彭曉康，劉小乖，李亞絨，王增國(guó)，雷玲俠，李瑞娜，舒 暢，劉 攀，劉 希，唐 麗，衛(wèi)慧靜，王 策

(西安市兒童醫(yī)院感染三科，陜西 西安 710003)

百日咳(pertussis)是一種由百日咳鮑特菌(bordetella pertussis)引起呼吸道傳染病，以陣發(fā)性、痙攣性咳嗽伴吸氣性吼聲、呼吸暫停、咳后嘔吐為主要臨床特點(diǎn)，是2歲以下兒童死亡的重要病因之一。發(fā)達(dá)國(guó)家有研究報(bào)道百日咳嬰兒的病死率可高達(dá)5%[1]。百日咳臨床病程分為卡他期、痙咳期和恢復(fù)期三個(gè)階段。其中卡他期持續(xù)1～2周，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與呼吸道合胞病毒、腺病毒等感染引起的臨床表現(xiàn)相似，從而給精確診斷帶來(lái)了困難。而目前有學(xué)者認(rèn)為，從有顯著性臨床特征的痙咳期開始予以紅霉素為代表的抗菌治療已不能縮短病程[2]，故早期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)診斷尤為重要。盡管2014年WHO推薦百日咳鮑特菌培養(yǎng)、熒光定量PCR作為病原學(xué)直接診斷證據(jù)，但由于鮑特菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低、PCR方法價(jià)格高，故臨床相對(duì)廣泛應(yīng)用的是作為間接診斷依據(jù)的抗百日咳桿菌毒素抗體IgG(anti-pertussis toxin immunoglobulin G，PTIgG)的檢測(cè)。本文通過(guò)回顧835例百日咳病例(病原學(xué)確診)的臨床特征與PTIgG檢測(cè)結(jié)果，探討在臨床應(yīng)用中影響PTIgG水平的關(guān)鍵因素。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

回顧性收集2012年1月1日至2016年12月31日期間于西安市兒童醫(yī)院就診的百日咳患兒(病原學(xué)確診)的臨床資料，分別按性別、年齡、計(jì)劃免疫完成度、劑次、就診時(shí)計(jì)劃免疫時(shí)間(自第一劑開始)、PTIgG檢測(cè)時(shí)病程進(jìn)行分組。分別比較各組間PTIgG結(jié)果的差別。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20200009)，所有研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

百日咳診斷依據(jù)2014年WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[3]：①持續(xù)性咳嗽≥2周，且伴有以下表現(xiàn)之一者：陣發(fā)性咳嗽、吸氣性吼聲、咳后嘔吐；②實(shí)驗(yàn)室分離出百日咳鮑特菌或PCR陽(yáng)性或恢復(fù)期PTIgG抗體較急性期4倍以上升高者為病原學(xué)確診病例。PTIgG檢測(cè)采用歐蒙醫(yī)學(xué)診斷(中國(guó))有限公司試劑盒，PTIgG≥100IU/mL為陽(yáng)性。同時(shí)完善肺炎支原體抗體和/或肺炎支原體RNA、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌、Q熱立克次體、合胞病毒抗原、腺病毒抗原、甲/乙型流感病毒抗原、副流感病毒1/2/3型抗原等抗原檢測(cè)以及血培養(yǎng)。剔除以下病例：①不能排除合并其他病原現(xiàn)癥感染者；②病程大于3個(gè)月患兒；③PTIgG≥100IU/mL且百日咳疫苗接種2年內(nèi)，但鮑特菌培養(yǎng)陰性、IS481-PCR陰性者；④臨床醫(yī)師高度懷疑或臨床證據(jù)支持存在體液免疫缺陷者；⑤具體咳嗽發(fā)病日期無(wú)法確定者。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般資料

百日咳疑似病例數(shù)量2 349例，最終病原學(xué)確診病例835例，其中PCR及細(xì)菌培養(yǎng)共735例(88.02%)。195例(23.35%)為恢復(fù)期血清IgG較早期4倍以上升高，其中95例(11.38%)PCR和細(xì)菌學(xué)檢測(cè)均陰性?；静±卣魅缦拢捍_診病例數(shù)2012年64例，2013年47例，2014年148例，2015年232例，2016年344例；病例年齡13天～11歲6月齡，其中1歲內(nèi)655例(78.44%)；男孩475例(56.89%)，女孩360例(43.11%)；病例數(shù)最多的3個(gè)月份為：8月份170例(20.36%)、9月份109例(13.05%)、7月份99(11.86%)例；預(yù)防接種情況：未接種469例(56.17%)，已免疫366例(接種1劑開始記入，43.83%)，完成4劑次疫苗接種84例(10.06%)；按首劑疫苗接種時(shí)間可分為接種前、接種后第1年、接種后第2年及接種后2年以上，即將年齡段分為≤3月齡246例(29.46%)，3～≤15月齡436例(52.22%)，15～≤27月齡66例(7.90%)，>27月齡87例(10.42%)；入院時(shí)咳嗽病程(16.21±8.70)天，部分結(jié)果見表1。

2.2不同性別、年齡段PTIgG結(jié)果比較

835例患兒的PTIgG測(cè)量結(jié)果為56.00(2.69～125.00)IU/mL，性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。按首劑疫苗接種時(shí)間劃分年齡段后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=123.288，P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較后發(fā)現(xiàn)患兒疫苗接種2年內(nèi)，隨年齡增加PTIgG水平增加，見表1。

2.3不同免疫狀態(tài)、采樣時(shí)病程的PTIgG結(jié)果比較

按免疫狀態(tài)分組，未免疫組469例，PTIgG為16.00(1.00～99.00)IU/mL，免疫組366例，PTIgG為109.00(30.00～145.00)IU/mL，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.250，P<0.001)，免疫組PTIgG水平遠(yuǎn)高于非免疫組。將免疫組按接種劑次進(jìn)一步分亞組與未免疫組比較，總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=123.088，P<0.001)，進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)第2劑、3劑、4劑與未免疫組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均低于未免疫組。另外，采樣病程在PTIgG陽(yáng)性組與陰性組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.554，P<0.001)，見表2。

表1 PTIgG定量結(jié)果在不同性別、年齡水平的比較[M(Q1～Q3)]Table 1 Comparison of PTIgG quantitative results at different gender and age levels [M(Q1～Q3)]

表2 PTIgG定性結(jié)果在不同免疫狀態(tài)、病程的比較[n(%)]Table 2 Comparison of PTIgG qualitative results in different immune states and cough duration [n(%)]

2.4 PTIgG水平影響因素分析

以年齡段、免疫狀態(tài)、免疫狀態(tài)(劑次)、病程為自變量(上述單因素分析均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，PTIgG檢測(cè)水平(陽(yáng)性組=1，陰性組=0)為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡段、免疫狀態(tài)(劑次)、病程是影響PTIgG水平的獨(dú)立因素，其OR值及95%CI分別為1.851(1.474～2.325)、1.837(1.140～2.961)、1.076(1.054～1.099)，均P<0.05，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 3 Results of multivariate Logistic regression analysis

3討論

3.1流行病學(xué)資料

由于百日咳疫苗保護(hù)效能下降[4]、菌株本身的變異、PCR等新診斷技術(shù)的應(yīng)用，以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)百日咳識(shí)別和上報(bào)意識(shí)的提高，近年來(lái)百日咳病例呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[5-6]。本次研究發(fā)現(xiàn)病例數(shù)逐年升高，全年發(fā)病，夏秋季為主，7、8、9月份達(dá)到高峰，男性患兒較女性患兒稍多，嬰兒仍是主要的患病人群，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[7-10]。

3.2百日咳患兒PTIgG水平的影響因素

百日咳屬于呼吸道傳染病，百日咳疫苗計(jì)劃免疫覆蓋率高，全球平均水平已超過(guò)86%[11]。百日咳疫苗接種后可以誘導(dǎo)與百日咳桿菌感染相似的免疫過(guò)程，并產(chǎn)生記憶性B細(xì)胞，人體再次暴露于百日咳抗原后記憶性B細(xì)胞迅速活化[12]。人體隨著年齡的增長(zhǎng)免疫能力逐漸提高，且與此同時(shí)計(jì)劃免疫完成度隨之提高。本組病例多因素Logistic分析顯示患兒PTIgG水平受病程、疫苗接種劑次和年齡影響，符合免疫學(xué)基礎(chǔ)理論，與其他報(bào)道基本一致[13]。下文分別討論病程、計(jì)劃免疫、患病年齡對(duì)PTIgG水平的影響。

3.2.1咳嗽病程對(duì)患兒PTIgG水平的影響

本組患兒入院時(shí)咳嗽病程平均16.21天，PTIgG陽(yáng)性組采樣時(shí)病程均值為20.62天，與WHO推薦的病程3周左右的檢測(cè)時(shí)點(diǎn)相一致[3]。另外，本研究中PCR陽(yáng)性組的病程均值為16.66天(考慮受入院時(shí)點(diǎn)影響)，提示病程3周內(nèi)應(yīng)首先考慮PCR檢測(cè)。本組病例中有95例(11.38%)首次PTIgG檢測(cè)陰性(<100IU/mL)，PCR和培養(yǎng)未得到陽(yáng)性結(jié)果，后動(dòng)態(tài)檢測(cè)到PTIgG4倍以上升高而確診。百日咳桿菌為苛養(yǎng)菌，培養(yǎng)陽(yáng)性率低，鼻拭子采集受采集人技術(shù)、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)等影響可能出現(xiàn)假陰性，而百日咳桿菌感染后PTIgG水平呈現(xiàn)持續(xù)升高過(guò)程，動(dòng)態(tài)檢測(cè)PTIgG，尤其那些病程3周內(nèi)就診的患兒，不能通過(guò)單次抗體水平排除百日咳桿菌感染，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)如較急性期4倍以上升高，可病原學(xué)確診，故PTIgG動(dòng)態(tài)檢測(cè)在病原學(xué)確診方面的補(bǔ)充作用不容忽視。

3.2.2免疫狀態(tài)、年齡對(duì)患兒PTIgG水平的影響

尚未接種疫苗和尚未全程接種疫苗的兒童，與已接受全程免疫的兒童相比，其感染百日咳風(fēng)險(xiǎn)分別高13倍和2倍[14]。我國(guó)百日咳計(jì)劃免疫接種為滿3、4、5月齡三劑次基礎(chǔ)免疫，1歲半～2歲間加強(qiáng)1劑。被動(dòng)免疫后個(gè)體再次暴露于病原微生物時(shí)，能夠迅速激活記憶性B細(xì)胞制造中和抗體IgG。本研究顯示≤3月齡、3～≤15月齡、15～≤27月齡三組PTIgG中位數(shù)逐漸升高，而已免疫患兒較未免疫者患兒少，確診時(shí)PTIgG水平更高，均證實(shí)隨著免疫劑次的增加，免疫效果相應(yīng)增強(qiáng)。

嬰兒體內(nèi)存在母體來(lái)源(經(jīng)胎盤或乳汁)抗體[15-16]，滴度最高者甚至可達(dá)孕母的1.14倍[17]，而這種抗體水平隨著年齡增長(zhǎng)逐漸下降[16-17]。本組病例中2月齡內(nèi)患兒亦有抗體水平>100IU/mL者，考慮可能母體來(lái)源抗體水平尚處于較高水平，同時(shí)滿月后暴露機(jī)會(huì)增多，使得此組PTIgG水平較高，這一現(xiàn)象一定程度上支持近年來(lái)國(guó)際上積極推進(jìn)的“繭策略”，即為孕婦接種疫苗，也支持適當(dāng)提前計(jì)劃免疫的首劑時(shí)機(jī)。但本組病例樣本有限，需要更大樣本和包括健康人群的研究進(jìn)一步證實(shí)。目前WHO已推薦百日咳首劑疫苗接種時(shí)間提前至6周齡[18]。

綜上，病程、年齡、疫苗接種水平是百日咳患兒PTIgG水平的獨(dú)立影響因素，在病程3周內(nèi)PTIgG<100IU/mL的病例，不能輕易排除診斷，應(yīng)考慮復(fù)查或其他檢測(cè)方法，如PCR。孕婦接種百日咳疫苗及兒童百日咳疫苗接種首劑時(shí)點(diǎn)提前可能更好地保護(hù)兒童抵抗百日咳鮑特菌感染。