVMI為因變量，自測SBP、自測DBP、自測SBPV、自測DBPV、年齡、BMI、吸煙史、TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、ALT、AST、血清肌酐為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，分析結(jié)果顯示，自測SBPV為 LVDd、LVM和LVMI的獨立影響因素。見表4。

表1 兩組受試者一般臨床資料比較

表2 兩組診室血壓及家庭自測血壓比較

與NH組比較，*t=3.675～28.928，P<0.05。

表3 兩組超聲心動圖各參數(shù)的比較

與NH組比較，*t=3.448～8.449，P<0.05。

表4 MH病人左心室肥厚影響因素的多元線性逐步回歸分析

因變量回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)t值P值LVDd0.0410.0110.4053.603<0.001LVM5.8860.7460.5607.888<0.001LVMI2.8910.3800.5567.608<0.001

3 討 論

由于缺乏典型的臨床特征，MH常常容易被忽略。有橫斷面研究結(jié)果顯示，由于研究對象的年齡、地域、種族及對MH定義的不同，MH患病率存在顯著差異，在8%～49%之間[10-16]。MH對靶器官的損害更不易被察覺。既往研究結(jié)果表明，MH對靶器官的損害與SH相似，主要包括心、腎、腦等靶器官不同程度的損害[17]；同時，MH比正常血壓人群更容易進(jìn)展為SH[18]，是強有力的血管事件預(yù)測因子[5,19-20]。近年來，隨著家庭自動電子血壓監(jiān)測技術(shù)的成熟和普及，MH及其導(dǎo)致的靶器官損害也越來越引起人們的關(guān)注。

目前評估診室外血壓的方式主要包括HBPM和動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)。研究表明，與診室血壓相比，HBPM具有以下的優(yōu)勢：①能夠識別白大衣高血壓和MH；②能夠提供比診室更放松的測量環(huán)境；③能夠增強病人積極參與自我血壓管理的意識；④能夠提供更長時間的血壓測量值；⑤能夠更好地預(yù)測靶器官損害和心血管事件，并提供更加準(zhǔn)確的心血管危險分層[21]。有研究結(jié)果顯示，HBPM與日間ABPM在正常血壓閾值、重現(xiàn)性、診斷白大衣高血壓和MH的準(zhǔn)確性及預(yù)后價值方面存在良好的一致性[10,22-23]，二者可以互為補充；與ABPM相比，HBPM還具有費用低、可重復(fù)性好、易推廣等優(yōu)點；HBPM不僅能夠提供更加精確的血壓讀數(shù)，減少降壓藥物的過度使用，提高病人的治療依從性和高血壓的控制率，同時還可以評估更長時間的血壓變異程度，有利于高血壓病人的長期隨訪，從而為監(jiān)測血壓的長期變化提供了一種有效的方式。在過去的10年里，HBPM被越來越多的高血壓管理指南推薦用于高血壓管理的臨床實踐中[1,10,24]。

BPV是指一定時間內(nèi)血壓的變化程度，通常使用一段時間內(nèi)多次血壓測量值的標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)表示。根據(jù)血壓測量時間段的長短可將BPV分為短時[25]和長時血壓變異。其中長時變異包括數(shù)日、數(shù)月、數(shù)年甚至更長時間的血壓變異情況，血壓測量次數(shù)及準(zhǔn)確性、動脈壁的彈性、氣候變化、降壓藥物的使用等均可對其造成影響[26-27]。BPV監(jiān)測模式包括診室血壓測量、ABPM以及HBPM，不同的測量方法和測量時間間隔都會對BPV產(chǎn)生影響。有研究認(rèn)為，HBPM可以提供長時血壓變化的信息，在高血壓靶器官損傷發(fā)生和惡化的判斷中起著重要和獨立的作用[28-30]。CACCIOLATI等[31]根據(jù)診室血壓和家庭自測血壓將1 701例老年人分為NH組、白大衣高血壓組(WCH組)、MH組、SH組進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，MH組的BPV均明顯高于NH組及WCH組，而與SH組相似。本研究結(jié)果也顯示，MH組病人的長時BPV顯著高于NH組。

ROTHWELL等[32]研究發(fā)現(xiàn)，BPV是高血壓靶器官損害和心血管事件的獨立預(yù)測因子。有研究表明，與獨立的血壓水平相比，長時BPV在靶器官損害的進(jìn)展中具有較高的預(yù)測價值[33]，增大的BPV不僅與心、腦及血管的損害有關(guān)，還可能增加心血管事件和死亡的風(fēng)險[34-35]。STERGIOU等[36]在對BPV變化的研究中發(fā)現(xiàn)，HBPM對心血管事件發(fā)生的評估價值比診室血壓測量和24 h ABPM更具有實用性。MATSUI等[37]對未使用降壓藥物高血壓病人的研究同樣表明，HBPM的BPV增高與心血管損害具有相關(guān)性。HOSHIDE等[38]研究也發(fā)現(xiàn)，家庭自測血壓的日間BPV與心血管病、卒中以及總死亡率的風(fēng)險有關(guān)。

在本研究中，MH組病人的BPV明顯增高，而且LVDd、LVPW、LVM、LVMI也較NH組明顯升高。相關(guān)及回歸分析結(jié)果顯示，MH病人自測SBPV與LVDd、LVM、LVMI呈正相關(guān)，是左心室肥厚獨立的危險因素。表明MH病人長時BPV明顯升高會導(dǎo)致左心室肥厚的發(fā)生。

總之，MH是一種常見的高血壓狀態(tài)，具有與SH相似的靶器官損害和心血管危險性，然而，MH病人常因診室血壓正常而不易被識別，臨床上易被漏診，預(yù)后差。家庭自測血壓可以彌補診室血壓監(jiān)測的不足，其推廣應(yīng)用有利于及早識別、診斷MH，并進(jìn)行早期的干預(yù)治療，提高M(jìn)H的治療率及控制率，阻止其進(jìn)展為SH，這對預(yù)防MH病人心、腦、腎等靶器官損害，提高其生活質(zhì)量具有重要意義。