(青島大學附屬醫(yī)院老年醫(yī)學科，山東 青島 266100)

鎂離子(Mg2+)是人體第二大細胞內(nèi)陽離子，參與600多種的酶促反應，是維持身體健康的重要電解質(zhì)[1]。其通過調(diào)節(jié)多種離子轉(zhuǎn)運體，在調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮、心電傳導和心肌收縮中起著關(guān)鍵作用，對心血管疾病的發(fā)病具有潛在的重要影響[2]。目前，鎂缺乏已成為心血管病包括動脈粥樣硬化、缺血性心臟病、心律失常和充血性心力衰竭(心衰)等疾病的危險因素[3]。由于利尿劑的長期使用和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常激活以及胃腸道吸收減少，慢性心衰病人常伴有低鎂血癥[4-5]。而血清鎂對評估心衰病人病情輕重和預后方面的價值國內(nèi)少有報道。本研究旨在探討老年病人血鎂與慢性心衰的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月—2018年3月我院收治的老年慢性心衰病人107例(心衰組)，以同期91例非心衰病人為對照組。納入及排除標準：①病人符合美國心臟病學會(ACC)/美國心臟病協(xié)會(AHA)的慢性心衰診斷標準[4]，且病史≥6個月，紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能Ⅱ～Ⅳ級；②年齡≥65歲；③排除嚴重肝腎功能不全和惡性腫瘤病人；④排除鎂劑治療病人。通過病人醫(yī)院病史記錄、家屬聯(lián)系的方式，對慢性心衰組病人隨訪12個月，定義心血管疾病死亡或因心衰再住院為不良預后。所有病人及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

收集所有入選者以下資料。①一般資料：包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、既往史，計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。②實驗室檢查結(jié)果：所有病人均于入院次日清晨采集空腹靜脈血(至少在使用利尿劑6 h后)，測定低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油、清蛋白、肌酐、尿酸、血紅蛋白、血鎂、血鈉、血鈣、血鉀、血磷、N末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)等。③超聲心動圖檢查結(jié)果：所有病人均于入院3 d內(nèi)采用彩色多普勒超聲顯像儀，經(jīng)胸左心室長軸切面檢測左心室射血分數(shù)(LVEF)。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較

心衰組與對照組年齡、LDL-C、清蛋白、尿酸、肌酐、血紅蛋白、血鈣、血鈉、血鎂、LVEF、NT-proBNP比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=-12.089～-3.582,t=-3.550～7.051,P<0.05)。見表1。

表1 對照組與心衰組一般臨床資料比較

注：a為中位數(shù)和四分位數(shù)。與對照組比較，*Z=-12.089～-3.582,#t=-3.550～7.051,P<0.05。

2.2 心衰的危險因素

單因素Logistic回歸分析顯示，納入自變量為年齡、性別(賦值1=男，2=女)、高血壓史(賦值0=無，1=有)、冠心病史(賦值0=無，1=有)、糖尿病史(賦值0=無，1=有)、吸煙(賦值0=無，1=有)、BMI、LDL-C、三酰甘油、清蛋白、尿酸、肌酐、血紅蛋白、血鈣、血鈉、血鉀、血鎂、血磷等指標，因變量為組別(賦值0=對照組，1=心衰組)，自變量年齡(OR=1.124，P<0.05)、LDL-C(OR=0.378，P<0.05)、清蛋白(OR=0.933，P<0.05)、尿酸(OR=1.005，P<0.05)、肌酐(OR=1.020，P<0.05)、血紅蛋白(OR=0.966，P<0.05)、血鈣(OR=0.006、P<0.05)、血鈉(OR=0.730，P<0.05)、血鎂(OR=0.002，P<0.05)對老年病人心衰的發(fā)生有顯著影響。將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，以是否發(fā)生心衰為應變量建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，血鎂是慢性心衰的危險因素(OR=0.485，95%CI=0.325～0.724，P<0.05)。見表2、3。

2.3 低鎂血癥組和正常血鎂組心功能狀態(tài)比較

根據(jù)血鎂水平，將107例心衰病人分為低鎂血癥組(Mg2+<0.75 mmol/L，B組)13例和正常血鎂組(Mg2+0.75～1.25 mmol/L，A組)94例。低鎂血癥組心功能分級與正常血鎂組相比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.008，P<0.05)，其NT-proBNP水平明顯高于正常血鎂組(Z=-3.515，P<0.05)，而LVEF明顯低于正常血鎂組病人，差異有顯著意義(Z=-2.469，P<0.05)。見表4。

表2 單因素Logistic回歸分析

表3 多因素Logistic回歸分析

表4 低鎂血癥組與正常血鎂組心功能指標比較(M(P25，P75))

組別n心功能(例)Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級NT-proBNP(ρ/ng·L-1)LVEF(χ/%)A組942345262 002.5(1 192.3,3 432.5)53(40,60)B組131575 150.0(3 061.5,10 216.3)41(36,47)

2.4 低鎂血癥組不良事件發(fā)生情況

心衰病人低鎂血癥組與正常血鎂組的再入院率分別為61.54%、26.60%，病死率分別為23.08%、5.32%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=6.583、5.206，P<0.05)。

3 討 論

慢性心衰是在各種心臟疾病基礎上發(fā)生的心臟充盈或射血功能受損，是大多數(shù)心血管疾病的終末期[6]。隨著人口的老齡化，老年心衰病人的住院率大幅度增長，近20多年來其生存率也并沒有得到顯著提高[7]。在社會、經(jīng)濟和衛(wèi)生負擔愈發(fā)沉重的背景下，電解質(zhì)紊亂對心衰病人的影響也越來越引起臨床醫(yī)師們的關(guān)注。

研究顯示，慢性心衰病人中低鎂血癥的發(fā)生率為7%～52%[5]。本研究顯示，老年慢性心衰病人低鎂血癥的發(fā)生率為12%(13/107)。隨著年齡增長，人體腸道吸收能力減弱，鎂骨儲備減少且尿鎂排泄增加，人體內(nèi)鎂含量逐漸降低[3]。老年心衰病人常因進食較少導致鎂攝入?yún)T乏；組織低氧、胃腸道瘀血使鎂吸收減弱；利尿劑和洋地黃等藥物的大量使用導致繼發(fā)性鎂缺乏[8]。低鎂血癥也因此成為老年心衰病人常見的電解質(zhì)紊亂類型。

國外研究表明，血清鎂與心衰的發(fā)生風險呈反比且獨立相關(guān)[9]，血清鎂水平大于0.85 mmol/L，心衰風險隨之下降[10]。同時，鎂攝入量與心衰病人住院治療時間呈負相關(guān)，膳食低鎂攝入量(<2.3 mg/kg)增加了心衰的再入院風險[11]。慢性心衰病人血清鎂<0.67 mmol/L時1年生存率更差[12]。而補充鎂劑可作為嚴重充血性心衰病人的輔助治療，提高病人生存率，改善臨床癥狀和病人生活質(zhì)量[4]。本文結(jié)果顯示，心衰組血鎂濃度低于對照組；多因素Logistic回歸分析顯示，血鎂是老年病人慢性心衰的危險因素，低鎂血癥的慢性心衰病人心功能狀態(tài)明顯低于正常血鎂者。本文通過對心衰病人的進行隨訪，結(jié)果顯示低鎂血癥組再入院率與病死率均高于正常血鎂組。

鎂對心血管系統(tǒng)有強大的保護作用[13]，其水平降低與心血管病死率相關(guān)[14]。鎂是Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Mg2+-ATP酶的活化因子，參與多種酶促反應，可以穩(wěn)定心肌細胞膜及轉(zhuǎn)運細胞內(nèi)物質(zhì)，具有抗血管痙攣、抗炎、抗缺血、抗心律失常等作用，是心血管疾病發(fā)病機制中至關(guān)重要的一環(huán)[15-16]。研究認為，血清鎂<1 mmol/L病人心血管病的死亡風險更高[17]。鎂是細胞呼吸和ATP合成的重要輔助因子，其水平異?？赡軙淖冃募〖毎哪芰可?。

細胞內(nèi)鎂還能將鈣動員到肌漿網(wǎng)中，在肌漿網(wǎng)中發(fā)生興奮-收縮耦合，從而調(diào)節(jié)心臟收縮。此外，鎂還可以抑制血漿醛固酮的分泌，導致鈉和水的滯留減少。鎂同時具有改善肺動脈高壓的作用[18-19]，從而降低心臟后負荷。因此，鎂缺乏將改變心肌細胞能量代謝，減弱心臟舒縮功能，增加心衰風險和心血管疾病死亡率。低鎂血癥可引起冠狀動脈痙攣和心肌細胞功能下降，加重心肌缺血與心衰，而強心、利尿等治療又使Mg2+濃度進一步下降，由此形成低鎂-心衰惡性循環(huán)。

綜上所述，低鎂血癥可能是老年病人慢性心衰發(fā)生的危險因素，老年慢性心衰病人合并低鎂血癥提示心功能狀態(tài)差及預后不佳。臨床醫(yī)師在老年慢性心衰病人治療中要注意血鎂濃度的監(jiān)測，對合并低鎂血癥者給予足夠的重視?？紤]本研究樣本量偏小，血鎂濃度與慢性心衰及其預后的聯(lián)系強度可能會被低估，老年人群血鎂濃度與心衰的相關(guān)性還有待大樣本進一步研究。