劉璐1,毛擁軍1,馮媛媛,胡松1,薛曉霞1,宮婷

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,山東 青島 266003； 2 中國人民解放軍海軍第971醫(yī)院保健科)

老齡化社會(huì)是指一個(gè)國家或地區(qū)65歲及以上的人口占該國家或地區(qū)人口總數(shù)的7%或以上[1]。2000年我國65歲及以上人口比例達(dá)到7.0%，至2018年該比例已達(dá)到11.9%，表明我國老齡化問題正逐漸加劇[2]。中國疾病負(fù)擔(dān)研究表明，2016年我國居民期望壽命為76.4歲，而健康期望壽命僅為67.9歲[3]。在老齡化問題極為嚴(yán)峻的今天，健康老齡化受到越來越多的關(guān)注。研究表明，營養(yǎng)不良與10年心血管風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知功能、病死率、全因死亡等相關(guān)[4-6]。營養(yǎng)問題為健康老齡化的重要靶點(diǎn)之一，預(yù)警營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。尿酸是嘌呤的代謝終產(chǎn)物，隨年齡增長有升高趨勢(shì)[7]。研究發(fā)現(xiàn)，尿酸與心血管疾病、脂代謝、腎病不良結(jié)局、全因死亡等密切相關(guān)[8-12]。也有研究指出，尿酸與清蛋白、血紅蛋白有相關(guān)性[13]。目前，尿酸是否可以作為識(shí)別營養(yǎng)不良的指標(biāo)尚無定論。本研究收集某三甲醫(yī)院老年住院病人的一般資料，并對(duì)病人行體格檢測、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和實(shí)驗(yàn)室檢測，分析尿酸水平與營養(yǎng)狀態(tài)的相關(guān)性、尿酸識(shí)別營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的能力，為進(jìn)一步研究老年?duì)I養(yǎng)問題提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019年1月1日—11月30日在青島市某三甲醫(yī)院保健科、心內(nèi)科住院的65歲及以上病人共129例，其中男79例，女50例；年齡65～96歲，平均84歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②住院時(shí)間超過1 d；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①尿酸合成障礙疾病病人，如黃嘌呤尿癥(黃嘌呤氧化酶缺陷)、嘌呤核苷酸磷酸化酶缺陷癥、磷酸核糖焦磷酸合成酶缺陷癥、重癥肝病(Child C)；②尿酸排泄增加疾病病人，如家族性低尿酸血癥、Fanconi綜合征、Wilson病、抗利尿激素分泌異常綜合征；③服用藥物如別嘌呤醇、苯溴馬隆、丙磺舒等的病人；④無法獲得所需數(shù)據(jù)病人。同一病人多次住院只選取第一次數(shù)據(jù)。本研究由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1質(zhì)量控制 本研究為橫斷面研究，對(duì)新住院的老年病人按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，由兩名培訓(xùn)合格的醫(yī)師采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方法，于入院后次日晨7：00分別進(jìn)行體格測量(身高、體質(zhì)量、上臂圍、小腿圍)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)估表(NRS2002)篩查[14]。血液采集由培訓(xùn)合格的護(hù)士雙人在場完成。

1.2.2年齡、性別、教育程度及疾病史收集 通過住院接診問詢獲得。

1.2.3體格測量 身高及體質(zhì)量采用無錫太湖國裕醫(yī)療器械有限公司人體秤測量，被測量者空腹、排空小便、赤腳、穿醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的住院服。身高測量精確度為0.1 cm，體質(zhì)量測量精確度為0.1 kg。計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。上臂圍、小腿圍采用軟尺測量，均測3次，取平均值，精確度為0.1 cm。上臂圍測量方法：被測者站直，雙手自然下垂，選優(yōu)勢(shì)手肩胛骨肩峰至尺骨鷹嘴中點(diǎn)的水平方向繞1周讀數(shù)。小腿圍測量方法：被測者站直，選小腿最粗處水平方向測量周長。

1.2.4生化指標(biāo)檢測 采集病人入院后次日晨6:00時(shí)空腹(禁食6 h以上)肘靜脈血，應(yīng)用邁瑞B(yǎng)C-5100五分類血細(xì)胞分析儀和日立7020全自動(dòng)生化分析儀，檢測血紅蛋白、清蛋白、總蛋白、前清蛋白、血清尿酸等指標(biāo)。

1.2.5營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 應(yīng)用NRS2002篩查。量表內(nèi)容包括營養(yǎng)受損評(píng)分(體質(zhì)量下降程度、1周內(nèi)飲食量減少情況，最高賦值3分)、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(最高賦值3分)、年齡評(píng)分(年齡≥70歲，總分再加1分)，總分≥3分為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[15]。

1.2.6結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) BMI<18.5 kg/m2為消瘦[16]；血清尿酸<120 μmol/L為低尿酸血癥[17]；女性血清尿酸<270 μmol/L定義為尿酸低水平，血清尿酸>360 μmol/L為尿酸高水平；男性血清尿酸<330 μmol/L定義為尿酸低水平[18]，血清尿酸>420 μmol/L為尿酸高水平[19]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 血清尿酸水平

經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，BMI、上臂圍、小腿圍、血紅蛋白、清蛋白、總蛋白、前清蛋白、血清尿酸為正態(tài)分布。男性血清尿酸162～775 μmol/L，平均(391.68±118.31)μmol/L。女性血清尿酸104～648 μmol/L，平均(328.18±120.16)μmol/L。男性、女性不同尿酸水平病人各指標(biāo)比較差異均無顯著性(P>0.05)。見表1、2。

2.2 有無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人各指標(biāo)比較

按NRS2002評(píng)價(jià)，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者81例，占62.8%；按BMI評(píng)價(jià)，存在消瘦11例，占8.5%。有、無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人教育程度、BMI、血清尿酸、腫瘤、上臂圍、小腿圍、血紅蛋白、清蛋白、總蛋白、前清蛋白等比較，差異均有顯著性(χ2=7.705～17.609，t=4.593～6.066,P<0.05)。見表3、4。

2.3 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與不同因素相關(guān)分析

Spearman相關(guān)分析顯示，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與年齡、教育程度、疾病(腫瘤)、BMI、上臂圍、小腿圍、前清蛋白以及總蛋白、清蛋白、血紅蛋白等顯著相關(guān)(r=-0.484～0.282,P<0.01)。見表5。

2.4 血清尿酸水平識(shí)別營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

以血清尿酸低水平和高水平為檢驗(yàn)變量，以是否有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為狀態(tài)變量，得到血清尿酸的ROC曲線，曲線下面積為0.683(95%CI=0.582～0.784，P<0.05)。見圖1。

表1 男性不同尿酸水平病人各指標(biāo)檢測結(jié)果比較

表2 女性不同尿酸水平病人各指標(biāo)檢測結(jié)果比較

表3 有無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人基本資料比較(例)

表4 有無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人體格測量及生化指標(biāo)檢測結(jié)果比較

表5 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與不同因素相關(guān)性分析

3 討 論

營養(yǎng)不良是一種由于營養(yǎng)物質(zhì)攝入缺乏，導(dǎo)致身體成分和細(xì)胞/器官質(zhì)量改變，從而使軀體、心理功能和臨床結(jié)局受損的狀態(tài)[6]。早期識(shí)別并干預(yù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)，可以改善病人預(yù)后、減少住院天數(shù)及30 d再住院率，并降低醫(yī)療支出[5]。國外一項(xiàng)采用不同營養(yǎng)不良評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)研究顯示，老年住院病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為18.8%～63.1%[20]。本研究營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為62.8%，與其結(jié)果相符。

目前，常用于篩查、評(píng)估營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)有體質(zhì)量、BMI及生化指標(biāo)如清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞等。從篩查預(yù)警、復(fù)評(píng)來說，選用一些易獲得的指標(biāo)在臨床工作中是方便可行的。本研究探討血清尿酸水平識(shí)別營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的能力，其原因如下：①尿酸檢測價(jià)格低廉；②尿酸與飲食相關(guān)，比清蛋白、血紅蛋白更快反映食物攝入情況；③老年人多病共存，尿酸與多種疾病的預(yù)后相關(guān)[8-11]。

一項(xiàng)在營養(yǎng)不良人群中獨(dú)立預(yù)測老年人全因死亡和心血管相關(guān)死亡研究表明，尿酸的預(yù)測界值≥480 μmol/L或<240 μmol/L[21]。韓國一項(xiàng)研究表明，尿酸水平與BMI、清蛋白水平、血磷水平等均呈正相關(guān)[18]。國內(nèi)一項(xiàng)納入108例高齡病人的研究顯示，NRS2002評(píng)分結(jié)果與尿酸水平呈正相關(guān)[22]。本研究以NRS2002作為老年住院病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，結(jié)果顯示營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與年齡、教育程度、腫瘤、BMI、上臂圍、小腿圍、前清蛋白、總蛋白、清蛋白、血紅蛋白等均顯著相關(guān)，與相關(guān)研究結(jié)果相符[23]。本文的研究結(jié)果還顯示，血清尿酸低水平和高水平可識(shí)別營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。這與我國臺(tái)灣地區(qū)和韓國的研究結(jié)論相符[18,21]。但是尿酸水平預(yù)警營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的最佳值還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，老年住院病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高，營養(yǎng)狀態(tài)是老年住院病人需要關(guān)注的問題；血清尿酸低水平及高水平均需警惕營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。由于本研究樣本量較小，生活背景同一性高，評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀態(tài)手段單一，來源異質(zhì)性低，因此，對(duì)血清尿酸水平識(shí)別營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的界值還需要進(jìn)一步探討。