邢萌萌，任路忠，劉桂敏

(深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院兒童保健部，深圳 龍崗 518172)

5歲以下兒童死亡率(U5MR)和嬰兒死亡率(IMR)是評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)文明程度與國(guó)民健康水平的重要指標(biāo)，同時(shí)也是評(píng)價(jià)群體衛(wèi)生保健、衡量?jī)和t(yī)療保健質(zhì)量的敏感指標(biāo)。根據(jù)“全國(guó)5歲以下兒童死亡監(jiān)測(cè)方案”，對(duì)本地區(qū)5歲以下兒童死亡情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，是兒童保健工作一項(xiàng)重要工作。為此，本研究分析深圳市龍崗區(qū)2008至2018年U5MR及其變化趨勢(shì)及主要死因別死亡率，為制定科學(xué)、有效的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

深圳市龍崗區(qū)2008年1月1日至2018年12月31日期間死亡的5歲以下兒童[分娩時(shí)應(yīng)滿28周(孕周不清時(shí)，參考體重>1.00kg)，且娩出后有心跳、呼吸、臍帶搏動(dòng)、隨意肌縮動(dòng)4項(xiàng)生命體征之一]作為研究對(duì)象。從出生到未滿28天死亡的兒童為新生兒死亡，從出生到未滿1歲死亡的兒童為嬰兒死亡。

1.2數(shù)據(jù)收集

所有數(shù)據(jù)來(lái)自深圳市婦幼保健信息管理系統(tǒng)。龍崗區(qū)各醫(yī)院(2008至2018年間全區(qū)共26家助產(chǎn)醫(yī)院)按照《廣東省5歲以下兒童死亡監(jiān)測(cè)方案》的要求，由專人負(fù)責(zé)調(diào)查5歲以下兒童死亡情況，并填寫(xiě)死亡報(bào)卡，對(duì)個(gè)案進(jìn)行死因調(diào)查，院級(jí)組織專家對(duì)每一個(gè)案進(jìn)行評(píng)審，確定死因，將死亡報(bào)卡、評(píng)審資料上報(bào)區(qū)婦幼保健院。區(qū)婦幼保健院每月進(jìn)行審核，每季度進(jìn)行質(zhì)量檢查，層層查漏、補(bǔ)漏和質(zhì)控，確保監(jiān)測(cè)資料質(zhì)量，每半年選擇疑難病例進(jìn)行區(qū)級(jí)評(píng)審，進(jìn)一步對(duì)死因進(jìn)行修改和確定。死因診斷和分類依據(jù)國(guó)際疾病分類(ICD-10)進(jìn)行填報(bào)，全部數(shù)據(jù)錄入深圳市婦幼保健信息管理系統(tǒng)。并按《中國(guó)5歲以下兒童死亡監(jiān)測(cè)方案》中兒童常見(jiàn)疾病死因分類的要求對(duì)該區(qū)兒童死因進(jìn)行歸類統(tǒng)計(jì)分析。

1.3質(zhì)量控制

建立逐級(jí)質(zhì)量檢查制度。出生與死亡數(shù)據(jù)與公安局、居委會(huì)、疾控中心等部門(mén)提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行交叉校驗(yàn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)2008至2018年不同年齡段的兒童死亡率及各死因別死亡率趨勢(shì)分析采用線性趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 2008至2018年新生兒死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率變化趨勢(shì)

龍崗區(qū)U5MR總體呈下降趨勢(shì)，從2008年的5.95‰下降至2018年的1.98‰，下降幅度為66.68%，趨勢(shì)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=165.839，P<0.001)；IMR從2008年的4.48‰下降至2018年的1.51‰，新生兒死亡率(NMR)從2008年的3.09‰下降至2018年的1.02‰。除2009和2016年外，其他年份戶籍人口U5MR均低于非戶籍人口，見(jiàn)表1、圖1。

表1 2008至2018年深圳市龍崗區(qū)新生兒、嬰兒及5歲以下兒童的死亡情況[n(‰)]Table 1 The deaths of newborns，infants and children under five years old in Longgang District of Shenzhen from 2008 to 2018[n(‰)]

注：①11年死亡率降幅(%)。

圖1 2008至2018年深圳市龍崗區(qū)不同戶籍5歲以下兒童死亡情況Fig.1 The deaths of children under five years old between different household registration in Longgang District of Shenzhen from 2008 to 2018

2.2死因分析

2008至2018年間5歲以下兒童總的前5死因順位分別為早產(chǎn)或低出生體重、先天性心臟病、意外窒息、其他先天異常和出生窒息，見(jiàn)表2。早產(chǎn)或低出生體重長(zhǎng)期居于U5MR死因首位(除2018年的死因首位是意外窒息外)，但早產(chǎn)或低出生體重死亡專率總體呈下降趨勢(shì)(χ2=56.191，P<0.001)；此外，先天性心臟病和出生窒息死亡專率也總體呈下降趨勢(shì)(均P<0.01)。意外窒息、肺炎死亡專率未見(jiàn)逐年降低。

2.3死因歸類統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)5歲以下兒童死因進(jìn)行歸類統(tǒng)計(jì)分析，2008至2018年間最主要的死因是新生兒疾病，占全部死因的32.05%；其次是意外死亡，占21.28%；排位第三是先天性異常，占16.17%。新生兒疾病、意外死亡和先天性異常死亡專率總體呈下降趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為88.882、6.038、15.644，均P<0.05)，見(jiàn)表3、圖2。

嬰兒和1～4歲兒童死因構(gòu)成不同。嬰兒死因中，前3位死因分別為新生兒疾病(占43.55%)、先天性異常(占19.55%)和意外死亡(占10.54%)；1～4歲兒童死因中，前3位死因分別為意外死亡(占50.78%)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(占10.02%)、傳染病和寄生蟲(chóng)病(占9.13%)，見(jiàn)表3。

圖2 2008至2018年深圳市龍崗區(qū)5歲以下兒童前3位死因死亡專率變化趨勢(shì)Fig.2 The change trend of the top three cause specific mortality of children under five years old in Longgang District of Shenzhen from 2008 to 2018

表2 2008至2018年深圳市龍崗區(qū)5歲以下兒童死因順位情況Table 2 Causes of death among children under five years old in Longgang District of Shenzhen from 2008 to 2018

(轉(zhuǎn)下表)

續(xù)上表

表2 2008至2018年深圳市龍崗區(qū)5歲以下兒童死因順位情況

表3 2008至2018年深圳市龍崗區(qū)5歲以下兒童死因歸類統(tǒng)計(jì)分析[n(%)]Table 3 The statistical analysis of death causes among children under five years old in Longgang District of Shenzhen from 2008 to 2018[n(%)]

2.4主要病死率分析

2008至2018年期間，早產(chǎn)或低出生體重、先天性異常病死率總體呈下降趨勢(shì)，下降趨勢(shì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為52.253、55.165，均P<0.001)。出生窒息病死率呈波浪狀的變化趨勢(shì)，基本保持原水平，見(jiàn)表4、圖3。

表4 2008至2018年深圳市龍崗區(qū)早產(chǎn)或低出生體重、出生窒息、先天性異常病死率情況[n(%)]Table 4 The fatality rate of premature or low birth weight，birth asphyxia and congenital abnormal in Longgang District of Shenzhen from 2008 to 2018[n(%)]

圖3 2008至2018年深圳市龍崗區(qū)早產(chǎn)或低出生體重、先天性異常病死率變化趨勢(shì)

Fig.3 The change trend of fatality rate of premature or low birth weight and congenital abnormal in Longgang District of Shenzhen from 2008 to 2018

3討論

3.1龍崗區(qū)5歲以下兒童死亡率分析

U5MR和IMR是反映一個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療保健水平的重要指標(biāo)。龍崗區(qū)2018年U5MR為1.98‰，遠(yuǎn)低于《中國(guó)婦幼健康事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2019)》中報(bào)道的2018年全國(guó)U5MR(8.40‰)。為便于比較，選擇文獻(xiàn)報(bào)道較多的2015年進(jìn)行闡述，2015年龍崗區(qū)U5MR為3.25‰，低于2015年寧波市[1]的3.91‰和重慶市[2]的4.20‰，略高于2015年北京市的3.02‰[3]，高于2014年北京海淀的2.92‰[4]，與日本全國(guó)2014年的3.00‰接近[5]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全球2015年的42.50‰[6]。2008至2018年期間，龍崗區(qū)U5MR、IMR、NMR均呈下降趨勢(shì)，這與國(guó)內(nèi)其他研究一致[7-8]。U5MR存在戶籍差異，除2009和2016年外，其他年份戶籍人口U5MR均低于非戶籍人口，2018年戶籍人口的U5MR、IMR分別是非戶籍人口的2.49倍、2.53倍。這與當(dāng)?shù)貞艏头菓艏丝诘尼t(yī)療保健系統(tǒng)服務(wù)水平、社會(huì)醫(yī)療保障水平不同有關(guān)，也與非戶籍人口保健意識(shí)淡薄有密切關(guān)系，提示今后防控的重點(diǎn)人群是非戶籍人口，并縮小戶籍和非戶籍人口的差距。

3.2 5歲以下兒童的主要死亡原因

早產(chǎn)和低出生體重、先天性心臟病為2008至2018年間龍崗區(qū)5歲以下兒童的前兩位死因，死亡專率分別由2008年的10.32/萬(wàn)、4.34/萬(wàn)降低到2018年的2.61/萬(wàn)、0.78/萬(wàn)，均呈下降趨勢(shì)(P<0.05)。貴州省1991至2015年5歲以下兒童死亡中肺炎為第一死因[9]；湖北省2003年以前，肺炎為5歲以下兒童死因第一順位，但2005年以后，早產(chǎn)/低出生體重取代肺炎成為第一死因順位[10]，1992至2015年北京市出生窒息為第一死因[7]。統(tǒng)計(jì)我區(qū)早產(chǎn)或低出生體重的病死率，由2008年的1.42%降低到2018年的0.39%，呈逐年下降趨勢(shì)。

3.3死因歸類統(tǒng)計(jì)及龍崗區(qū)管理經(jīng)驗(yàn)推廣

對(duì)死因進(jìn)行歸類發(fā)現(xiàn)，龍崗區(qū)5歲以下兒童死亡原因前3位是新生兒疾病(占32.05%)、意外死亡(占21.28%)和先天性異常(占16.17%)，2008至2018年間這三類疾病的發(fā)生率總體呈下降趨勢(shì)。其中，新生兒疾病和先天性異常合計(jì)占48.22%，這兩者均與胎盤(pán)、臍帶因素和胎兒發(fā)育缺陷有關(guān)，主要受孕期營(yíng)養(yǎng)、妊娠病理(妊娠期高血壓疾病、前置胎盤(pán)、宮內(nèi)感染)、妊娠合并慢性疾病、母親年齡、吸煙、吸毒、接觸有毒有害物質(zhì)等母親因素的影響[11]。因此，降低新生兒疾病和出生缺陷的發(fā)生將龍崗區(qū)U5MR和IMR控制在較低水平的關(guān)鍵。我區(qū)的管理經(jīng)驗(yàn)重點(diǎn)介紹以下兩方面：一方面是拓展孕期出生缺陷防控項(xiàng)目，自2017年開(kāi)始我區(qū)新增孕期地中海貧血預(yù)防控制項(xiàng)目，高通量基因檢測(cè)21、18、13-三體綜合征產(chǎn)前篩查項(xiàng)目，并優(yōu)化轄區(qū)產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷網(wǎng)絡(luò)建設(shè)項(xiàng)目。通過(guò)項(xiàng)目的實(shí)施，先天性心臟病、重度地中海貧血等致死性出生缺陷的發(fā)生大幅降低，先天性異常(包括先天性心臟病、其他先天異常、神經(jīng)管畸形和先天愚型)死亡專率總體呈下降趨勢(shì)(P<0.05)。另一方面是提升新生兒疾病救治能力，2017年我區(qū)通過(guò)引進(jìn)省市級(jí)專家、舉辦新生兒復(fù)蘇技術(shù)競(jìng)賽和全市首屆助產(chǎn)技術(shù)競(jìng)賽、規(guī)范產(chǎn)科和新生兒科各種醫(yī)療搶救常規(guī)等舉措，提高新生兒疾病的救治能力，有效降低了早產(chǎn)或低出生體重的死亡專率和病死率及出生窒息死亡專率。

此外，意外死亡是龍崗區(qū)嬰兒死亡的第3死因，占嬰兒總死亡的10.54%，首要原因?yàn)橐馔庵舷?。而意外死亡?～4歲兒童的首要死因，占1～4歲兒童總死亡的50.78%，其中以交通和溺水導(dǎo)致的意外死亡為主，與國(guó)內(nèi)外其他研究一致[12-13]。以上提示我們不同年齡段意外死亡防控的重點(diǎn)不同。1～4歲兒童第2、3位死因分別為神經(jīng)系統(tǒng)疾病(10.02%)和傳染病和寄生蟲(chóng)病(9.13%)，提示應(yīng)進(jìn)一步增加我區(qū)兒科此方面的救治能力。

通過(guò)對(duì)2008至2018年深圳市龍崗區(qū)5歲以下兒童死亡的監(jiān)測(cè)分析，為今后的婦幼健康工作重點(diǎn)提供一定的指導(dǎo)，尤其加強(qiáng)非戶籍人口健康教育、提升孕產(chǎn)婦健康管理水平、強(qiáng)化新生兒疾病的診治水平，拓展產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷，預(yù)防出生缺陷，進(jìn)一步降低U5MR和IMR。