左 剛

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 453000)

腦卒中主要由腦動脈系統(tǒng)病變導(dǎo)致血管痙攣、閉塞或破裂引發(fā)，造成以偏癱為主的肢體功能障礙，且多伴有認知功能障礙，很大程度上影響患者治療的主動性及康復(fù)進程，拖延病程，嚴重影響患者生存質(zhì)量[1]。中醫(yī)辨證認為腦卒中后肢體痙攣屬肝腎陰虛、肝陽上亢、痹阻脈絡(luò)，中醫(yī)康復(fù)治療手法多樣，且遵循中醫(yī)辨證施護及整體觀念，尤為適用于殘疾、慢性疾病及老年患者[2]。頭針法治療可通過刺激大腦皮質(zhì)相應(yīng)運動區(qū)，增加組織血供，促進病灶區(qū)腦組織的側(cè)枝循環(huán)，并解除痙攣[3]；熱敏灸為“腧穴熱敏化懸灸療法”，為新型艾灸療法，有溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛等作用，在肩周炎等多種骨科疾病中應(yīng)用效果良好[4-5]。本研究重點探討頭針聯(lián)合熱敏灸對卒中后肢體痙攣患者血清S100β、神經(jīng)生長因子(NGF)水平和肢體運動功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年7月河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院或者合作醫(yī)院門診或住院收治的70例腦卒中后肢體痙攣患者。所有患者隨機分組，對照組35例給予新Bobath技術(shù)及低頻電刺激，研究組35例給予頭針聯(lián)合熱敏灸治療。對照組男性22例，女性13例；年齡46～78歲，平均年齡(65.62±9.76)歲；疾病分類：腦出血15例，腦梗死20例。研究組男性23例，女性12例；年齡45～77歲，平均年齡(64.57±8.76)歲；疾病分類：腦出血17例，腦梗死18例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意本研究。

1.2 診斷標準

參照《各類腦血管疾病診斷要點》[6]的標準，經(jīng)頭顱CT或MRI確診，臨床表現(xiàn)為偏側(cè)肢體癱瘓、腱反射亢進、痙攣性肌張力增高。參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中風(fēng)病診斷標準。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準 年齡45～80歲；首次發(fā)病，經(jīng)相關(guān)神經(jīng)內(nèi)科治療，目前病情平穩(wěn)者；病程在1～6月內(nèi)，即處于腦卒中恢復(fù)期者；改良Ashworth分級(MAS)評估處于Ⅰ～Ⅲ級者；意識清楚，配合治療并能配合臨床評定者。

1.3.2 排除標準 不能明確診斷腦出血、腦梗塞、腦栓塞者；其他疾病導(dǎo)致肌張力增高者；有未愈合骨折或有重度骨質(zhì)疏松病史者；有嚴重心、腦血管及肝腎功能障礙等慢性疾病者；凝血功能異常等血液系統(tǒng)疾病者等。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用Bobath技術(shù)聯(lián)合低頻神經(jīng)肌肉電刺激治療。通過關(guān)鍵點控制技術(shù)，控制患側(cè)拇指、肩峰髂前上棘等，牽伸張力異常的肌群，并靜態(tài)維持15 s左右。低頻神經(jīng)肌肉電刺激治療：將電極置于患者患側(cè)上肢腕伸肌、肱三頭肌等肌肉及下肢脛前肌、腘繩肌等肌肉處，電功率≤45 W，頻率為100～150 Hz，疊加1 000次，正弦波，電功率以患者耐受為佳；治療時限100 ms，20～30 min/次。2種治療方法均每日1次，7 d為1個療程，間隔2 d后繼續(xù)治療，共治療3個療程。

1.4.2 研究組 采用頭針聯(lián)合熱敏灸的治療方法。采用華佗牌(規(guī)格：0.30 mm×25 mm)一次性針灸針以針身與頭皮呈30°刺入風(fēng)池、百會、神庭、印堂等穴位，要求有酸麻沉脹感，得氣后，小幅度提插捻轉(zhuǎn)法，留針30 min，期間行針1次。熱敏灸：在距離針刺部位皮膚3 cm左右高度，手持艾條施行回旋灸，再施行雀啄灸，接著沿經(jīng)絡(luò)循行往返勻速移動，最后施行溫和灸，以患者局部無灼痛感為度，發(fā)現(xiàn)熱敏腧穴的準確位置后進行懸灸，灸數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘直至熱敏現(xiàn)象消失，熱感回縮至灸點，當(dāng)患者自覺淺表皮膚僅有灼熱感停灸。2種治療方法結(jié)合使用，均1次/d，7 d為1個療程，間隔2 d后繼續(xù)治療，共治療3個療程。

兩組治療后均隨訪12周。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效 參照相關(guān)文獻[7]評估兩組患者臨床療效：癥狀明顯改善，且肢體活動度基本接近于健側(cè)為顯效；癥狀稍有改善，肢體活動度有明顯改善為有效；患者上述癥狀未見改善，不能正常生活和工作，隨訪期間癥狀經(jīng)常發(fā)生為無效?？傆行?顯效率+有效率。

1.5.2 肢體功能 分別于治療前、治療后、隨訪結(jié)束后采用簡式Fugl-Meyer運動功能評分法(FMA)評估患者運動功能，采用MAS量表評估患者痙攣程度，其中FMA量表共100分，分值越高提示患者運動功能恢復(fù)越好[8]。MAS量表分為5級：0級表示患者無肌張力增加;Ⅰ級表示肌張力略有增加;Ⅱ級表示肌張力增加明顯，但受累部分仍被移動；Ⅲ級表示肌張力嚴重增加，被動活動困難；Ⅳ級表示受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，無法活動[9]。

1.5.3 血清因子水平的檢測 分別于治療前、治療后、隨訪結(jié)束后抽取患者空腹靜脈血5 mL，3 500 rpm離心5 min，分離血清，使用設(shè)備磁定量免疫分析儀GM-MICTv2(西安金磁納米生物技術(shù)有限公司)檢測血清中S100β蛋白濃度，試劑為S100β蛋白檢測試劑盒(金磁微粒免疫層析法)；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測NGF蛋白的濃度(南京建成生物研究所)。

1.5.4 生活質(zhì)量 分別于治療前、治療后、隨訪結(jié)束后采用日常生活活動(ADL)量表進行評價，包括進食、梳妝、洗漱、洗澡、如廁及穿衣等，分為完全自理、稍依賴、較大依賴和完全依賴4個等級，評分總分100分;0～20分為極嚴重功能障礙，20～45分為嚴重功能障礙，50～70分為中度功能障礙，75～95分為輕度功能障礙，100分即患者能夠自理；分值越低患者功能障礙越嚴重[10]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組臨床總有效率為91.43%，對照組臨床總有效率為80.00%，研究組臨床總有效率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組ADL、FMA評分比較

治療前兩組ADL、FMA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后及隨訪結(jié)束后兩組患者的ADL、FMA評分均升高(P<0.05);且研究組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ADL、FMA評分比較

注：與治療前比較，aP<0.05。

2.3 兩組MAS分級比較

治療前兩組MAS分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后及隨訪結(jié)束后兩組患者MAS分級均有明顯改善，其中0、Ⅰ級患者比例逐漸增加，Ⅲ、Ⅳ級患者比例逐漸減少，其中治療后及隨訪結(jié)束后研究組MAS分級優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組MAS分級比較 [例(%)]

2.4 兩組血清S100β、NGF水平比較

治療前兩組血清S100β、NGF水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后及隨訪結(jié)束后兩組患者的血清S100β、NGF水平均降低，且研究組血清S100β、NGF水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清S100β、NGF水平比較

注：與治療前比較，aP<0.05。

3 討論

腦卒中患者腦局部氧供不足，腦細胞代謝異常，神經(jīng)元受損，進而影響患者神經(jīng)功能及肢體功能，表現(xiàn)為上下肢運動障礙、平衡障礙等，日常生活活動能力降低[10-11]。當(dāng)腦卒中進入恢復(fù)期，偏癱肢體痙攣張力由低逐漸增高，共同運動和痙攣狀態(tài)逐漸增加，所以這一階段的康復(fù)目的是控制痙攣，若治療不當(dāng)會使恢復(fù)期的一部分問題遺留下來而直接進入了后遺癥期，如手指關(guān)節(jié)僵硬、抓握物體不靈活，還可能伴行走時患側(cè)上肢屈肌共同運動。西醫(yī)常規(guī)康復(fù)治療能夠在一定程度上改善腦卒中肢體痙攣患者腦功能和肢體功能，但患者恢復(fù)效果仍難以達到預(yù)期。

腦卒中在中醫(yī)學(xué)中屬于“厥癥”“偏枯”范疇，隋朝巢元方《諸病源侯論·中風(fēng)候》曰:“風(fēng)偏枯者，由血氣偏虛，則腠理開，受于風(fēng)濕”?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“大風(fēng)在身，血脈偏虛，虛者不足，實者有余，輕重不得……顛倒無?！?；《中風(fēng)詮》指出:“煎厥、大厥則亦猝然中風(fēng)也”；張仲景的《金匱要略》有云：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹，脈微而數(shù)，中風(fēng)使然”?；颊叨鄽庋\行阻滯，風(fēng)痰流竄經(jīng)絡(luò)，表現(xiàn)為不同程度的語言不利、口角歪斜，因此調(diào)和經(jīng)脈、疏通氣血為腦卒中后肢體痙攣的主要治則[12]。頭為“精明之府”，諸神之會，諸陽經(jīng)、督脈、任脈等均在頭面部循行，與氣血運行、臟腑功能、精微輸布等緊密聯(lián)系，針刺頭穴可調(diào)節(jié)陰陽，疏通全身經(jīng)絡(luò)，促進氣血運行。其中百會屬督脈，為百脈聚會之所，有疏經(jīng)活血、醒腦開竅之功效，是調(diào)節(jié)大腦皮層功能的要穴；風(fēng)池穴為風(fēng)邪入侵之門戶，為足少陽、陽維脈交會穴，有“風(fēng)從上受”之說，風(fēng)池穴主一身之表，具有散風(fēng)解表、醒腦開竅、調(diào)和氣血及通經(jīng)活絡(luò)之功效；神庭、印堂兩穴相透，可醒腦開竅、調(diào)節(jié)情志與開竅啟閉。上述各穴配伍可調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、醒腦開竅，具有調(diào)節(jié)陰陽、扶正祛邪等作用[13]。張桂芳等[14]針對腦卒中患者采用頭針配合平衡針刺法治療,對患者增高的肌張力有明顯的改善作用，同時促進了患者預(yù)后恢復(fù)，提高了生活自理能力。熱敏灸以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，具有易熱、透熱、傳熱、擴熱的特性，通過點燃艾條的紅外線輻射，可幫助分子氫鍵偶極產(chǎn)生共振，即激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，刺激相關(guān)神經(jīng)，使“氣至病所”，進行熱敏腧穴的探查及懸灸?！渡窬慕?jīng)論》提出：“夫灸于火，……，通十二經(jīng)，入王陰，理氣血，以治百病，效如浮鼓”。當(dāng)人體處于疾病狀態(tài)時相關(guān)腧穴會出現(xiàn)敏化現(xiàn)象，而敏化腧穴的最佳刺激方式為艾灸熱刺激，故而對熱敏腧穴施行灸療刺激，極易引發(fā)經(jīng)脈的感傳，達到“小刺激大反應(yīng)”的治療作用，從而激發(fā)機體內(nèi)源性調(diào)控系統(tǒng)功能，恢復(fù)正常的生理功能，達到治愈疾病的目的。覃斯妤等[15]研究顯示，頑固性面癱患者在進行刺絡(luò)放血治療的同時，給予熱敏灸治療，患者的面神經(jīng)功能恢復(fù)效果更佳。

腦卒中患者肌張力增高是上運動神經(jīng)元損害的特征，臨床上表現(xiàn)為運動時阻力增加、肌肉僵硬，肢體被拉向肌群痙攣方向，難以產(chǎn)生協(xié)調(diào)運動，如果肌張力增高的狀態(tài)長時間持續(xù)，可導(dǎo)致永久性關(guān)節(jié)痙攣，進而終身殘疾。本研究結(jié)果顯示，治療后及隨訪結(jié)束后研究組FMA評分及生活質(zhì)量評分ADL高于對照組，MAS分級改善情況優(yōu)于對照組，提示頭針聯(lián)合熱敏灸對卒中后肢體痙攣患者的肢體功能及痙攣程度的恢復(fù)效果更佳，提高臨床療效和患者的生活質(zhì)量。卒中后肢體痙攣病位在腦，與心、肝、腎等臟腑器官也密切相關(guān)，因陽氣不達、氣機郁滯而致氣虛、陰虛、痰阻及陽虛等虛實夾雜之證。頭針聯(lián)合熱敏灸可解除患者肌張力的增高，使肌肉僵硬、運動障礙現(xiàn)象得以緩解，治療后隨著肌張力的降低，運動功能也逐漸恢復(fù)。S100β、NGF均為胞內(nèi)蛋白，腦組織缺血缺氧、血腦屏障及細胞膜被破壞，中樞神經(jīng)受到損傷，S100β、NGF從胞內(nèi)流出，進入腦脊液和血液，使血清中的水平升高，因此S100β、NGF在血清中的水平能體現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度[16]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后及隨訪結(jié)束后兩組患者的S100β、NGF均降低，且研究組低于對照組,提示頭針聯(lián)合熱敏灸可能是通過降低患者血清S100β、NGF水平進而發(fā)揮改善患者肢體運動功能的作用。研究表明，頭部針灸具有雙向良性調(diào)節(jié)作用，可調(diào)整大腦皮層中樞系統(tǒng)，使腦內(nèi)神經(jīng)突觸間各種神經(jīng)遞質(zhì)趨于平衡，進而調(diào)整生理的失衡狀態(tài)[17]。熱敏灸可促進患處微循環(huán)，加快血腫及水腫吸收，緩解肌肉攣縮疼痛，起到活血化瘀、溫經(jīng)通脈的作用，迅速緩解患者疼痛及麻木癥狀[18]。劉維亞[19]研究發(fā)現(xiàn)，對45例氣虛血瘀型缺血腦卒患者采用艾灸聯(lián)合針刺療法，患者血清S100β及IL-6水平降低，運動功能得以改善。

綜上所述，較西醫(yī)常規(guī)康復(fù)治療，頭針聯(lián)合熱敏灸可更加有效地改善卒中后肢體痙攣患者肢體運動功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，可能與降低患者血清S100β、NGF水平有關(guān)。但是本研究中患者樣本量較少，且隨訪時間較短，因此關(guān)于該治療方法的遠期療效考察需要進一步的研究明確。