(青島大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,山東 青島 266003)

吸煙作為一種不良習(xí)慣，是動脈硬化發(fā)生的危險因素[1-2]。吸煙者將香煙視為獎賞，大腦對香煙相關(guān)刺激的敏感性增強(qiáng)，對香煙相關(guān)刺激可表現(xiàn)為趨近偏好的決策行為[3-4]。以往的研究表明，煙草中的尼古丁等有害物質(zhì)可導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，促進(jìn)動脈硬化的發(fā)生[5-7]。而近年的研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈硬化也與認(rèn)知功能損害有關(guān)[8]。決策是認(rèn)知領(lǐng)域的重要組成部分。研究頸動脈硬化病人的認(rèn)知決策，探討頸動脈硬化與認(rèn)知決策的關(guān)系，可以更好地預(yù)防頸動脈硬化和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。為探討香煙選擇偏好與頸動脈硬化發(fā)生的關(guān)系，本文設(shè)計以香煙、錢幣為線索的決策任務(wù)，觀察不同頸動脈硬化類型人群香煙選擇的行為模式和偏好特點(diǎn)，同時還觀察了其他因素對頸動脈硬化發(fā)生的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取青島地區(qū)395例男性常住居民作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥55周歲；②能夠配合進(jìn)行問卷調(diào)查、檢查與完成決策任務(wù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙，簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分<27分；②有精神疾??；③合并惡性腫瘤；④有賭博成癮史或乙醇、藥物濫用史。本研究得到青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。根據(jù)有無吸煙將研究對象分為吸煙組205例，非吸煙組190例。根據(jù)頸動脈超聲檢查結(jié)果將研究對象分為硬化組270例，非硬化組125例。根據(jù)頸動脈超聲檢查結(jié)果再將吸煙組分為吸煙對照組36例、吸煙增厚組72例、吸煙斑塊組97例，將非吸煙組分為非吸煙對照組89例、非吸煙增厚組43例及非吸煙斑塊組58例。所有被試對象均完成問卷調(diào)查與香煙、錢幣決策任務(wù)。

相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)如下。①吸煙者指目前未戒煙，每天至少吸1支煙或一周至少吸7支煙，持續(xù)至少半年者；無吸煙史及明顯被動吸煙史者視為非吸煙者[9]。②尼古丁依賴水平：FTND量表評分≤4分為輕度依賴，5分為中度依賴，≥6分則為高度依賴[10]。③頸動脈硬化：通過超聲測量雙側(cè)頸動脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)、有無斑塊等進(jìn)行判定。IMT<1.0 mm為正常；1.0 mm≤IMT<1.5 mm為內(nèi)膜增厚；IMT≥1.5 mm，內(nèi)膜面粗糙不平，向管腔局部隆起，為斑塊形成[11]。

1.2 研究方法

1.2.1問卷調(diào)查 制訂統(tǒng)一的問卷調(diào)查表，采用面對面詢問的方式收集研究對象相關(guān)資料，包括年齡、文化程度、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等一般資料，以及MMSE、FTND量表和情緒的評估[12]。

1.2.2決策任務(wù) 應(yīng)用E-Prime 2.0軟件編制香煙、錢幣決策任務(wù)，觀察不同頸動脈硬化類型人群香煙選擇的行為模式[13-14]。電腦屏幕上每次隨機(jī)出現(xiàn)一張香煙或錢幣圖片，受試者按鍵確定是否選擇該圖片(1鍵選擇，3鍵放棄)。每張圖片重復(fù)呈現(xiàn)15次。無論選擇還是放棄，受試者可以在規(guī)定的時間內(nèi)連續(xù)按鍵，放棄按鍵無獎賞或損失。按鍵結(jié)束后電腦自動記錄被試者選擇或放棄的物品次數(shù)和總次數(shù)(按鍵次數(shù)×每次按鍵的香煙或錢幣數(shù)量)。

1.2.3頸動脈超聲檢查 受試者均由我院超聲科醫(yī)生采用GE LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)行頸動脈彩色多普勒超聲檢查，病人取仰臥位，頸后墊薄枕，頭部略后仰、放松，偏向檢查區(qū)對側(cè)，觀察頸動脈血管壁IMT及有無斑塊形成。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

吸煙組和非吸煙組的年齡分別為(60.410±8.458)、(60.126±9.345)歲，受教育的年限分別為(6.029±3.722)、(6.726±3.456)年，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。硬化組和非硬化組在吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=23.285～39.085，P<0.05)。見表1。

2.2 不同頸動脈硬化類型人群吸煙決策偏好

吸煙斑塊組香煙選擇次數(shù)和總次數(shù)高于吸煙對照組，吸煙增厚組香煙選擇次數(shù)高于吸煙對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=56.808、3.136，t=2.48～10.59，P<0.05)；吸煙斑塊組香煙選擇次數(shù)高于吸煙增厚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.39，P<0.05)。非吸煙增厚組、非吸煙斑塊組及非吸煙對照組的香煙選擇次數(shù)和總次數(shù)相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。吸煙增厚組及吸煙斑塊組香煙選擇次數(shù)和總次數(shù)均顯著高于非吸煙增厚組及非吸煙斑塊組，差異有顯著性(F=362.377、28.916，t=5.92～26.67，P<0.05)。見表2～4。

表1 硬化組和非硬化組頸動脈硬化相關(guān)因素的比較(例)

與非硬化組比較，*χ2=23.285～39.085，P<0.05。

表2 吸煙各組香煙選擇次數(shù)和總次數(shù)比較

與吸煙對照組比較，F(xiàn)=3.136、56.080，*t=2.48～10.59，P<0.05；與吸煙增厚組比較，#t=3.39，P<0.05。

表3 非吸煙各組香煙選擇次數(shù)和總次數(shù)比較

組 別n香煙選擇次數(shù)香煙選擇總次數(shù)非吸煙增厚組435.93±1.6217.81±13.17非吸煙斑塊組585.66±1.6020.35±15.39吸煙增厚組7211.18±1.29*# 35.61±14.98*#吸煙斑塊組9711.91±1.28*# 36.81±14.50*#

與非吸煙增厚組比較，F(xiàn)=28.916、362.377，*t=6.31～23.10，P<0.05；與非吸煙斑塊組比較，#t=5.92～26.67，P<0.05。

2.3 不同尼古丁依賴水平吸煙者吸煙決策偏好

尼古丁高、中度依賴組香煙選擇總次數(shù)高于輕度依賴組，且高度依賴組香煙選擇總次數(shù)高于中度依賴組，差異均有顯著意義(F=62.167，t=2.77～11.14，P<0.05)。見表5。

2.4 頸動脈硬化影響因素的Logistic回歸分析

以頸動脈硬化為因變量(非硬化=0，硬化=1)，以高血壓、糖尿病、高脂血癥、香煙選擇次數(shù)、香煙選擇總次數(shù)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，香煙選擇次數(shù)、高血壓、糖尿病、高脂血癥是頸動脈硬化發(fā)生的危險因素。見表6。

組 別n香煙選擇次數(shù)香煙選擇總次數(shù)輕度依賴組4711.38±1.7323.79±6.26中度依賴組2710.93±1.88 37.30±5.57*高度依賴組13111.11±1.68 43.34±12.06*#

與輕度依賴組比較，F(xiàn)=62.167，*t=5.42、11.14，P<0.05；與中度依賴組比較，#t=2.77，P<0.05。

表6 頸動脈硬化影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

以往的研究表明，吸煙者反復(fù)暴露于尼古丁以及尼古丁相關(guān)的線索條件下會使沖動系統(tǒng)的活性增強(qiáng)，使吸煙者表現(xiàn)出對尼古丁相關(guān)線索的自動趨近偏差[15-16]，而在戒煙者和從未吸煙的人群中則沒有發(fā)現(xiàn)該行為模式[4]。這種趨近偏差可能是由于中腦皮質(zhì)邊緣腦區(qū)編碼對獎賞的行為反應(yīng)，每個人大腦活動的相對差異決定了人體對于不同獎賞的動機(jī)偏好，吸煙者中腦皮質(zhì)邊緣區(qū)對于香煙線索的反應(yīng)增強(qiáng)[17]。這種對于香煙相關(guān)線索的自動趨近偏差對于維持吸煙行為形成吸煙習(xí)慣有重要影響[18]。有關(guān)趨近-規(guī)避任務(wù)的研究結(jié)果也表明，吸煙者對香煙相關(guān)刺激表現(xiàn)出自動趨近偏向[3,19]。動機(jī)敏感理論認(rèn)為，煙依賴人群對香煙存在異常高的敏感性[20]。本研究吸煙增厚組及吸煙斑塊組香煙選擇次數(shù)和總次數(shù)顯著高于非吸煙增厚組及非吸煙斑塊組，非吸煙增厚組及非吸煙斑塊組的香煙選擇次數(shù)和總次數(shù)與非吸煙對照組比較差異無顯著性，表明吸煙人群對香煙線索存在趨近偏好。吸煙斑塊組的香煙選擇次數(shù)高于吸煙增厚組，尼古丁高度依賴組的香煙選擇總次數(shù)高于低、中度依賴組，表明吸煙斑塊組和尼古丁高度依賴組對香煙有更強(qiáng)的趨近偏好，對香煙具有更高的敏感性和依賴性。誘因敏感理論及影像學(xué)研究顯示，頻繁使用香煙等成癮性物質(zhì)，會激活控制注意力與獎賞相關(guān)的腦區(qū)，這些腦區(qū)的激活會夸大香煙線索產(chǎn)生的獎賞效應(yīng)，使大腦中調(diào)節(jié)動機(jī)與獎賞的多巴胺遞質(zhì)發(fā)生持久適應(yīng)性改變，而多巴胺及其受體與尼古丁依賴及動脈硬化的發(fā)生相關(guān)[21]。這可以解釋不同頸動脈硬化類型、不同尼古丁依賴人群的吸煙習(xí)慣性導(dǎo)向行為的形成。

本文Logistic回歸分析結(jié)果表明，高血壓、糖尿病、高脂血癥均與頸動脈硬化的發(fā)生呈正相關(guān)。血壓升高、氧化型低密度脂蛋白的增多以及糖尿病人群的內(nèi)源性高胰島素血癥、胰島素分泌不足、高糖血癥等均可破環(huán)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)，造成內(nèi)皮功能紊亂，加速局部血小板聚集，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，不斷加劇頸動脈硬化的進(jìn)程，促進(jìn)斑塊的形成[22]。

綜上所述，吸煙人群對香煙的趨近偏好與頸動脈硬化病情程度、尼古丁依賴程度呈正相關(guān)。故應(yīng)對不同頸動脈硬化類型人群的香煙偏好特點(diǎn)進(jìn)行分析，有針對性地干預(yù)其吸煙行為，降低煙依賴，從而有效防控頸動脈硬化相關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展。但本文只完成了不同頸動脈硬化類型人群香煙決策行為的研究，對于這種決策造成的腦區(qū)激活狀態(tài)的改變以及參與獎賞通路的多巴胺對動脈硬化的影響機(jī)制還不明確，可結(jié)合磁共振及動物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究。