張 祎，劉建花

(上海市長寧區(qū)婦幼保健院，上海 200050)

我國的非意愿妊娠人工流產(chǎn)率呈逐年增高趨勢，而已生育婦女在人工流產(chǎn)總數(shù)中占到50.3%[1]。產(chǎn)后1年內(nèi)人工流產(chǎn)數(shù)量占同期人工流產(chǎn)總數(shù)的10.76%，其中81.50%為高危流產(chǎn)[2]，包括剖宮產(chǎn)術(shù)后或產(chǎn)后1年之內(nèi)哺乳者的人工流產(chǎn)?；谑澜缧l(wèi)生組織(WHO)的證據(jù)，理想的妊娠間隔時間為24個月[3]。隨著二孩政策的放開，產(chǎn)后有效的避孕更是以后高質(zhì)量生育的保證。因此避免產(chǎn)后非意愿妊娠，降低高危人工流產(chǎn)，促進產(chǎn)后女性生殖健康，是生育調(diào)節(jié)工作的重點。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2016年1月1日至2017年12月31日期間在上海市長寧區(qū)婦幼保健院正規(guī)產(chǎn)檢并住院分娩活產(chǎn)的婦女740例為研究對象。研究對象入組標準：①年齡40歲以下，無嚴重疾病和精神疾患；②只生育過1胎，且近兩年內(nèi)無再生育愿望；③配偶身體健康，無生殖系統(tǒng)疾?。虎艽舜稳焉镌诒驹赫?guī)產(chǎn)檢并分娩活胎。

1.2研究方法

采用自制調(diào)查問卷，在知情同意的前提下通過電話回訪的形式收集資料。電話回訪員由經(jīng)過培訓的計劃生育專職人員擔任。在研究對象生產(chǎn)滿1年后(時間盡量控制在產(chǎn)后18個月內(nèi))完成電話回訪，電話回訪1次，電話回訪成功并完成調(diào)查問卷者納入本研究。問卷調(diào)查內(nèi)容包括一般人口學特征、分娩后至小孩1歲期間非意愿妊娠、人工流產(chǎn)及避孕藥具使用情況等。本研究方案經(jīng)上海市長寧區(qū)婦幼保健院倫理委員會審核通過(批準函號為CNFBLLQKW-2017001)。

1.3統(tǒng)計學方法

運用Epi Data 3.1建立數(shù)據(jù)庫，所有資料通過SAS 9.2軟件進行分析，計數(shù)資料采用百分率表示并計算。

2結(jié)果

2.1產(chǎn)后婦女的一般人口學特征

產(chǎn)后婦女平均年齡為(31.55±3.20)歲，其中35歲以下者占89.05%(659/740)，以漢族為主，大專/本科以上學歷占97.16%(719/740)，見表1。

2.2產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)與避孕落實情況

產(chǎn)后婦女堅持到產(chǎn)后6個月母乳喂養(yǎng)率占83.65%(619/740)，純母乳喂養(yǎng)率占60.81%(450/740)。產(chǎn)后6個月時，月經(jīng)恢復者占51.22%(379/740)，性生活恢復者占68.38%(506/740)，有避孕者占66.08%(489/740)，見表2。產(chǎn)后首次性生活采用避孕措施者共690例，占93.24%(690/740)；產(chǎn)后恢復性生活后首次避孕方法選用最多的是避孕套，占86.38%，見表3。

表1 產(chǎn)后婦女一般人口學特征(N=740)Table 1 General demographic characteristics of postpartum women(N=740)

表2 產(chǎn)后婦女月經(jīng)和性生活恢復及避孕情況[N=740,n(%)]Table 2 Menstrual and sexual recovery and contraceptive status of postpartum women[N=740,n(%)]

表3 產(chǎn)后婦女避孕方法落實情況(N=690)Table 3 Implementation state of contraceptive methods in postpartum women(N=690)

2.3產(chǎn)后再次妊娠情況

至調(diào)查結(jié)束時，產(chǎn)后發(fā)生非意愿妊娠的婦女共46例，占6.22%(46/740)，再次非意愿妊娠婦女中結(jié)局為人工流產(chǎn)者占65.22%(30/46)。

3討論

3.1產(chǎn)后避孕的重要性

對于避孕失敗或未采取避孕措施而發(fā)生的意外妊娠，人工流產(chǎn)(包括藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn))是唯一的有效補救措施。產(chǎn)后1年是婦女的一段特殊時期，因哺乳、生殖系統(tǒng)尚未完全恢復等因素影響，如果意外妊娠行人工流產(chǎn)將增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴重影響婦女生殖健康，同時也增加了醫(yī)療風險，所以做好產(chǎn)后避孕格外重要。Mc Donald等[4]分析了約1 500例產(chǎn)婦的產(chǎn)后性生活恢復數(shù)據(jù)顯示，41%的產(chǎn)婦承認在產(chǎn)后6周恢復性生活，而在產(chǎn)后8周和12周分別有65%和78%的婦女贊成性行為。有研究顯示，隨訪至產(chǎn)后6個月時，已經(jīng)有95.6%(483/505)的服務對象恢復了性生活[5]。本研究中，產(chǎn)后婦女堅持到產(chǎn)后6個月母乳喂養(yǎng)率為83.65%，產(chǎn)后至3、6、9、12個月時，性生活恢復者分別占21.89%、68.38%、77.16%、94.19%，顯示產(chǎn)后性生活恢復的主要時間段在產(chǎn)后4～6個月，但是相對應的同期避孕率則分別為20.95%、66.09%、75.95%、93.24%，說明在倡導產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)率提高的同時，有一部分產(chǎn)后婦女在恢復性生活后未及時采取避孕措施，提示產(chǎn)后避孕宣教應提前在產(chǎn)后恢復性生活前，至少在產(chǎn)后3個月內(nèi)要及時完成對產(chǎn)婦相關(guān)避孕知識的普及和相應避孕方法使用的指導。

3.2產(chǎn)后避孕方法的使用及落實

在李玉偉等[6]調(diào)查的378名產(chǎn)后婦女中，有354人(93.7%)在產(chǎn)后首次性生活中采取避孕措施，有26人(6.9%)產(chǎn)后發(fā)生意外妊娠；產(chǎn)后婦女使用頻度最高的避孕工具為避孕套，之后依次為宮內(nèi)節(jié)育器、體外排精和口服避孕藥等避孕措施。本研究顯示，有93.24%在產(chǎn)后首次性生活中采取避孕措施。在我國，產(chǎn)婦于產(chǎn)后1～2年內(nèi)多選用避孕套、安全期和體外排精等效果不太穩(wěn)定的避孕方法[7]。徐蕾等[8]對西安高校教工的調(diào)查中顯示，初產(chǎn)婦產(chǎn)后1年內(nèi)選擇最多的避孕方式為安全套，其次為宮內(nèi)節(jié)育器，未采取確切避孕措施者高達15.8%。相比于其他避孕方法，使用長效可逆避孕方法(long-acting reversible contraception，LARC)，如宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device，IUD)和皮下埋植劑，其功效通常不會因患者錯誤使用而降低，并可顯著改善妊娠間隔[9]。本研究中產(chǎn)后首次避孕方法使用最多的也是避孕套(86.38%)，其次為安全期(5.07%)和體外排精(5.07%)，只有極少數(shù)產(chǎn)后婦女選用皮下埋植劑(1.45%)、宮內(nèi)節(jié)育器(0.29%)。這反映目前產(chǎn)后婦女在避孕方法的選擇方面仍有較大改善空間，提示相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)要重視對產(chǎn)后婦女長效避孕方法的推廣，在實際工作中，要進一步強化對長效避孕方法的介紹和指導，最終提高產(chǎn)后婦女對長效避孕方法的選擇和使用水平。

3.3做好產(chǎn)后避孕宣教的意義

產(chǎn)后避孕最重要的作用是幫助在下次妊娠前獲得滿意的妊娠間隔，從而優(yōu)化產(chǎn)婦及其后代的健康[10]。由于許多產(chǎn)婦在產(chǎn)后6周內(nèi)有排卵并性交，因此應在出院前進行避孕咨詢[11]。初產(chǎn)婦產(chǎn)后避孕知識欠缺，有36.2%的初產(chǎn)婦不知道產(chǎn)后開始性生活的同時就應該開始避孕[8]。有70%以上的產(chǎn)后服務對象認為有必要或非常有必要接受產(chǎn)后避孕宣教[12]。一項研究表明，91.1%的初產(chǎn)后服務對象有產(chǎn)后積極避孕的需求和主觀愿望，但避孕知識普遍缺乏。楊玉培等[2]對產(chǎn)后1年內(nèi)意外妊娠人工流產(chǎn)的女性調(diào)查中提出，應在女性孕期、分娩住院及產(chǎn)后復查的整個過程中均進行避孕指導，以盡可能滿足其需求。也有研究認為，應把產(chǎn)后避孕宣教時間關(guān)口前移到孕期和產(chǎn)前，并抓住產(chǎn)后早期向產(chǎn)婦提供避孕技術(shù)服務[13]。避孕措施落實不到位可導致意外妊娠發(fā)生率增高。徐蕾等[8]研究中顯示，被調(diào)查者產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)生意外妊娠高達9.4%。張建英等[14]研究顯示，在積極干預下，產(chǎn)后1年內(nèi)妊娠率可降至3%～5%。本研究中顯示，產(chǎn)后非意愿妊娠率占6.22%，再次妊娠結(jié)局人工流產(chǎn)占65.22%。法國的產(chǎn)后婦女避孕指南中明確指出：應對產(chǎn)后女性及時進行避孕宣教以減少意外妊娠[15]。無論是否哺乳，WHO倡議產(chǎn)后應盡早開始避孕，以減少產(chǎn)后非意愿妊娠的發(fā)生[16]。為避免產(chǎn)后意外妊娠，建議建立三重防護模式[17]。目前國內(nèi)及上海對產(chǎn)后避孕的臨床規(guī)范和制度尚不夠健全，對產(chǎn)后婦女避孕方法使用的指導并不明確，也缺乏細則，產(chǎn)后保健人員的產(chǎn)后避孕技能培訓也未跟上。因此，產(chǎn)后避孕規(guī)制的建設需及時吸收國外先進經(jīng)驗，進一步予以完善，最終達到降低產(chǎn)后短期內(nèi)再次妊娠、提高婦女健康的目的。